Ograniczenia ruchomości stawu ramiennego

Transkrypt

1 Rozdział 2.1 Ograniczenia ruchomości stawu ramiennego Staw ramienny to połączenie między kością ramienną i łopatką. Jest to staw anatomiczny, mający dwie powierzchnie pokryte chrząstką szklistą. Wypukłą składową stawu zapewnia głowa kości ramiennej, której odpowiada wklęsła powierzchnia wydrążenia stawowego łopatki. W stawie ramiennym zachodzi około 2/3 całkowitych zakresów ruchu odwodzenia i zgięcia kompleksu ramiennego pozostałe odbywają się już w stawach obręczy barkowej. Oba ruchy biorą swój początek w stawie ramiennym, a następnie przenoszą się na stawy obręczy barkowej. Pozycja spoczynkowa dla stawu ramiennego, w której dochodzi do największego rozluźnienia struktur torebki stawowej, to odwodzenie do około 55 oraz zgięcie horyzontalne około 30 (kość ramienna znajduje się na przedłużeniu grzebienia łopatki). Z kolei pozycja zaryglowana z maksymalnym napięciem struktur okołostawowych to ustawienie w maksymalnym odwiedzeniu z jednoczesną rotacją zewnętrzną. Staw ramienny to staw kulisty trzyosiowy odbywają się w nim ruchy wokół trzech osi: poprzecznej zginanie (65 ) i prostowanie (35 ), strzałkowej odwodzenie (90 ) i przywodzenie (8 ), pionowej rotacja wewnętrzna (90 ) i zewnętrzna (60 ). Pozycją zerową, względem której rozpatrujemy ruchy kości ramiennej w odniesieniu do łopatki, jest takie jej ustawienie, gdy ramię usytuowane jest równolegle do tułowia, a staw łokciowy znajduje się w pozycji wyprostu. Podczas badania ruchomości istotne jest, aby terapeuta stabilizował łopatkę lub obserwował, w którym momencie włączy się ona do ruchu będzie to świadczyło o zakończeniu odbywania się czystego ruchu w stawie ramiennym i zaangażowaniu pozostałych stawów obręczy barkowej w ruch odwodzenia lub zgięcia. Izolowane odwodzenie w stawie ramiennym dotyczy pierwszej fazy tego ruchu, w którą zaangażowane są głównie mięsień naramienny oraz nadgrzebieniowy. Tworzą funkcjonalną parę, umożliwiającą zainicjowanie odwodzenia. Po przekroczeniu około dochodzi do kontaktu guzka większego z górnym brzegiem panewki, w wyniku czego dalszy ruch w stawie zostaje zablokowany. Rotacja zewnętrzna wraz 19

2 Obręcz barkowa i staw ramienny z nieznacznym zgięciem stawu ramiennego przemieszcza guzek większy w kierunku dogrzbietowym, co opóźnia mechaniczną blokadę. Dlatego zakres izolowanego ruchu odwodzenia zachodzącego wyłącznie w stawie ramiennym może być zróżnicowany i zależy od aktualnego ustawienia kości ramiennej. W połączeniu z komponentą zgięcia i rotacji zewnętrznej zakres fizjologicznego ruchu odwodzenia jest więc większy i może wynosić nawet 120. Istotna dla całego ruchu odwodzenia jest także składowa stawowa mięśnia nadgrzebieniowego, który silnie dociska głowę kości ramiennej do wydrążenia stawowego łopatki. Przeciwdziała tym samym dogłowowemu przemieszczeniu głowy kości ramiennej, które jest prowokowane przez składową stawową drugiego ważnego mięśnia biorącego udział w inicjowaniu odwodzenia, czyli mięśnia naramiennego. Ruch czystego zgięcia w stawie ramiennym osiąga wartość około 60. Główne mięśnie zaangażowane w tej fazie ruchu to przednie włókna mięśnia naramiennego, mięsień kruczo-ramienny, a także obojczykowe włókna mięśnia piersiowego większego. Ruch zginania ograniczany jest dwoma czynnikami: napięciem więzadła kruczo-ramiennego oraz oporem stawianym przez mięśnie obły mniejszy, obły większy i podgrzebieniowy. Dalszy ruch zgięcia możliwy jest tylko przy udziale łopatki, której 60-stopniowa rotacja zwraca panewkę stawu ramiennego ku górze i do przodu. Podczas badania należy ocenić położenie kości ramiennej względem wyrostka barkowego łopatki poprzez palpację guzka większego i mniejszego kości ramiennej oraz tylnej części głowy kości ramiennej. Normą jest takie ustawienie, gdy kość ramienna jest przemieszczona do przodu względem wyrostka barkowego o 1/3 długości swojego obrysu. Między wyrostkiem barkowym a szczytem głowy kości ramiennej powinien być wyczuwalny około 5-milimetrowy uskok. Przy manualnej ocenie ustawienia głowy kości ramiennej terapeuta ocenia palpacyjnie tę przestrzeń, a drugą ręką obejmuje ramię pacjenta i pasywnie wykonuje ruch odwodzenia. W warunkach prawidłowych głowa kości ramiennej powinna przesunąć się w kierunku doogonowym. W badaniu istotna jest również ocena napięcia mięśnia piersiowego większego, a zwłaszcza jego części obojczykowej, która może przemieszczać głowę kości ramiennej w kierunku brzusznym. U pacjenta leżącego na plecach płasko na leżance przy prawidłowej długości mięśnia kończyna górna w odwiedzeniu pod kątem 90 powinna swobodnie opaść poniżej poziomu kozetki. Dla sprawdzenia części mostkowej ramię powinno być ustawione w pozycji około 120 odwodzenia. W tej samej pozycji wyjściowej może zostać oceniona długość rotatorów zewnętrznych. Kończyna górna powinna być ustawiona w pozycji odwiedzenia 90, a terapeuta, dociskając głowę kości ramiennej do leżanki, stabilizuje ją w tej pozycji. Rotacja wewnętrzna powinna w granicach fizjologicznych osiągnąć około 70. W tej samej pozycji należy zbadać elastyczność mięśni rotatorów wewnętrznych poprzez wykonanie rotacji zewnętrznej. Prawidłowy zakres tego ruchu to około 90. Przy stosowaniu techniki mobilizacji ograniczeń ruchomości stawu ramiennego ze względów praktycznych stabilizowany jest najczęściej człon proksymalny stawu ra- 20

3 miennego, a więc łopatka. W związku z tym mobilizacje stosuje się poprzez przemieszczanie kości ramiennej względem nieruchomej łopatki. Przy doborze kierunku mobilizacji ograniczonych ślizgów stawowych należy uwzględnić zasady reguły wklęsło-wypukłej Kaltenborna. Według niej kość o wypukłym kształcie powierzchni stawowej (głowa kości ramiennej) musi być kierowana przeciwnie niż upośledzony ruch kości. Wynika z tego, że w momencie gdy porusza się wypukła powierzchnia stawowa, ruch ślizgu w stawie oraz ruch kości odbywają się w kierunkach przeciwnych. W praktyce będzie to oznaczało, że przy mobilizacjach np. ruchu odwodzenia kość ramienna musi być przemieszczana w kierunku doogonowym, a w przypadku ograniczenia ruchu zgięcia dogrzbietowo. Gdy u pacjenta zachodzi potrzeba uruchamiania stawu ramiennego, należy wprowadzić techniki terapii manualnej ukierunkowane na poprawę poszczególnych ruchów translacyjnych (ślizgi, trakcja). W celu wykonywania skutecznych mobilizacji trakcyjnych i ślizgowych należy zastosować siłę w stopniu II i III napięcia torebki stawowej. Czas utrzymania mobilizacji powinien wynosić minimum 7 sekund, a najlepiej, gdy trwa dłużej, do około 1,5 minuty, a nawet więcej, zależnie od tolerancji bólowej pacjenta. W celu poprawy zakresu ruchu trakcję stosuje się w pozycji maksymalnej, a mobilizację w pozycji submaksymalnej końcowego zakresu danego ruchu. W przypadku stawu ramiennego można stosować mobilizacje ślizgowe kości ramiennej względem ustabilizowanej łopatki w kierunku brzusznym (przy ograniczeniu ruchu wyprostu oraz rotacji zewnętrznej), grzbietowym (przy ograniczonym zginaniu i rotacji wewnętrznej), a także doogonowym (ograniczone odwodzenie). Można również stosować mobilizacje trakcyjne poprzez wykonanie dobocznego przemieszczenia kości ramiennej prostopadle do płaszczyzny leczniczej zlokalizowanej na wklęsłej powierzchni wydrążenia stawowego łopatki. W celu zwiększenia efektywności prowadzonej terapii należy do niej wprowadzić inne techniki terapii manualnej, takie jak mobilizacje z ruchem wg koncepcji Mulligana, a także techniki tkanek miękkich: rozluźnianie mięśniowo-powięziowe, techniki aktywnego rozluźniania, energizacji mięśni i relaksacji poizometrycznej. Piśmiennictwo 1. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka. PZWL, Warszawa Ciechomski J.: Diagnostyka i postępowanie fizjoterapeutyczne na DVD, cz. III. Zespół bolesnego barku. Wyd. FORUM, Poznań Ciechomski J.: Diagnostyka i postępowanie fizjoterapeutyczne na DVD, cz. IV. Dysfunkcje kończyn górnych. wyd. FORUM, Poznań Dębski M.: Manualne mobilizacje stawów kończyn wg Freddy ego Kaltenborna. Wyd. Rolewski, Toruń Evjenth O., Hamberg J.: Muscle Stretching in Manual Therapy, vol. I. The Extremities. Alfta Rehab, Kapandji I.A.: Anatomia funkcjonalna stawów. Kończyna górna. Red. R. Gnat, Wyd. Elsevier Urban & Partner, Wrocław Kapandji I.A.: The Physiology of the joints. 2 nd edition, Churchil Livingstone, Mulligan B.: Terapia manualna, techniki NAG, SNAG, MWM. Wyd. Zdrowie dla Wszystkich, Kraków

4 Obręcz barkowa i staw ramienny fot. 1 fot. 2 22

5 fot. 3 Fot. 1. Trakcja stawu ramiennego. Stabilizacja tułowia pacjenta pasem zamocowanym do stołu terapeutycznego. Staw ramienny i łokciowy pacjenta ustawione w pozycji zgięcia. Prawa dłoń terapeuty chwyta bliższą część ramienia pacjenta, lewa dłoń podtrzymuje przedramię. Pas mobilizacyjny bliższej części ramienia pacjenta oplata miednicę terapeuty na wysokości kości krzyżowej. Kierunek ruchu doboczny pas oraz dłonie terapeuty przesuwają się równocześnie w kierunku dobocznym poprzez wychylenie tułowia do tyłu Fot. 2. Mobilizacja ślizgu doogonowego głowy kości ramiennej. Jeden pas stabilizacyjny umieszczony jest pod pachą pacjenta i unieruchamia łopatkę, drugi stabilizuje klatkę piersiową. Lewa dłoń terapeuty chwyta dalszą część ramienia pacjenta nad stawem łokciowym, prawa dłoń (kciukiem od strony brzusznej) chwyta od strony bocznej głowę kości ramiennej dystalnie od szpary stawowej. Kierunek ruchu doogonowo, poprzez współruch terapeuty. Zastosowanie przy ograniczonym odwodzeniu w stawie ramiennym Fot. 3. Mobilizacja ślizgu dobrzusznego głowy kości ramiennej. W celu stabilizacji łopatki i komfortu pacjenta należy podłożyć mały woreczek z piaskiem lub ręcznik pod wyrostek kruczy. Prawa dłoń terapeuty chwyta dystalną część ramienia i stabilizuje ją przy ciele, lewa dłoń chwyta od strony grzbietowej proksymalną część ramienia. Kierunek ruchu dobrzusznie terapeuta ugina swoje nogi w stawach kolanowych. Zastosowanie przy ograniczonym wyproście i rotacji zewnętrznej w stawie ramiennym 23

6 Obręcz barkowa i staw ramienny fot. 4 fot. 5 24

7 fot. 6 Fot. 4. Mobilizacja ślizgu dogrzbietowego głowy kości ramiennej. Pozycja leżenia na plecach stabilizuje łopatkę, pod którą można podłożyć dodatkowo woreczek z piaskiem lub ręcznik. Prawa dłoń terapeuty chwyta staw łokciowy i przedramię pacjenta, stabilizując je przy ciele, lewa dłoń chwyta od strony brzusznej proksymalną część ramienia. Kierunek ruchu dogrzbietowo terapeuta ugina swoje stawy kolanowe. Zastosowanie przy ograniczonym zgięciu i rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym Fot. 5. Technika dla mięśnia obłego większego. Terapeuta w celu stabilizacji łopatki pacjenta chwyta lewą dłonią za jej brzeg boczny, drugą dłonią chwyta za staw łokciowy od strony przyśrodkowej, podtrzymując przedramię. W celu oddalenia przyczepów mięśnia należy pogłębić zakres ruchu zgięcia i rotacji zewnętrznej w stawie ramiennym. Stosując ten chwyt, można zastosować techniki zmniejszające napięcie mięśnia (relaksacja poizometryczna, energizacja) oraz techniki rozciągające Fot. 6. Technika dla mięśnia podłopatkowego. Terapeuta prawą dłonią chwyta za dystalną część ramienia pacjenta nad stawem łokciowym, stabilizując ją na leżance, drugą ręką chwyta za dystalną część przedramienia od strony brzusznej. W celu oddalenia przyczepów mięśnia podłopatkowego terapeuta kieruje przedramię pacjenta w kierunku dogrzbietowym, pogłębiając tym samym rotację zewnętrzną w stawie ramiennym. Stosując ten chwyt, można zastosować techniki zmniejszające napięcie mięśnia (relaksacja poizometryczna, energizacja) oraz techniki rozciągające 25

8 Obręcz barkowa i staw ramienny fot. 7 fot. 8 26

9 Fot. 7. Technika dla mięśnia podgrzebieniowego. Terapeuta prawą dłonią chwyta od strony brzusznej za proksymalną część ramienia ustawioną w pozycji odwiedzenia 90, stabilizując ją na leżance. Lewa dłoń obejmuje dystalną część przedramienia od strony grzbietowej. W celu oddalenia przyczepów mięśnia terapeuta kieruje przedramię pacjenta w kierunku dogrzbietowym, zwiększając tym samym rotację wewnętrzną w stawie ramiennym. Stosując ten chwyt, można zastosować techniki zmniejszające napięcie mięśnia (relaksacja poizometryczna, energizacja) oraz techniki rozciągające Fot. 8. Technika dla mięśnia piersiowego większego części obojczykowej. Kończyna górna ustawiona w pozycji odwiedzenia 90. Terapeuta prawą dłonią stabilizuje mostek pacjenta, lewą dłonią obejmuje od strony przyśrodkowej okolicę stawu łokciowego, utrzymując również kontakt z przedramieniem pacjenta. W celu oddalenia przyczepów terapeuta pogłębia wyprost i rotację zewnętrzną w stawie ramiennym. Stosując ten chwyt, można zastosować techniki zmniejszające napięcie mięśnia (relaksacja poizometryczna, energizacja) oraz techniki rozciągające. 27