Hipoglikemia. Hipoglikemia u niemowlęcia w wieku 3 miesięcy. Pediatria przez przypadki Warszawa

Transkrypt

1 Hipoglikemia. Hipoglikemia u niemowlęcia w wieku 3 miesięcy. Pediatria przez przypadki Warszawa Mieczysław Szalecki Klinika Endokrynologii i Diabetologii IP-CZD.

2 Hipoglikemia: definicja Statystycznie: wynik <-2SD w stosunku do normy laboratoryjnej Metabolicznie/endokrynologicznie: stan kiedy włączają się mechanizmy adaptacyjne Neurofizjologicznie: stan kiedy występują zaburzenia pracy mózgu ( np. nieprawidłowe potencjały somatosensoryczne <2,6 mmol/l) Praktycznie: wartość kiedy pojawiają się objawy kliniczne hipoglikemii

3 Hipoglikemia: definicja Definicja hipoglikemii jest skomplikowana i kontrowersyjna, ponieważ istnieje słaba zależność pomiędzy stężeniami glukozy w surowicy krwi, nasileniem objawów klinicznych, czasem trwania hipoglikemii oraz odległymi następstwami neurologicznymi. Termin hipoglikemia oznacza stan metaboliczny, a nie rozpoznanie i oznacza wystąpienie objawów klinicznych i biochemicznych Stężenie glukozy poniżej 40 mg% (dwa lub więcej pomiarów) Termin hipoglikemia oznacza objawy kliniczne + biochemiczne ( jest to stan metaboliczny ), a nie rozpoznanie

4 Hipoglikemia: definicja U noworodków karmionych po raz pierwszy 3 godziny po porodzie, najniższe stężenie glukozy występuje przed tym karmieniem i wynosi >35 mg%, do końca pierwszej doby powinno wynosić >40 mg%, a w pierwszym tygodniu życia >45 mg%.

5 Hipoglikemia: definicja Hipoglikemię u chorych na cukrzycę dzieci i młodzieży rozpoznaje się, jeśli stężenie glukozy we krwi jest niższe niż 3,6 mmol/l (65 mg%). Uważa się, że glikemie <3,3 do 3,9 mmol/l (60-70 mg%) wiążą się z upośledzeniem wydzielania hormonów kontrregulujących, niezbędnych do normalizacji glikemii, co stanowi zagrożenie rozwojem ciężkiego niedocukrzenia. Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (ADA) zaleca ustalenie dolnej granicy normy glikemii u dzieci leczonych insuliną na poziomie 70 mg% (3,9 mmol/l) niezależnie od występowania objawów klinicznych. Objawy hipoglikemii mogą wystąpić przy wyższych wartościach glikemii ( >100 mg%) i szybkim ich obniżaniu się.

6 Hipoglikemia klinicznie -przebieg glikemia mg% nasilenie sekrecji glukagonu i amin katecholowych glikemia <57 mg% nasilenie objawów z układu sympatycznego glikemia < 54 mg% neuroglikopenia zaburzenia funkcji psychomotorycznych (zawroty i bóle głowy, nudności, osłabienie, niepokój, bladość powłok skórnych, wzrost BP i HR, uczucie głodu) glikemia około 35 mg% zaburzenia mowy, widzenia, myślenia, koordynacji ruchów, drgawki, splątanie, senność, utrata przytomności mg% głęboki sen, osłabienie odruchów ścięgnistych (zachowane bodźce bólowe) glikemia mg% śpiączka, brak reakcji na ból glikemia <10 mg% zatrzymanie oddechu, zgon

7 Objawy hipoglikemii: Niemowlęta: sinica, bezdech zaburzenia oddychania niechęć do ssania hipotermia drgawki Dzieci> 1rż. niepokój, zaburzenia zachowania śpiączka nadmierne łaknienie drgawki

8 Hipoglikemia- obraz kliniczny bladość ból brzucha drżenia rozszerzenie źrenic głód pocenie się nudności wymioty ból głowy niepokój kołatanie serca zawroty głowy parestezje koszmary nocne trudności w budzeniu niedowłady połowicze osłabienie, zmęczenia bełkotliwa mowa drgawki śpiączka dziwne zachowanie zaburzenia widzenia trudności w koncentracji apatia

9

10 Patofizjologia (w zarysie) G glikogenoliza glukoneogeneza lipoliza wytwarzanie ga Gllizaiol glikoliza zużycie przez mięśnie zużycie

11 Homeostaza glukozy, czyli co może zawieść i kiedy. nadmierne wydzielanie insuliny synteza glukozy z glikogenu synteza glukozy de novo spalanie triglicerydów minuty 3 4 godz od 6 do 12 godz Czas od spożycia posiłku do wystąpienia objawów hipoglikemii

12 Przyczyny hipoglikemii w okresie noworodkowym, niemowlęcym i dziecięcym 1.Hiperinsulinizm Przejściowe: dziecko matki chorującej na cukrzycę, niedotlenienie okołoporodowe, hipotrofia wewnątrzmaciczna, zespół Beckwith-Weidemann, idiopatyczna Wrodzone: mutacje w genie SUR1, KIR6.2, glukokinazy, dehydrogenazy glutaminianowej Zaburzenia metabolizmu kwasów tłuszczowych (SCHAD) Wrodzone zaburzenia glikozylacji, (CDG) Insulinoma( hiperinsulinizm)

13 Przyczyny hipoglikemii w okresie noworodkowym, niemowlęcym i dziecięcym 2. Niedobory hormonalne: Kortyzolu, hormonu wzrostu, ACTH, glukagonu, adrenaliny,( tyroksyna) 3. Zaburzenia uwalniania, gromadzenia glikogenu w wątrobie 4. Zaburzenia procesu glukoneogenezy 5. Zaburzenia oksydacji kwasów tłuszczowych i metabolizmu karnityny 6. Zaburzenia produkcji, utylizacji ciał ketonowych

14 Przyczyny hipoglikemii w okresie noworodkowym, niemowlęcym i dziecięcym 7. Przyczyny metaboliczne (stosunkowo często występujące) kwasice organiczne (propionowo/metylomalonowa) choroba syropu klonowego, galaktozemia, fruktozemia, tyrozynemia, wrodzona nietolerancja fruktozy, kwasica glutarowa typu 2, zaburzenia mitochondrialnego łańcucha oddechowego 8. Hipoglikemia indukowana lekami Pochodnymi sulfonylomocznika, insuliną, β-blokerami, salicylanami, alkoholem 9. Przyczyny różnorodne (mechanizm nie do końca poznany) idiopatyczna hipoglikemia ketotyczna (diagnoza z wykluczenia), infekcje (sepsa, malaria), wrodzona organiczna choroba serca

15 Hipoglikemia: postępowanie przedszpitalne Chory przytomny: należy podać glukozę doustnie (najpierw węglowodany proste: tabletki z glukozą, żel, lub po prostu słodki napój, później węglowodany złożone w celu zabezpieczenia chorego: np. pieczywo) Chory nieprzytomny: zabezpieczenie drożności dróg oddechowych założenie wkłucia dożylnego podanie glukozy 20% iv., ew. glukagon im. monitorowanie stanu pacjenta (co 15 minut), szczególnie ważny jest pomiar po odzyskaniu przytomności przez pacjenta transport do szpitala lub pozostawienie na miejscu, jeśli pacjent nie wyraża zgody

16 Stężenie glukozy jest regulowane poprzez typowe reakcje hormonalne: glukagon umożliwia kontrolowane uwalnianie zgromadzonego w wątrobie glikegenu insulina hamuje wpływ glukagonu poprzez zapobieganie przyśpieszonej lipolizie i proteolizie kortyzol i GH odgrywają rolę regulatora w ustalaniu wrażliwości tkanek obwodowych na działanie glukogonu i insuliny adrenalina nasila wątrobową glikogenolizę noradrenalina pobudza glikegonolizę w mniejszym stopniu niż adrenalina, natomiast silniej pobudza mobilizację wolnych kwasów tłuszczowych

17 Metabolity pośrednie oraz hormony, które NALEŻY POBRAĆ i oznaczyć w początkowej fazie ustalania przyczyny hipoglikemii: Krew: - glukoza - insulina - kortyzol - hormon wzrostu - nieestryfikowane kwasy tłuszczowej - acetooctan - 3 β-hydroksymaślan - karnityna (wolna i całkowita) - kropla krwi na oznaczenie acyl-karnityny - amoniak - mleczany Mocz: - ciała ketonowe - substancje redukujące - kwasy organiczne

18 Chłopiec z CI, PI, cc.- brak postępu porodu, 39Hbd., m.c. 3250g., dł.54cm., 10 pkt. Apgar, wnętrostwo, mikropenis, cechy dysmorfii. W 1 d.ż. hipoglikemia 30-32mg%, bradykardia, infekcja wewnątrzmaciczna, cholestaza. Od 4 mż. słabsze łaknienie i przyrosty długości ciała, niedokrwistość niedobarwliwa, prawidłowy rozwój psychoruchowy. W 7 mż. konsultacja endokrynologiczna: TSH- 2,77µIU/ml (N), ft4-0,4 ng/dl (<N) (0,9-1,99), IGF-1 <25ng/dl (<N) Glukoza: mg/dl (bez objawów klinicznych) (<N)

19 O M Rozpoczęto suplementację tyroksyną, wykluczono przyczynę metaboliczną hipoglikemii. W wieku 7/12 długość 60,5cm (<3c), m.c.7,6kg (50-75c. dla długości), wykluczono niedoczynność kory nadnerczy, stężenia glukozy (profil glikemii) - 44mg%, 53mg%. Rozpoznanie i postępowanie: 1.WNP( TSH, GH)- leczenie L-t4 i GH. 2. Pierwotna niedoczynność tarczycy i hiperinsulinizm leczenie L-t4 i diazoksydem 1. Wtórna nied. tarczycy i zab. wchłaniania - leczenie L-t4 i częste karmienie.

20 Dziewczynka z CII, PII, siłami natury, 40 Hbd. Masa urodzeniowa 4490 g., długość 59 cm., 9 Apg. W 1 dż. hipoglikemia korygowana wlewem glukozy. 2 dż drgawki przy glikemii mg%. W wykonanych wówczas badaniach TSH-8,5 µiu/ml(0,58-5,6), ft4-1,85ng/ml(0,58-1,64), kortyzol- 14,9µg/dl(6,7-22,6), insulina-36,1mu/l(1,9-23,00). Wstępne rozpoznanie i postępowanie: 1.Pierwotna niedoczynność tarczycy- L-t4. 2. Pierwotna nadczynność tarczycy- Propranolol i tyreostatyki. 3. Hiperinsulinizm- diazoksyd

21 W leczeniu stosowano: ciągły wlew 20 % glukozy oraz diazoksyd i oktreotyd bez trwałego efektu klinicznego. Z uwagi na trudności w wykonaniu PET, hipoglikemię i szybki przyrost masy ciała wykonano częściową resekcję trzustki. W wykonanym następnie wobec braku poprawy PET stwierdzono patologiczna kumulację znacznika w głowie trzustki- relaparotomia i subtotalna resekcja trzustki (postać ogniskowa hiperinsulinizmu wrodzonego). Przejściowa poprawa z hiperglikemią i ponownie hipoglikemia. PET-nadekspresja rp. GLP-1, kolejny zabieg i po przejściowej cukrzycy normoglikemia.

22 Dziewczynka z CII, PII, 40 Hbd., 3100 g., 52cm., Apg. 9,9( ciąża powikłana cukrzycą ciężarnych, wymagała podaży insuliny). Pod opieka Poradni Alergologicznej ( astma oskrzelowa i alergia pokarmowa). 1 raz hospitalizowana w wieku 1 2/12 z powodu stwierdzonej przygodnie hipoglikemii, polidypsji, poliurii, prawidłowa 25c. wys. ciała i masa ciała 50c. W wieku 2 lat hipoglikemia objawowa, stwierdzono stężenia glikemii w granicach 37-50mg% (na czczo), niskie wartości GH i IGF-1 oraz ACTH i kortyzolu. W NMR przysadka w dnie siodła 3x4x5mm- zespół częściowo pustego siodła. Wysokość ciała 10-3c., masa 50c. Bez ewidentnej patologii w bad. metabolicznych

23 Wprowadzono leczenie hormonem wzrostu i Hydrocortisonem. W wieku 3 lat z powodu nadal występujących bezobjawowych hipoglikemii ponownie przeprowadzono diagnostykę w kierunku schorzenia metabolicznego: w teście przedłużonego głodzenia glikemia 41mg%, ketoza, dobra reakcja na glukagon, OGTT- znamienne narastanie stężenia kwasu mlekowego oraz glikemii (do 156 w 120 min.). Wysunięto podejrzenie glikogenozy. Włączono skrobię kukurydzianą na noc, dodatkowe posiłki, unikanie przedłużonego głodzenia. W dalszej obserwacji nie potwierdzono glikogenozy, hipoglikemie poranne do 50mg%,, per exclusionem rozpoznano hipoglikemię ketotyczną bez uchwytnego podłoża metabolicznego (idiopatyczną, rodzinną).

24 Dziewczynka z CII( obciążonej krwawienie 8 Hbd), PI (strata pierwszej ciąż-wada genet.),cc- poprzeczne położenie 3000g., 53 cm., Apg.10,cech dysmorfii podejrzenie dysplazji zaciskającej. Liczne epizody hipoglikemii, przejściowa niewydolność oddechowa i hipetransaminazemia. Od 8 tyg życia diagnozowana z powodu cholestazy,, zaburzeń krzepnięcia, niedokrwistości. Wykonano biopsję wątroby i mięśnia ( podejrzenie choroby metabolicznej) powikłaną wstrząsem septycznym i niewydolnością krążeniowo-oddechową, wielokrotnie otrzymywała sterydy, nadal hipoglikemie. W 7 /12 rozpoznano niedoczynność kory nadnerczy- rozpoczęto suplementację z bardzo dobrym efektem. Przebyła zakażenie Mycobacterium tbc. complex. W 4 roku życia rozpoznano zespół Schwachmanna- Diamonda potwierdzony mutacja w genie SBDS, a w 5 niedobór GH, leczenie z dobrym efektem.

25

26 Chłopiec z CVI, bliźniaczej, PII, wewnątrzmacicznie rozpoznano zespól wad wrodzonych, CC w 32 HBd.,1220 g., 40 cm. Asocjacja VACTERL: operacyjne leczenie atrezji przełyku z przetoką dolną, chirurgiczne leczenie CoA(stent) i PDA, skrzyżowane przemieszczenie nerki prawej, agenezja kości promieniowych i kciuków, stan po 3 x NZK, gastrostomia odżywcza, nawracające infekcje układu oddechowego o ciężkim przebiegu z hipoglikemiami. Niedoczynność tarczycy suplementowana. Wykluczono przyczynę metaboliczną. Podczas epizodu hipoglikemii( 29mg%) w przebiegu zapalenia płuc ( 3 6/12), GH- 1,18 ng/ml., IGF-1-33ng/ml., wysokość ciała-62cm, masa 4,8 kg. Rozpoczęto leczenie GH z dobrym efektem. NMR- wadliwa budowa siodła tureckiego- mała przysadka, płat tylny niewidoczny.

27 Dziewczynka z CII,PII, CC(stan po CC),Apg. 10, 39 HBD, 3360g., 50 cm. Od 1 dż. epizody hipoglikemii, 12 godzinie życia NZK, następnie stała tendencja do hipoglikemii mimo pełnej podaży kalorycznej i dożylnego wlewu z glukozy. Przy glikemii 36mg/dl, stwierdzono- stężenie GH-0,1 ng/ml., kortyzol 1,5 µg/dl, ACTH 9,18 pg/ml. Włączono suplementacje tyroksyna, hydrokortyzonem i hormonem wzrostu z dobrym efektem uzyskując ustąpienie hipoglikemii. W badania NMR mózgu- wrodzona wada OUN: aplazja/hipoplazja przedniego płata przysadki z ektopia płata tylnego w obręb podwzgórza ( płat przedni i szypuła niewidoczne), przegroda przezroczysta i ciało modzelowate wykształcone prawidłowo.

28 Dziewczynka aktualnie 3 2/12 z CIII,PIII, cięcie cesarskie z powodu miednicowego położenia płodu, 38 Hbd., długość ciała 53cm., masa 2920g., Apg.10, okres adaptacyjny powikłany hipoglikemią wymagającą dożylnego wlewu 10% glukozy, kontrolne glikemie początkowo poniżej normy, następnie uległy normalizacji. Fototerapia w 5-7 dobie z dobrym efektem. Okres niemowlęcy niepowikłany, rozwój psychoruchowy prawidłowy, skłonność do zaparć. Wys. ciała-84 cm.< 3 centyla, masa ciała - 11 kg c ( do w.w.)

29 W obrębie siodła tureckiego przysadka niewidoczna, niewidoczna jest także szypuła przysadki. Tylny płat przysadki położony ektopowo w okolicy podwzgórza. Nerwy wzrokowe nieco wydłużone niepogrubiałe. Zwiększona ilość płynu w osłonkach nerwów wzrokowych.