Wybrane zagadnienia endokrynologiczne w ciąży

Transkrypt

1 Wybrane zagadnienia endokrynologiczne w ciąży I KATEDRA I KLINIKI POŁOŻNICTWA I GINEKOLOGII WUM dr n. med. Barbara Grzechocińska, lek. Małgorzata Radowicka, lek. Damian Warzecha

2 GRUCZOŁ TARCZOWY A CIĄŻA 1. ESTROGENY STYMULUJĄ PRODUKCJĘ BIAŁEK WIĄŻĄCYCH HORMONY (np. TBG) 2. STYMULACJA GRUCZOŁU TARCZOWEGO PRZEZ hcg powiększenie gruczołu tarczowego dotyczy >50% ciężarnych metabolizm tarczycy w ciąży (o 1/3 w III trymestrze ciąży) total T3 i total T4 ukrwienie gruczołu tarczowego normy TSH w ciąży 0,4 3,5 mu/l (poza ciążą 0,4 4 mu/l) klirens nerkowy jodu WHO zaleca minimalne spożycie dobowe jodu na poziomie 250 mcg w czasie ciąży i w okresie laktacji (dodatkowa suplementacja 150 mcg/dobę)

3 CHOROBY TARCZYCY WOLE OBOJĘTNE NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY POPORODOWE ZAPALENIE TARCZYCY

4 NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY FT4 TSH 0,1 DO 0,4% CIĄŻ CHOROBA GRAVESA-BASEDOWA 90% OBJAWY: HR, FHR nietolerancja ciepła, podwyższona temperatura ciała utrata masy ciała drżenie rąk, nadpobudliwość psycho-ruchowa wilgotna skóra, nadmierne pocenie

5 NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY A CIĄŻA NIEKONTROLOWANA I NIELECZONA NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY ZWIĘKSZA RYZYKO POWIKŁAŃ CIĄŻOWYCH poronienie samoistne poród przedwczesny mała masa urodzeniowa (SGA) martwe urodzenia stan przedrzucawkowy niewydolność serca tyreotoksykoza u płodu w przebiegu ch. G-B (1-5%)

6 hcg A CHOROBY TACZYCY NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY WYWOŁYWANA PRZEZ HCG JEST ZAZWYCZAJ PRZEJŚCIOWA I NIE WYMAGA LECZENIA. TYREOTOKSYKOZA WYWOŁANA HCG: występuje zazwyczaj miedzy 10 a 12 t.c. I ustępuje do 20 t.c. UPORCZYWE WYMIOTY CIĘŻARNYCH : hcg, TSH, przejściowa nadczynność tarczycy, leczenie objawowe CIĄŻOWA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA: 7-50% przypadków jest powikłana kliniczną nadczynnością tarczycy

7 LECZENIE ZAŁOŻENIE: UZYSKANIE STANU EUTYREOZY (ft4) PRZY ZASTOSOWANIU NAJMNIEJSZYCH DAWEK LEKÓW PRZECIWTARCZYCOWYCH PROPYLOTIOURACYL- lek I rzutu w I trymestrze ciąży, początkowo 100mg/d TIAMAZOL mg w 2 dawkach podzielonych MONITOROWANIE LECZENIA: oznaczanie TSH i ft4 co 4 tyg. DIZAŁANIA NIEPOŻĄDANE wymagające natychmiastowego przerwania terapii: agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna, ostre zapalenie wątroby zapalenie naczyń ANCA (+) Promieniotwórcze izotopy jodu są bezwzględnie przeciwwskazane w przebiegu ciąży i w czasie karmienia piersią.

8 PRZEŁOM TARCZYCOWY NAGŁE I GWAŁTOWNE ZAŁAMANIE HOMEOSTAZY ROZWIJAJĄCE SIĘ NA PODŁOŻU NIEROZPOZNANEJ LUB NIEDOSTATECZNIE LECZONEJ NADCZYNNOŚCI TARCZYCY Krytyczne wydarzenie (np. uraz, poród, połóg) wyzwala nieprawidłową reakcję adaptacyjną organizmu <1% ciężarnych pacjentek z nadczynnością tarczycy Śmiertelność 30-50% Objawy: wzrost temperatury ciała powyżej 40 st. C tachykardia, objawy wstrząsu nudności, wymioty, zaburzenia orientacji, do śpiączki włącznie

9 PRZEŁOM TARCZYCOWY LECZENIE: LEKI PRZECIWTARCZYCOWE (W DUŻYCH DAWKACH) BETA-BLOKER (np. PROPRANOLOL) HYDROKORTYZON I.V MG 4X/DOBĘ TLEN 2L/MIN WYRÓWNANIE ZABURZEŃ WODNO-ELEKTROLITOWYCH OBNIŻANIE TEMPERATURY CIAŁA PROFILAKTYKA PRZECIWZAKRZEPOWA

10 NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY TSH, ft4 PRZECIWCIAŁA PRZECIWTARCZYCOWE- jeśli podejrzewamy etiologię autoimmunologiczną BADANIA DODATKOWE: AST, ALT, ZABURZENIA LIPIDOWE NAJCZĘSTSZA ETIOLOGIA: CHOROBA HASHIMOTO OBJAWY: Uczucie zmęczenia, senność Zwiększenie masy ciała Nietolerancja niskich temperatur, Wypadanie włosów, suchość skóry

11 NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY A CIĄŻA NIELECZONA, LUB NIEDOSTATECZNIE LECZONA NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY MOŻE BYĆ PRZYCZYNĄ ZABURZEŃ PŁODNOŚCI. NIELECZONA NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY ZWIĘKSZA RYZYKO POWIKŁAŃ CIĄŻOWYCH: ryzyko poronień i porodów przedwczesnych częstość występowania preeclampsji ryzyko krwotoku poporodowego i przedwczesnego oddzielenia łożyska

12 NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY LECZENIE: SUBSTYTUCJA HORMONÓW TARCZYCY LEWOTYROKSYNA monitorowanie leczenia: kontrolne TSH co 4-6 tygodni w razie potrzeby zwiększanie dawki LT4 pod kontrolą TSH

13 POPORODOWE ZAPALENIE TARCZYCY ZESPÓŁ PRZEMIJAJĄCYCH LUB TRWAŁYCH ZABURZEŃ FUNKCJI TARCZYCY ROZWIJAJĄCYCH SIĘ W CIĄGU 1. ROKU PO PORODZIE 1-15% kobiet po porodzie (częściej u pacjentek z PGDM typu I) Zazwyczaj samoograniczający się przebieg (80%) Typowa manifestacja kliniczna miesiące po porodzie objawy nadczynności tarczycy miesięcy po porodzie objawy niedoczynności tarczycy 3. Prawidłowa funkcja tarczycy powraca po ok. 1 1,5 roku po porodzie

14 GRUCZOŁY NADNERCZOWE A CIĄŻA POWIĘKSZENIE GRUCZOŁÓW NADNERCZOWYCH, GŁÓWNIE POPRZEZ PRZEROST KORY NADNERCZY ŁOŻYSKOWE CRH STYMULUJE WYDZIELANIE ŁOŻYSKOWEGO ACTH ORAZ KORTYZOLU WYDZIELANIE GKS (>2X) WYDZIELANIE MINERALOKORTYKOSTEROIDÓW STĘŻENIE TRANSKORTYNY CZĘŚCIEJ ZABURZENIA DOTYCZĄ KORY NADNERCZY NIŻ RDZENIA NADNERCZY

15 NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY PIERWOTNA (NP. CHOROBA ADDISONA) LUB WTÓRNA (NP. ZESPÓŁ SHEEHAN A) KORTYZOL, /N/ ACTH (W ZALEŻNOŚCI OD ETIOLOGII) NIEPRAWIDŁOWY WYNIK TESTU Z SYNACTHENEM OBJAWY KLINICZNE PRZY ZNISZCZENIU >90% MIĄŻSZU GRUCZOŁU OBJAWY: osłabienie, przewlekłe zmęczenie zaburzenia wodno-elektrolitowe utrata masy ciała, brak łaknienia hiperpigmentacja skóry

16 NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY SUBSTYTUCJA HORMONALNA: GKS (hydrocortisone/prednisone) Fludrocortisone PACJENCI W TRAKCIE LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO WYMAGAJĄ DODATKOWYCH DAWEK GKS W OKRESIE WYSTĄPIENIA SYTUACJI STRESOWEJ (NP. PORODU, OPERACJI, CIĘŻKIEJ INFEKCJI) Hydrocortisone 100 mg IV PORÓD MOŻE ODBYWAĆ SIĘ DROGAMI I SIŁAMI NATURY

17 NADCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY NADCZYNNOŚĆ ACTH ZALEŻNA NADCZYNNOŚĆ ACTYH NIEZALEŻNA WYDALANIA WOLNEGO KORTYZOLU W MOCZU, STĘŻENIA ACTH W OSOCZU, STĘŻENIA KORTYZOLU W OSOCZU W NOCY, ZNACZENIE DRUGORZĘDNE: OBJAWY: NADMIERNE ZWIĘKSZENIE MASY CIAŁA (OTYŁOŚĆ BRZUSZNA) NIEPRAWIDŁOWY ROZKŁAD TKANKI TŁUSZCZOWEJ OSŁABIENIE, OBRZĘKI, HIRSUTYZM NADCIŚNIENIE TĘTNICZE, DM LECZENIE W CIĄŻY: Leczenie operacyjne, Farmakoterapia (Metyrapon 1,5-3,0 g/dobę) NIEPRAWIDŁOWY PROFIL DOBOWY KORTYZOLU, TEST HAMOWANIA DEKSAMETAZONEM

18 GUZ CHROMOCHŁONNY NOWOTWÓR Z KOMÓREK CHROMOCHŁONNYCH WYDZIELAJĄCY KATECHOLAMINY OBJAWY ZWIĄZANE Z NADMIERNYM WYDZIELANIEM KATECHOLAMIN GUZ 10%: 10% POZA NADNERCZAMI, 10% OBUSTRONNIE, 10% ZŁOŚLIWYCH 10% ŚMIERTELNOŚĆ KOBIET CIĘŻARNYCH STĘŻENIE METOKSYKATECHOLAMIN W SUROWICY WYDALANIE METOKSYKATECHOLAMIN W MOCZU LECZENIE OPERACYJNE W LECZENIU FARMAKOLOGICZNYM STOSUJE SIĘ alfa-blokery, beta-blokery ZALECANE UKOŃCZENIE CIĄŻY DROGĄ CIĘCIA CESARSKIEGO

19 PRZYSADKA MÓZGOWA A CIĄŻA PRZEDNI PŁAT PRZYSADKI POWIĘKSZA SWOJE WYMIARY O 20-40% ZWIĘKSZONE WYDZIELANIE PROLAKTYNY (OD 10 ng/ml NA POCZĄTKU CIĄŻY DO 200 ng/ml) WYDZIELANIE ACTH, wydzielanie LH i FSH

20 PROLACTINOMA GUZ PRZYSADKI WYDZIELAJĄCY PROLAKTYNĘ NAJCZĘSTSZY GUZ PRZYSADKI U KOBIET W WIEKU ROZRODCZYM MIKROGRUCZOLAK <10 cm MAKROGRUCZOLAK > 10cm OBJAWY: zaburzenia miesiączkowania zaburzenia płodności, mlekotok objawy związane z obecnością guza

21 PROLACTINOMA ISTOTNA DIAGNOSTYKA: OZNACZANIE POZIOMU PRL W CIĄŻY JEST, MNIEJ WIARYGODNE, ZE WZGLĘDU NA WYJŚCIOWO PODWYŻSZONE WARTOŚCI (do 400mg/mL) DIAGNOSTYKA OBRAZOWA WSKAZANA W CELU MONITOROWANIA OBJAWOWYCH MAKROGRUCZOLAKÓW PRZYSADKI OCENA POLA WIDZENIA PACJENTKI Z OBJAWAMI

22 PROLACTINOMA LECZENIE OPTYMALNIE WYRÓWNANIE ZABURZEŃ PRZED KONCEPCJĄ BROMOKRYPTYNA 2,5 do 5 mg/d Monitorowanie

23 ZESPÓŁ SHEEHANA POPORODOWA MARTWICA PRZYSADKI WYWOŁANY NIEDOKRWIENIEM PRZYSADKI WTÓRNYM DO WSTRZĄSU KRWOTOCZNEGO DO 4% PACJENTEK Z KRWOTOKIEM POPORODOWYM MOŻE MIEĆ OBJAWY POPORODOWEJ PRZEJŚCIOWEJ DYSFUNKCJI PRZYSADKI NIEDOCZYNNOŚĆ DOTYCZY OBJAWY: BRAK LAKTACJI W OKRESIE POPORODOWYM BRAK POWROTU MIESIĄCZKOWANIA PO PORODZIE OBJAWY WIELOHORMONALNEJ NIEDOCZYNNOŚCI PRZYSADKI