Choroby tarczycy i cukrzyca a ciąża Katarzyna Pukajło

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Choroby tarczycy i cukrzyca a ciąża Katarzyna Pukajło"

Marek Mazur
8 lat temu
Przeglądów:

1 Choroby tarczycy i cukrzyca a ciąża Katarzyna Pukajło Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami

2 Choroby tarczycy w ciąży 1. Synteza i wydzielanie hormonów tarczycy 2. Metabolizm jodu 3. Reaktywność układu immunologicznego

3 Fizjologiczne zmiany hormonalne w ciąży a zaburzenia funkcji tarczycy Hiperestrogenizm stały wzrost stężenia estrogenów w ciąży stymuluje wątrobową syntezę TBG (globuliny wiążącej tyroksynę) podnosi pojemność białek wiążących hormony tarczycy - zwiększenie puli białek nośnikowych dla hormonów tarczycy czynnik bezpośrednio stymulujący zwiększenie syntezy tyroksyny i trójjodotyroniny

tyroksynę) podnosi pojemność białek wiążących hormony tarczycy - zwiększenie puli białek

4 Fizjologiczne zmiany hormonalne w ciąży a zaburzenia funkcji tarczycy Gonadotropina kosmówkowa (hcg) działanie tyreotropinopodobne

5 Fizjologiczne zmiany hormonalne w ciąży a zaburzenia funkcji tarczycy Metabolizm jodu

6 Fizjologiczne zmiany hormonalne w ciąży a zaburzenia funkcji tarczycy Ciąża - okres zwiększonego zapotrzebowania na jod Od wczesnego okresu po zapłodnieniu wzrasta synteza hormonów tarczycy u matki Tarczyca płodu podejmuje funkcję wydzielniczą w 10 hbd Wzrost klirensu nerkowego - wzrost zapotrzebowania na jod Łagodny niedobór jodu stymuluje gruczoł tarczycowy (wole) Znaczny niedobór może prowadzić do niedoczynności tarczycy

Tarczyca płodu podejmuje funkcję wydzielniczą w 10 hbd Wzrost klirensu nerkowego - wzrost zapotrzebowania

7 Fizjologiczne zmiany immunologiczne w ciąży a zaburzenia funkcji tarczycy Spadek aktywności układu immunologicznego (od II trymestru) Przechodzenie przez łożysko przeciwciał klasy IgG (np. przeciwciała przeciwko receptorowi TSH - TRAb, antyperoksydazowe anty-tpo, antytyreoglobulinowe anty-tg)

przez łożysko przeciwciał klasy IgG (np.

8 Choroby tarczycy w ciąży Nadczynność tarczycy Niedoczynność tarczycy Wole ciężarnych Nowotwory tarczycy Poporodowe zapalenie tarczycy

9 Choroby tarczycy w ciąży U zdrowych ciężarnych kobiet występują objawy wzmożonego metabolizmu (objawy nadczynności tarczycy): nietolerancja ciepła nerwowość przyspieszona akcja serca Charakterystyczne dla niedoczynności tarczycy przyrost masy ciała, obrzęki

nietolerancja ciepła nerwowość przyspieszona akcja serca

10 Choroby tarczycy w ciąży Interpretacja badań laboratoryjnych: obniżenie stężenia TSH w surowicy w I trymestrze ciąży (najniższa wartość występuje w 10 hbd) stężenia całkowitej tyroksyny, trójjodotyroniny wzrost w pierwszej połowie ciąży stężenie ft4 po przejściowym wzroście stopniowo się obniża aż do rozwiązania

hbd) stężenia całkowitej tyroksyny, trójjodotyroniny wzrost w pierwszej

11 Nadczynność tarczycy w ciąży Choroba Gravesa Basedowa (najczęściej) Tyreotoksykoza ciężarnych Wole wieloguzkowe toksyczne

12 Choroba Gravesa-Basedowa Objawy nadczynności tarczycy Tachykardia, nietolerancja ciepła, labilność emocjonalna, nadmierna potliwość, brak przyrostu masy ciała Obraz w badaniu USG tarczycy Obniżona echogeniczność tarczycy, wzmożony przepływ naczyniowy Objawy oczne Orbitopatia Wyniki badań laboratoryjnych TSH ft4, ft3 Przeciwciała przeciwko rec. TSH (anty TSHR; TRAb), anty-tpo, anty-tg I trymestr ciąży

echogeniczność tarczycy, wzmożony przepływ naczyniowy Objawy oczne Orbitopatia Wyniki badań

Tyreotoksykoza ciężarnych Nadczynność tarczycy związana z ciążą Nadmierne pobudzenie przez gonadotropinę kosmówkową Niepowściągliwe wymioty

13 Tyreotoksykoza ciężarnych Nadczynność tarczycy związana z ciążą Nadmierne pobudzenie przez gonadotropinę kosmówkową Niepowściągliwe wymioty ciężarnych Ustępuje pod koniec I trymestru ciąży Badania laboratoryjne TSH ft3, ft4, brak przeciwciał p. tarczycowych Leczenie Objawowe - propranolol

wymioty ciężarnych Ustępuje pod koniec I trymestru ciąży Badania

14 Wole wieloguzkowe toksyczne Zmiany guzkowe w tarczycy Pojedynczy guzek toksyczny Objawy nadczynności tarczycy Tachykardia, nietolerancja ciepła, labilność emocjonalna, nadmierna potliwość, brak przyrostu masy ciała Brak przeciwciał przeciwtarczycowych

Tachykardia, nietolerancja ciepła, labilność emocjonalna,

15 Nadczynność tarczycy w ciąży Powikłania Przełom hipermetaboliczny Niewydolność serca Nadciśnienie tętnicze Poronienie Objawy hipotrofii wewnątrzmacicznej Zwiększona śmiertelność okołoporodowa

16 Nadczynność tarczycy w ciąży - leczenie Tyreostatyki najmniejsza skuteczna dawka Propylotiouracyl mg/dobę (I trymestr) Tiamazol mg/dobę UWAGA niedoczynność tarczycy u płodu! Częste monitorowanie funkcji tarczycy (co 4 tyg.) W chorobie Gravesa-Basedowa leczenie tyreostatyczne można zakończyć w czasie trwania ciąży W wolu wieloguzkowym należy leczyć przez cały okres ciąży Leczenie operacyjne Zła tolerancja tyreostatyków, duże wole (II trymestr)

Częste monitorowanie funkcji tarczycy (co 4 tyg.

17 Niedoczynność tarczycy w ciąży Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (Hashimoto) Niedoczynność tarczycy wywołana jatrogennie strumektomia, leczenie jodem radioaktywnym Niedobór jodu Badania laboratoryjne TSH ft4 N, ft3 ew. przeciwciała anty-tpo, anty-tg

jatrogennie strumektomia, leczenie jodem radioaktywnym Niedobór

18 Niedoczynność tarczycy w ciąży Powikłania Stan przedrzucawkowy, przedwczesne odklejenie łożyska Zaburzenia rozwoju CUN płodu Poronienia (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy)

19 Niedoczynność tarczycy w ciąży Leczenie: L-tyroksyna (zwiększenie dawki nawet o 50%) pod kontrolą TSH, ft4 (co 4 6 tyg.)

20 Wole obojętne Zwiększenie się objętości tarczycy występuje w związku z Niedoborem jodu Nadmierną produkcją hormonów tarczycy Tyreotropowym działaniem hcg Kryteria rozpoznania Powiększenie tarczycy w badaniu palpacyjnym i USG Prawidłowe stężenia TSH, ft3, ft4 Brak przeciwciał przeciwtarczycowych

działaniem hcg Kryteria rozpoznania Powiększenie tarczycy w badaniu

21 Wole obojętne - leczenie Preparaty jodu µg/dobę L-tyroksyna µg/dobę W przypadku stwierdzenia dodatniego miana przeciwciał przeciwtarczycowych nie zaleca się stosowania preparatów jodu

22 Nowotwory tarczycy w ciąży Rak tarczycy zróżnicowany leczenie operacyjne (totalna strumektomia) Rak brodawkowaty w stadium pt1an0m0 strumektomia subtotalna Uzupełniające terapia jodem radioaktywnym po zakończeniu ciąży (karmienie piersią przeciwwskazane)

23 Poporodowe zapalenie tarczycy Podłoże autoimmunologiczne powrót pełnej immunokompetencji po porodzie (w ciąży mechanizmy przeciwzapalne) Rozwija się u 50% kobiet, które w I trymestrze miały dodatnie miano przeciwciał przeciwtarczycowych Postacie klinicznie Nadczynność tarczycy Niedoczynność tarczycy Nadczynność z następową niedoczynnością tarczycy Objawy najczęściej w ciągu 1 roku ustępuję u 25% rozwija się niedoczynność tarczycy

24 Poporodowe zapalenie tarczycy Należy różnicować z chorobą Gravesa-Basedowa (brak przeciwciał TRAb, obniżona jodochwytność nie wykonywać u kobiet karmiących! Leczenie: faza hipertyreozy beta-bloker (np. propranolol) niedoczynność tarczycy L-tyroksyna (po roku można podjąć próbę odstawienia leku)

25 Cukrzyca a ciąża 92

26 Podział cukrzycy wg P. White

27 Cukrzyca a ciąża Klasyfikacja cukrzycy u kobiet w ciąży Cukrzyca przedciążowa (pregestational diabetes mellitus PGDM) Hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w ciąży

28 Cukrzyca przedciążowa Cukrzyca typu 1 Cukrzyca typu 2 Cukrzyca MODY Antykoncepcja Metody behawioralne: wkładki wewnątrzmaciczne, prezerwatywy Antykoncepcja doustna (preparaty estro-progestagenowe o zawartości etylenoestradiolu 35 µg, progestageny: lewonogestrel, noretisteron): kobiety < 35 rż, niepalące tytoń, z BMI < 30 kg/m², z dobrze wyrównaną cukrzycą

29 Opieka nad ciężarną chorą na cukrzycę 1. Opieka zespołu diabetologiczno-położniczego 2. Cele: Optymalizacja leczenia cukrzycy Ocena i ewentualne leczenie powikłań przewlekłych Ocena funkcji tarczycy (I trymestr TSH< 2,5 µiu/ml, II i III trymestr TSH < 3,0 µiu/ml) Wizyty 1 raz w miesiącu (modyfikowanie insulinoterapii, ocena funkcji nerek, masy ciała, RR, wzroku) Kobiety z nadciśnieniem tętniczym: RR /65-79 mmhg

30 Opieka nad ciężarną chorą na cukrzycę 3. Ciąża nie jest zalecana u kobiet chorujących na cukrzyce powikłaną: Niekontrolowanym, opornym na leczenie nadciśnieniem tętniczym Ciężką retinopatią proliferacyjną Aktywną chorobą niedokrwienną serca, po przebytym zawale serca Neuropatią autonomiczną

31 Cukrzyca a ciąża Pierwsza wizyta u ginekologa: glikemia na czczo < 92 mg/dl kobiety z grupy ryzyka - OGTT (75 g glukozy) ciąża po 35 rż, w wywiadzie porody dzieci o dużej m.c. > 4000 g, urodzenie noworodka z wadą rozwojową, zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie, nadciśnienie tętnicze, nadwaga, otyłość, wywiad rodzinny, cukrzyca ciążowa w poprzednich ciążach, wielorództwo Powtórzenie testu OGTT w hbd lub gdy wystąpią pierwsze objawy sugerujące cukrzycę Kobiety bez czynników ryzyka OGTT w hbd

32 Cukrzyca a ciąża Hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w trakcie ciąży Cukrzyca w ciąży Cukrzyca ciążowa

33 Cukrzyca w ciąży Glikemia na czczo 126 mg/dl (7,0 mmol/l) Lub w 2 godz. OGTT 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Lub glikemia przygodna 200 mg/dl (11,1 mmol/l) + objawy hiperglikemii

34 Cukrzyca ciążowa W teście OGTT (75 g glukozy) spełnione 1 z poniższych kryteriów Glikemia na czczo mg/dl Glikemia w 60 min. testu 180 mg/dl Glikemia w 120 min. testu mg/dl

35 Leczenie hiperglikemii w ciąży

36 Leczenie hiperglikemii w ciąży Cele Glikemia na czczo i przed posiłkami mg/dl Maksymalna glikemia w 1. godz. po posiłku < 120 mg/dl Między godziną 2:00 a 4:00 glikemia > 60 mg/dl HBA1c < 6,0%

37 Leczenie cukrzycy w ciąży Dieta % węglowodany (o niskim indeksie glikemicznym) - 30% białko - zapotrzebowanie energetyczne 35 kcal/kg należnej masy ciała ( kcal) - prawidłowy przyrost masy ciała około 8 12 kg - sztuczne środki słodzące dozwolone (wyjątek sacharyna) Wysiłek fizyczny o umiarkowanym nasileniu

38 Leczenie cukrzycy w ciąży Insulinoterapia metoda wielokrotnych wstrzyknięć lub ciągły podskórny wlew insuliny Insuliny ludzkie Insulina aspart, detemir (bezpieczeństwo insuliny lispro i glargliny w badaniach obserwacyjnych) Doustne leki przeciwcukrzycowe nie są zalecane

39 Poród u chorej na cukrzycę Cięcie cesarskie: Masa płodu > 4200 g, ryzyko dystocji barkowej, cukrzyca powikłana nefropatią i/lub retinopatią proliferacyjną Postępowanie w czasie porodu: - insulina krótkodziałająca lub analog szybkodziałający w pompie infuzyjnej - dożylny wlew 10% glukozy (125 ml/h) - utrzymywanie stężenia glukozy mg/dl - u pacjentek z GDM podanie insuliny gdy glikemia > 130 mg/dl

40 Powikłania hiperglikemii w ciąży Powikłania matczyne nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą, EPH-gestoza, zakażenia dróg moczowo-płciowych, wielowodzie, cięcie cesarskie, uraz porodowy, poród instrumentalny Powikłania płodu i noworodka makrosomia (LGA), mikrosomia (IUGR), śmierć wewnątrzmaciczna i okołoporodowa, uraz okołoporodowy, wady wrodzone, powikłania poporodowe zespół zaburzeń oddychania, hipoglikemia (hiperinsulinemia płodu)

41 Dziękuję za uwagę!

Podobne dokumenty

Tyreologia opis przypadku 13

Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 13 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 24-letna kobieta zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.