Zakup i sukcesywna dostawa produktów farmaceutycznych

Transkrypt

1 FORMULARZ OFERTY z dnia Sygnatura przetargu: ZP 3311/26/2016 Przedmiot: Zakup i sukcesywna dostawa produktów farmaceutycznych Nazwa Oferenta: ulica: nr domu: nr lokalu: kod: miejscowość: Powiat: Województwo: NIP: Bank: REGON: nr konta: Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego o przedmiocie określonym powyżej oferujemy realizację zamówienia zgodnie z zasadami określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Cena brutto: 0 słownie: stawka VAT: kwota VAT: Termin wykonania/ termin wykonania zamówienia jedostkowego: Termin wazności: System ProPublico Strona 1 z 17

2 FORMULARZ OFERTY z dnia Warunki płatności: 1 Ja(my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że: 2 3 Zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia i uzyskaliśmy wszelkie informacje niezbędne do prawidłowego przygotowania i złożenia oferty. 4 Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 5 6 Oferowany termin płatności wynosi... Dni licząc od dnia dostarczenia faktury do siedziby Zamawiającego [kryterium punktowane]. Oświadczamy, iż przewidujemy powierzenie podwykonawcom realizacji zamówienia w części..., Oświadczamy, iż nie przewidujemy powierzenia podwykonawcom realizacji części zamówienia*. obowiązującej dyrektywie Rady UE w sprawie wyrobów medycznych. 7 Gwarantujemy wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ i jej modyfikacji. 8 Akceptuję(my) bez zastrzeżeń wzór umowy stanowiący załącznik nr 4 do SIWZ. 9 Wykonawca informuje, że wybór oferty będzie prowadzić/ nie będzie prowadzić* do powstania u Zamawiającego obowiązku 10 podatkowego Udzielamy... (w przypadku terminu gdy wybór ważności oferty na spowoduje oferowany powstanie przedmiot u zamówienia Zamawiającego obowiązek podatkowy,wykonawca ma obowiązek 11 Oferowany przez nas termin dostawy zamówienia jednostkowego wynosi... [kryterium oceny oferty punktowane] Oferowany przez nas termin wykonania zamówienia publicznego wynosi.... miesięcy od dnia podpisania umowy. 12 Oferowany termin płatności:... dni licząc od dnia dostarczenia prawidłowo wystawionej faktury do siedziby Zamawiającego. 13 Zobowiązujemy się zawrzeć umowę w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego. 14 Wszystkie złożone przez nas dokumenty są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym Nie uczestniczę(my) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej udzielenia niniejszego zamówienia publicznego. 17 Oferta została złożona na stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr do nr. 18 Załącznikami do niniejszej oferty są: 1) 2) 3) 4) System ProPublico Strona 2 z 17

3 FORMULARZ OFERTY z dnia * niepotrzebne skreślić Wszelką korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem należy kierować do: Imię i nazwisko : Adres: Telefon: Fax: poczta podpis System ProPublico Strona 3 z 17

4 Sygnatura przetargu: ZP 3311/26/2016 Przedmiot: Zakup i sukcesywna dostawa produktów farmaceutycznych Pozycje Nr ID Postać Dawka Opakowanie zawierające: Kod EAN/GETIN Jednostka Ilość Cena netto Wartość netto Wartość brutto płyn 70ml 70 ml op op maść 0,02 g/g 15 g op op ,25 g 5 czop. op Opis przedmiotu zamówienia Oferowany produkt/producent/dawk a/postać VAT (%) [podać np. 5,8,23 w liczbach dziesiętnych bez znaku % Mleko Bebilon Nenatal Premium lub rownow Ciprofloxacinum inf. 400mg/20 0ml 1 poj.a 200ml Mupirocinum Heparinum natricum wl.doż j.m./5ml 10 fiol.a 5ml Phenylbutazonum czop.dood byt. Spiritus 70 st skażony hibitanem0,5% płyn dezynf. 0,5 % a 1000 ml 1000ml op

5 Ethanolum 70% a 1000 ml płyn 1000 ml (but.) op Rec. Glucosum subst. g 1000g op ,03 g/1g Acidum boricum płyn a 200 g 200 g op gęsta Rec. Ammonii bituminosulfonas ciecz 1g 100g op Captoprilum tabl. 0,0125 g 30 tabl.s op amp.a Dopamini hydrochloridum infuzji 0,2 g/5ml 5ml op ,04 10 amp.a Lidocainum wstrz. g/2ml 2ml op ,240g/80 1 but.a Gentamicinum infuzji ml 80ml op Tiapridum tabletki 0,1 g 20 tabl. op tabl.powl. o predl.uwal 0,333g+0, Natrii valproas, Ac.valproicum n. 145g 30 tabl. op amp.a Zuclopenthixolum wstrz. 0,2 g/1ml 1ml op pr.i 1 fiol. rozp.do (+1ampstrz. sp. 2 mg (100 Eptacog alfa wstrz. Kj.m.) +zest.) op

6 zaw.do inh.z 20 poj.a Budesonidum nebul. 1mg/2ml 2ml op Metronidazolum tabl. 0,25 g 20 tabl. op Metoclopramidum tabl. 0,01 g 50 tabl. op ,0125g+ Benserazidum, Levodopum kaps. 0,05g 100 kaps. op Lithium carbonate tabl. 0,25 g 60 tabl. op Magnesii hydroaspartas, Kalii hydroasp. 0,017g+0, tabletki 054g 75 tabl. op tabl.powl. Clomipramini hydrochloridum o p.uwaln. 0,075 g 20 tabl. op Thiamazolum tabl.powl. 5 mg 50 tabl. op tabletki powlekan Risperidonum e 1 mg 20 tabl. op % a ETHANOLUM płyn 800 g 800g op amp.a Antazolini mesilas wstrz. 0,1 g/2ml 2ml op ,01 10 amp.a Morphini sulfas wstrz. g/1ml 1ml op roztw.do 10 amp.a Galantamini hydrobromidum wstrz. 5 mg/1ml 1ml op

7 tabl. Nicergolinum tabl.powl. 0,01 g (blister) op Escitalopramum tabl.powl. 0,01 g 28 tabl. op ,02 10 amp.a Morphini sulfas wstrz. g/1ml 1ml op ,025g+0, Benserazidum, Levodopum HBS kaps. 1g 100 kaps. op wstrz.pod amp.- Enoxaparinum natricum sk. mg/0,8ml strz. 0,8ml op proszek do 1 inj.doż.i fiol.s.subs Vancomycinum r.doustn. 1 g. op tabletki powlekan Vitaminum B compositum e - 50 tabl. op emul.do wstrz./wle 1 fiol.a Propofolum w.doż. 1g/50ml 50ml op kaps.o prz.uwal.t Venlafaxinum warde 0,075 g 28 kaps. op tabl.drażo 50 draż. Flupentixolum w. 0,5 mg (pojem.) op Amitriptylinum tabl.powl. 0,025 g 60 tabl. op roztwór do wstrzyknię 0,1 g Fe 5 fiol.a Iron (III) isomaltoside 1000 ć i infuz 3+/ml 5ml op

8 aer.do 0,01 nosa,płyn( mg/daw.a Desmopressinum roztwór) 5ml 5 ml op pr.do 5 p.roztw.do 0,025 fiol.s.subs Hydrocortisonum wstrz. g/fiol.+ 5 amp op amp.a Dinoprostum wstrz. 5 mg/1ml 1ml op czopki doodbytni Ibuprofenum cze 0,125 g 10 czop. op proszek do przygotow Meropenemum ania roztw 0,5 g 10 fiol. op proszek do przygotow Meropenemum ania roztw 1 g 10 fiol. op Acidum ascorbicum tabl.powl. 0,1 g 50 tabl. op Acidum ursodeoxycholicum kapsułki 0,15 g 50 kaps. op Lactobacillus rhamnosus GG kaps.żel. 0,29 g 20 kaps. op krop.do 5 mg/1ml Proxymetacaini hydrochloridum oczu a 15ml 15 ml (fl.) op

9 pr. +rozp.do p.roztw.do 4 fiol. Natrii valproas wstrz. 0,4 g/4ml +rozp. op Zuclopenthixolum tabl.powl. 0,025 g 100 tabl. op pr.do inj.doż./do Cefazolinum m. 1 g 1 fiol. op Phenobarbitalum tabl. 0,015 g 10 tabl. op kapsułki Dabigatranum etexilatum twarde 0,15 g 180 kaps. op kaps.twar 180 kaps. Dabigatranum etexilatum de 0,11 g (3x60x1) op Hydrocortisonum tabl. 0,02 g 20 tabl. op tabletki powlekan Rifaximinum e 0,2 g 28 tabl. 1 op fiol.s.subs. pr. +rozp.do p.roztw.do 0,05 +amp.roz Alteplasum infuzji g/50ml p. op fiol.s.subs. pr. +rozp.do p.roztw.do 0,02 +amp.roz Alteplasum infuzji g/20ml p. op fiol.s.subs. pr. +rozp.do p.roztw.do 0,01 +amp.roz Alteplasum infuzji g/10ml p.l op

10 roztw.do 5 mg/ml a 1 fiol.a Levofloxacinum infuzji 100ml 100ml op Sodium glycerophosphate (hydrated) konc.do s.rozt.infu z. 0,216 g/1ml a20ml 10 fiol.a 20ml op Trzykomorowy worek zawierający roztwór aminokwasów z elektrolitami, glukozy 42% i emulsję tłuszczową(olej rybi,olej sojowy,olej z oliwek,mct). Zawartość azotu 16g. Do podania centralnego. Energia niebiałkowa 1800 kcal. Pojemność 1970 ml emul.do infuzji 1800kcal a 1970ml 1970 ml worek 3- komorowy op Trzykomorowy worek zawierający roztwór aminokwasówz elektrolitami, glukozy 42% i emulsja tłuszczową (olej rybi,olej sojowy,olej z oliwek,mct). Zawartość azotu 12g. Do podania centralnego. Energia niebiałkowa 1300 kcal. Pojemność 1477 ml emulsja do infuzji 1300kcala 1477ml 1477 ml (worek 3- komorowy op

11 Trzykomorowy worek zawierający roztwór aminokwasów bez elektrolitów, glukozy 42% i emulsję tłuszczową(olej rybi,olej sojowy,oliwa z oliwek,mct). Zawartość azotu 8g Do podania centralnego. Energia niebiałkowa 900 kcal. Pojemność 986 ml emul.do inf.bez elektr. 900kcal a 986ml 986 ml (worek )3- kom. op Trzykomorowy worek zawierający roztwór aminokwasów z elektrolitami, glukozy 42% i emulsje tłuszczową(olej rybi,olej sojowy,olej z oliwek,mct).. Zawartość azotu 8g. Do podania centralnego. Energia niebiałkowa 900 kcal. Pojemność 986 ml emul.do infuzji 900kcal a 986ml 986 ml worek 3komor. op liof.do inj.i Wit.rozp.w wodzie i w tłuszczach wstrzyk. 0,75 g 1 fiol. op

12 Dieta wysokokaloryczna,bogatobiałkow a,bezresztkowa.dla chorych przy leczeniu niedożywienia w chorobach wyniszczajacych,w okresie pooperacyjnym,w niewydolności oddechowokrążeniowej,leczenie odleżyn i trudno gojacych ran.zawierajacych 7,5g białka,tłuszczu 3,7-5,8g, węglowodany 15,4-17g w 100ml. Osmolarność mOsm/1. płyn odż do pod.przez zgłębn. 1,5kcal/ml 500 ml op Dieta kompletna pod względem odżywczym, normokaloryczna ( 1kcal/ml), zawiera błonnik, normobiałkowa, bezglutenowa, z niską zawartością węglowodanów (nie wiecej niż 11,5g/100ml),przeznaczona do podawania przez zgłębnik lub przetokę odzywczą.stosowana dla pacjentów niedożywionych, lub zagrożonych niedożywieniem, zwiazaną z cukrzycą, upośledzoną tolerancją glucozy, insulinoopornością i hiperglikemią. płyn odż.do pod.przez zgłębn. 1kcal/ml a 1000ml 1000 ml op but.odkr Natrii chloridum przepł. 9mg/1ml ęc.500ml op wor.a Płyn fizj.wieloelektr.izot. infuzji 500ml 500ml op

13 fl 2 porty vel wor.a Natrii chloridum infuzji 9 mg/ml 500ml op wor.vel fl 2 porty Natrii chloridum infuzji 9 mg/ml a 100ml op wor.vel poj.a Natrii chloridum infuzji 9 mg/ml 1000ml op worek a Mannitolum infuzji 0,15 g/ml 100ml op ml fl roztwór 0,05 g/ml 2porty vel Glucosum do infuzji a 250 ml worek op ml fl 2 roztwór (3mg+0,0 porty vel Glucosum, Natrii chloridum do infuzji 33g)/ml worek op fl.500 ml (0,0333g+ 2porty vel Glucosum, Natrii chloridum infuzji 3mg)/ml worek op fl 500ml (0,025g+4 2port.vel Glucosum, Natrii chloridum infuzji,5mg)/ml worek op fl.250ml (0,025g+4 2port vel Glucosum, Natrii chloridum wl.doż.,5mg)/ml worek op fl.500ml 0,05 2 port.vel Glucosum wl.doż. g/1ml worek op czop.dood 0,015 Phenobarbitalum byt. g\1czop. 10 czop. op

14 ,2 5 fiol.a Lidocainum wstrz. g/20ml 20ml op Quetiapinum tabl.powl. 0,025 g 30 tabl. op Clozapinum tabl. 0,1 g 50 tabl. op wstrz.dom 10 amp.a Gentamicinum.doż/wlew. 0,08g/2ml 2ml op Dydrogesteronum tabl.powl. 0,01 g 20 tabl. op koncentra 4 fiol.a t do 4ml sporządze (omniflex Dexmedetomidinum nia roz 0,1 mg/ml plus) op ,50 5 amp.a Digoxinum wstrz. mg/2ml 2ml op Metformini hydrochloridum tabl.powl. 0,85 g 30 tabl op tabletki powlekan Memantini hydrochloridum e 0,01 g 56 tabl. op pr. +rozp.do 1 p.roztw.do fiol.s.subs Teicoplaninum wstrz. 0,2 g/1fiol..+rozp. op Lactobacill.acidophilus, Lact.rhamnosus 2 mld kaps. CFU 60 kaps. op Aripiprazolum tabl. 0,015 g 28 tabl. op

15 pr.do p.roztw.do Ertapenemum infuzji 1 g/1fiol. 1 fiol. op tabl.dopoc Clotrimazolum h. 0,1 g 6 tabl. op kapsułki Rivastigminum twarde 3 mg 56 kaps. op tabletki powlekan Citalopramum e 0,02 g 28 tabl. op wstrz. (depotlong) 1 amp.a Betamethasonum 4 mg/1ml 1ml op ,02 10 amp.a Hyoscine butylbromide wstrz. g/1ml 1ml op Perazinum tabletki 0,025 g 50 tabl. op , amp.a Thiamine inj. g/1ml 1ml op Nebivololum tabletki 5 mg 28 tabl. op kaps.mięk Methoxsalenum kie 0,01 g 50 kaps. op ,02g/g a 30 g (tuba Lidocainum typu U z kaniulą żel 30g z kaniulą) op tabletki o przedłużo nym Trazodoni hydrochloridum uwalni 0,15 g 60 tabl. op

16 Dieta kompletna pod względem żywieniowym,normokaloryczna (1kcal/ml),bogatoresztkowa,norm obiałkowa,bezglutenowa, gotowa do użycia, płynna, przeznaczona do podawania przez zgłębnik lub przetokę odżywczą. Stosowana dla pacjentów niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem, z anoreksją, dysfalgią, w okresie okołoperacyjnym, z powodu zaparć oraz biegunek pochodzenia bakteryjnego, z chorobami przewlekłymi. Opakowanie typu butelka. płyn d/żoł i j.(sonda) 1kcal/ml a 500ml 500 ml (butelka) op fl. 250 ml 2 porty vel Płyn fizj.wieloelektr.izot. wl.doż. 250ml worek op Natamycinum, Hydrocortisonum, Neomycinum (0,01g+0, 01g g krem I.U (tuba) op mg/1g a 10 g Prednisolonum krem 10 g (tuba) op ,2 g/1g a Vitaminum F maść 30g 30 g op gąbka żelat.p/kr 10x10x0,5 Gentamicinum 130mg,gabka wot. cm 1 szt. op Sukcynylożelatyna w peł.zbil.rozt.elekt. infuzji 1 but. 500ml 2 0,04 porty op

17 10amp a 118 Ornithini aspartas infuzji 0,5g/ 5ml 5ml op Podpis