DD dziell. DO miesi~c. DO miesi~c. rok TV INDEX. rok. rok OCENABADANEGO A-4. ~zczyzna. Pt.EC: 2. oddz. detoksykacyjny. oddz.

Transkrypt

1 ~ Z~cznik nr 2 TV INDEX NUMER EWIDENCY JNY Ii:J 0 "O; Co Q ' [3 " DATA PRZY J~CIA dziefl miesi~c rok OCENABADANEGO DD dziell miesi~c rok Pt.EC: ~zczyzna AKTUALNY ADRES: Rok urodzenia 900 rok 2. Czy przebywaj/a Pan/Pani w szpitalu w ci~u ostatnich 30 dni? nie 2. oddz. detoksykacyjny 3, oddz. og6ny oddz. psychiatryczny 3 5 Inne: Iledni? 0 dn; A-4

2 ZaiC:l.cznik nr 2 lie razy byt/a Pan/Pani leczony w szpitalu z powodu schorzen somatycznych? 2. Jak dawno by. Pan/Pani leczony w szpitalu po raz ostatni z wyzej wymienionych powod6w? 3. Czy cierpi Pan/Pani na przewtekte schorzenia somatyczne?., nn L3tiJ c DDD m;e~cy : E:il c ' 'c 3a Jesli tak, to na jakie 5 Czy przyjmuje Pan/Pani regularnie zalecone przez lekarza leki z powodu schorzen somatycznych? Q-nie - tak 2 - nie dotyczy Czy otrzymuje Pan/Pani rent~ I zashek z powodu inwalidztwa? (wy~czaj~c inwalidztwo z powodu chor6b psychicznych) 5a. Jesli tak, to z powodu jakiej choroby... m ~ n u Jak drugo w ci~u ostatnich 30 dni chorowat/a Pan/Pani sornatyczn ie? dni 7. Na co chorowaya Pan/Pani somatycznie w ci~u ostatnich 30 dni A-5

3 Z8IClcznik nr 2 ZATRUDNIENIE I ZRODt.O UTRZYMANIA. Wyksztakenie tl. podstawowe 2. zawodowe 3. nie~e srednie srednie 5. nie~e wyzsze wyzsze 2. Zaw6d wyuczony j: 3. Czy ktokolwiek przyczynia si~ do utrzymania w jakikolwiek spos6b? PanalPani Czy otrzymywaj Pan/Pani wynagrodzenie za pra~ w ci~u ostatnich 30 dni? 0 - nie. - tak tj 5. Nielegalne zr6dm utrzymania D 0 - nie. - tak 6 lie os6b jest na Pana I Pani utrzymaniu? D os()b 7. Czy szukaj Pan/Pani pracy w ci~u ostatnich 30 dni? [] [] A-6

4

5 ~ [j ; Zaic=lcznik nr 2 3. Kt6re srodki uzalezniaj~ce (prosz~ zaznaczyc jak wyzej stanowiq gj6wny problem? ~ 4 - opiaty i alkohol, 5 - opiaty i BZD/barbiturany, 6 - opiaty, alkohol i inne substancje uzalezniajqce lie miesi~cy temu skonczyj si~ okres abstynencji? DD miesi~ce 5. lie razy mia~ Pan/Pani majaczenie alkoholowe? lie razy przedawkowava psychotropowe? 5 b. Czy miaua po narkotykach? Pan/Pani Pan/Pani stany substancje psychotyczne lie razy byt/a Pan/Pani leczony w osrodku rehabilitacyjnym dla narkoman6w? 7. lie razy byt/a Pan/Pani odtruwany z powodu uzaleznienia od opiatow? (wtqcznie z obecnq hospitalizacjc\) 8. W ci~u ostatniego miesi~ca ile cm na dob~ kompotu przyjmowa~ Pan/Pani?. do 5 cm 2. od 6 do 0 cm 3. oddo5cm od 6 do 20 cm 5. powyzej 20 cm 0,,'" EJ. "' O,n ~c~. ri:;j: ~im; '. I c. rn:'~'. ~,~ t]." "tf;] ",", LJ 9. Czy by. to kompot:. st~zony? 2. rozciericzony? A-8

6 Z~cznik nr 2 Czy obecne przyj~cie by to spowodowane lub sugerowane przez s~d (s~dzia, kurator, itp.)? liill;j". c 2. fj Czy jest Pan/Pani pod nadzorem s~dowym lub ma Pan/Pani wyrok w zawieszeniu? (policji) 'lfei.,, " , lie razy w zyciu by. Pan/Pani zatrzymany przez policj~ z nast~puj~cych powod6w:. kradziez I wtamanie 2 handel narkotykami I produkcja 3 inne, lie z tych zatrzyman skonczyto si~ skazaniem przez s~d? lie miesi~cy w ci~u swojego zycia sp~dzit Pan/Pani w zaktadzie karnym/areszcie? lie dni w ci~u ostatniego miesiqca przebywat Pan/Pani w areszcie/zaktadzie karnym? lie dni, W ci~u ostatnich nielegalnej dzia.alnosci? 30-tu, poswi~cif Pan/Pani " ran ~u O[]C,, ~~f ; C BI.'e.\ " - fiig, " ;e,:' n, "U C' ~ : ~ ~:" EJ' : :, rn. A-9

7 ZWIAZKI RODZINNE I SPO-lECZNE Za/ctcznik nr 2 Stan cywilny : w pierwszym zwi~zku maaeriskim w powt6rnym zwi~zku maaeriskim wdowa/wdowiec w separacji rozwiedziony/a panna I kawaler w konkubinacie m Z kim zwykle Pan/Pani mieszka (ostatnie 3 lata)? 2. M. z mafzonk~/konkubin~ i dziecmi 2. tylko z mafzonk~/konkubin~ 3. tytko z dziecmi z rodzicami 5. z przyjaci6lmi 3. Czy mieszka Pan/Pani z kims, kto ma problemy: U~ 3a z alkoholem 3 b. z innymi substancjami psychoaktywnymi n 4A tj A-0

8 ~ Za~czn;k nr 2 STAN PSYCHICZNY lie razy by. Pan/Pani leczony/a z powodu zaburzeri psychiatrycznych? (z wy.~czeniem detoksykacji) a. w szpitalu b. w poradni (w tym prywatnie) ~c, :", OliJc Czy ma Pan/Pani orzeczon~ niezdolnosc do pracy (grupa inwalidzka) z powodu schorzeri psychicznych? 2. ~UI ~4J 2a. Z powodu jakiej choroby? Czy mial Pan I Pani znacz~cy okres (nie ~d~cy bezposrednim wynikiem uzywania alkoholu lub innych srodk6w) w trakcie kt6rego: 3. Przezywat Pan/Pani g~bokie stany depresyjne? okres Zycia m: podczas ost. mies. n ~ 4 PrzeZywal niepokoju? PanlPani silne stany I~kowe lub L') u, n Li;J 5. Mia. Pan/Pani omamy? ~ J~: ~c;.,~ Mia~ Pan!Pani trudnosci z kojarzeniem, koncentracj~ lub pami~ci~? Mia~ Pan/Pani trudnosci impulsywnych zachowan? 7. z kontrolowaniem rn' m 8. Miat Pan/Pani powazne mysli samob6jcze? ~ if 0~ " : " 9. Podejmowa~ Pan/Pani pr6by samob6jcze? 0 Przepisywano Panu/Pani leki psychotropowe z powodu problem6w psychiatrycznych? ~C'" j'~ (:3c " J : 0" A-

9 Z~cznik nr 2 wdniu przyj~cia ~ ;U wdniu wypisu m':,;, ~ 2 [jwyraznie wrogi 3. ]c 4 ma problemy z ocen~ rzeczywistosci, formalnie zaburzenia myslenia, urojenia 0 h u 5. ma problemy z rozumieniem, koncentracj~, zapami~tywaniem ma mysli samob6jcze ~ w k U k!! B A-2