OGÓLNOEUROPEJSKIE BADANIE ANKIETOWE FIRMY GAMIAN-EUROPE DOTYCZĄCE ZDROWIA FIZYCZNEGO I PSYCHICZNEGO

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "OGÓLNOEUROPEJSKIE BADANIE ANKIETOWE FIRMY GAMIAN-EUROPE DOTYCZĄCE ZDROWIA FIZYCZNEGO I PSYCHICZNEGO"

Transkrypt

1 OGÓLNOEUROPEJSKIE BADANIE ANKIETOE FIRMY GAMIAN-EUROPE DOTYCZĄCE ZDROIA FIZYCZNEGO I PSYCHICZNEGO Chcielibyśmy zaprosić Pana/Panią do wzięcia udziału w niniejszym oryginalnym projekcie badawczym. Pana/Pani uczestnictwo w badaniu jest całkowicie dobrowolne, a brak zgody nie wiąże się z żadnymi negatywnymi konsekwencjami. Zanim podejmie Pan/Pani decyzję dotyczącą udziału w badaniu, prosimy o zaznajomienie się z jego celem oraz zakresem. Niniejsze badanie koncentruje się na doświadczeniach osób dorosłych (w wieku od lat 18), u których zdiagnozowano chorobę psychiczną. Jeśli otrzymał(a) Pan/Pani tę ankietę i nie ma Pan/Pani ukończonych 18 lat, prosimy jej nie wypełniać. Jeśli nie zdiagnozowano u Pana/Pani choroby psychicznej, prosimy nie wypełniać ankiety. Nie ma Pan/Pani obowiązku uczestniczenia w niniejszym badaniu. Decyzja dotycząca wzięcia w nim udziału należy wyłącznie do Pana/Pani. Badanie jest anonimowe i nikt nie dowie się, czy Pan/Pani zdecydował(a) się w nim uczestniczyć, czy nie. yrażając zgodę na uczestnictwo, weźmie Pan/Pani udział w badaniu, które pomoże nam zrozumieć częstotliwość występowania i charakter zaburzeń zdrowia fizycznego występujących u osób, u których zdiagnozowano chorobę psychiczną. ypełnienie i zwrócenie niniejszej ankiety jest jednoznaczne z wyrażaniem przez Pana/Panią zgody na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby tego badania. szystkie dane zebrane podczas badania są anonimowe. Jeśli zdecyduje się Pan/Pani wypełnić ankietę, nie będzie Pan/Pani proszony(a) o podawanie danych umożliwiających ustalenie tożsamości, takich jak nazwisko czy adres. yniki niniejszego badania mogą być publikowane w czasopismach naukowych i prezentowane podczas konferencji naukowych, ale ze względu na anonimowy charakter ankiety nie jest możliwe określenie, kto wziął w nim udział. Jeśli chciał(a)by Pan/Pani otrzymać sprawozdanie zawierające ogólne wyniki badania, prosimy o kontakt z firmą Gamian która prześle Panu/Pani egzemplarz sprawozdania po jego opracowaniu. ypełnienie niniejszej ankiety zajmie Panu/Pani w przybliżeniu 30 minut. 1. yrażam zgodę. Rozumiem, że podane dane będą traktowane jako ściśle poufne i będą przetwarzane zgodnie z postanowieniami dyrektywy E dotyczącej ochrony danych osobowych (95/46/E). Strona 1

2 Pytania ogólne: Prosimy udzielić odpowiedzi na każde pytanie (przycisk Next page (Następna strona) u dołu strony zostaje uaktywniony po udzieleniu odpowiedzi na wszystkie pytania). 2. Z jaką płcią się Pan/Pani w największym stopniu utożsamia? o Męską o Żeńską 3. jakim kraju Pan/Pani mieszka? 4.3. Jaka jest Pana/Pani narodowość? 5. którym roku się Pan/Pani urodził(a)? 6. Jaki jest Pana/Pani stan cywilny? o Żonaty lub zamężna/kolejne małżeństwo o Konkubinat/związek partnerski o Kawaler lub panna/nieżonaty lub niezamężna o Rozwiedziony(a)/w separacji o dowiec lub wdowa znany 7 Jaki jest Pana/Pani najwyższy ukończony poziom wykształcenia? o ykształcenie podstawowe (-> 12 lat) o ykształcenie średnie (-> 18 lat) o ykształcenie wyższe (licencjat) o ykształcenie wyższe (magister) 8 Jaka jest Pana/Pani sytuacja mieszkaniowa na co dzień? o Jestem właścicielem domu/mieszkania o ynajmuję dom/mieszkanie lub pokój (pokoje) o Mieszkam z rodziną o Schronisko dla bezdomnych o Dom opieki społecznej o Dom spokojnej starości o Szpital o Środowiskowy dom samopomocy/ośrodek MONAR 2

3 9. Z kim Pan/Pani mieszka? o Z moim współmałżonkiem/partnerem o Z moimi dziećmi o Z moimi rodzicami lub krewnymi o Ze znajomymi o Ze współlokatorami o Mieszkam sam(a) o Inna odpowiedź 10. Czy pracuje Pan/Pani? o Pracuję w pełnym wymiarze czasu o Pracuję w niepełnym wymiarze czasu o Praca bezpłatna (wolontariusz(ka)/stażyst(k)a) o Student stacjonarny o Szukam pracy o Emeryt(ka) o Korzystam z zasiłku o Jestem niezdolny(na) do pracy (niepełnosprawny(na)) 11. Czy uczestniczył(a) Pan/Pani w prowadzonym w 2010 roku badaniu firmy GAMIAN dotyczącym uprzedzeń? 12. Czy jest Pan/Pani członkiem stowarzyszenia pacjentów? (proszę podać nazwę stowarzyszenia) Pytania dotyczące Pana/Pani zdrowia psychicznego (leczenia) 13. Czy wie Pan/Pani, jaką diagnozę w zakresie zdrowia psychicznego postawił Pana/Pani lekarz w Pana/Pani przypadku? (proszę zaznaczyć tylko pierwotne rozpoznanie) o Schizofrenia o Dwubiegunowe zaburzenie afektywne o Depresja o Lęk o Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) o Nadużywanie substancji/uzależnienia o Zaburzenia odżywiania o Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw) o Zaburzenie stresowe pourazowe wiem/nie jestem pewien (pewna) 3

4 14. Kto w głównej mierze prowadzi leczenie Pana/Pani schorzenia (schorzeń) psychicznego? o Psychiatra o Psycholog o Lekarz ogólny/lekarz rodzinny o Pielęgniarka psychiatryczna 15. Kiedy miało miejsce Pana/Pani ostatnie spotkanie z osobą prowadzącą leczenie? o ostatnim miesiącu o 1-3 miesiące temu o 4-6 miesięcy temu o 7-12 miesięcy temu o Ponad 12 miesięcy temu 16. Czy w ostatnich 12 miesiącach przyjmował(a) Pan/Pani przepisane leki lub przechodził(a) jakiekolwiek inne leczenie w związku z Pana/Pani schorzeniem(ami) psychicznym? pamiętam 17. Czy w ostatnich 12 miesiącach opiekujący się Panem/Panią pracownik służby zdrowia kontaktował się z Panem/Panią w celu uzyskania informacji dotyczących postępów w leczeniu (medycznych, psychologicznych lub innych) (innymi słowy, czy miała miejsce kontrola postępów leczenia)? 18. Czy w rezultacie tej kontroli wprowadzono zmiany w leczeniu lub skierowano Pana/Panią do specjalisty/innego lekarza? (proszę zaznaczyć wszystkie odpowiedzi, które mają zastosowanie) : zmiana leku : zmiana innego rodzaju leczenia : skierowanie o No 4

5 Pytania dotyczące Pana/Pani zdrowia fizycznego (leczenia) 19. Czy podczas wypisywania recepty psychiatra pytał Pana/Panią o leki, jakie mogły zostać Panu/Pani przepisane w związku z ewentualnym leczeniem dolegliwości somatycznych? pamiętam 20. Czy przechodzi Pan/Pani leczenie w związku z chorobą somatyczną? (proszę zaznaczyć wszystkie odpowiedzi, które mają zastosowanie) o U lekarza ogólnego/lekarza rodzinnego o U endokrynologa/diabetologa o U lekarza chorób wewnętrznych o U kardiologa lub innego specjalisty zajmującego się chorobami serca o U okulisty przechodzę leczenia o Inna odpowiedź 21. Na jakie dolegliwości somatyczne Pan/Pani cierpi? (proszę zaznaczyć wszystkie odpowiedzi, które mają zastosowanie) o Przybieranie na wadze/nadwaga o Palenie tytoniu o Problemy z kontrolowaniem ruchów ciała o Dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego (mięśnie, kości, stawy) o Problemy związane z życiem seksualnym o Choroby układu krążenia, w tym nieprawidłowy poziom ciśnienia krwi/cholesterolu lub wady serca o Cukrzyca o Nowotwór o Nadużywanie substancji/uzależnienie o Choroby oczu 22. Czy w ostatnich 12 miesiącach przepisano Panu/Pani nowy lek w związku z leczeniem Pana/Pani dolegliwości somatycznej? 23. Czy choroba somatyczna została u Pana/Pani rozpoznana przed czy po zdiagnozowaniu schorzenia (schorzeń) psychicznego? o Przed o Po 5

6 24. Czy podczas wypisywania recepty lekarz pytał Pana/Panią o leki, jakie mogły zostać Panu/Pani przepisane w związku z ewentualnym leczeniem schorzenia (schorzeń) psychicznego? wiem 25. Czy Pana/Pani zdaniem opiekujący się Panem/Panią psychiatra aktywnie troszczy się o Pana/Pani zdrowie fizyczne? o Znacznie powyżej oczekiwań o Powyżej oczekiwań o Zgodnie z oczekiwaniami o Poniżej oczekiwań o Znacznie poniżej oczekiwań 26. Czy Pana/Pani psychiatra kiedykolwiek wyjaśnił Panu/Pani, w jaki sposób choroba psychiczna może wpływać na zdrowie fizyczne? o Znacznie powyżej oczekiwań o Powyżej oczekiwań o Zgodnie z oczekiwaniami o Poniżej oczekiwań o Znacznie poniżej oczekiwań 27. Czy przekazano Panu/Pani porady dotyczące prowadzenia zdrowego trybu życia/utrzymywania dobrego zdrowia fizycznego bądź zaproponowano udzielenie tego typu informacji? 28. Czy któreś z poniższych stwierdzeń dotyczy Pana/Pani? a. Zwracam uwagę na sposób, w jaki się odżywiam b. Staram się mniej palić c. Nie palę d. Kontroluję spożycie alkoholu e. Regularnie się gimnastykuję f. Regularnie mierzę ciśnienie krwi g. Chodzę na regularne kontrole do dentysty h. Gdy istnieje taka potrzeba, przyjmuję szczepienia, np. przeciwko grypie/zapaleniu opon mózgowych/tężcowi i. Chodzę do lekarza ogólnego (lekarza rodzinnego) na badania lekarskie Tak Nie Nie wiem 6

7 29. Proszę określić, czy któryś z poniższych obszarów stanowi dla Pana/Pani przedmiot troski. każdym rzędzie należy zaznaczyć tylko jedną z pięciu kolumn ogóle nie stanowi niewielkim stopniu stanowi Stanowi dużym stopniu stanowi Nie dotyczy/ nie wiem a. Palenie tytoniu b. Spożywanie alkoholu c. Korzystanie z niedozwolonych/nielegalnych narkotyków d. Problemy związane z życiem seksualnym e. Problemy z kontrolowaniem ruchów ciała (drżenie lub trzęsienie się) f. Higiena osobista g. Higiena jamy ustnej h. Brak możliwości życia zgodnie z własną wolą i. Choroby układu krążenia, w tym nieprawidłowy poziom ciśnienia krwi/cholesterolu lub wady serca j. Cukrzyca lub nieprawidłowy poziom cukru we krwi k. Przybieranie na wadze/nadwaga l. Inne choroby lub problemy 30. Czy ma Pan/Pani bliską osobę, która zachęca Pana/Panią do troszczenia się o zdrowie fizyczne? (proszę zaznaczyć wszystkie odpowiedzi, które mają zastosowanie) o spółmałżonek o Dzieci o Rodzice o Znajomi o Koledzy/koleżanki z pracy o Sąsiedzi mam 31. Czy Pana/Pani zdaniem Pana/Pani problemy ze zdrowiem fizycznym są powiązane z Pana/Pani schorzeniem(ami) psychicznym lub jego (ich) leczeniem? jestem pewien (pewna) 32. Kiedy ostatnio przechodził(a) Pan/Pani poniższe badania lekarskie? każdym rzędzie należy zaznaczyć tylko jedną z pięciu kolumn 7

8 ostatnich 3 miesiącach ostatnich 6 miesiącach ostatnim roku Ponad roku temu Nigdy a. Badanie fizykalne b. Pomiar obwodu w talii c. Pomiar masy ciała d. Pomiar wskaźnika masy ciała (BMI) e. Badanie problemów z kontrolowaniem ruchów ciała (drżenie lub trzęsienie się) f. Pomiar ciśnienia krwi g. Badania krwi h. Badania okulistyczne i. Badania słuchu, np. pod kątem występowania szumu w uszach j. Kontrole dentystyczne 33. Kiedy ostatni raz widział(a) się Pan/Pani z pracownikiem służby zdrowia lub opieki społecznej w związku z Pana/Pani schorzeniem SOMATYCZNYM? (włącznie z lekarzem ogólnym/lekarzem rodzinnym) o ostatnim miesiącu o 1-3 miesiące temu o 4-6 miesięcy temu o 7-12 miesięcy temu o Ponad 12 miesięcy temu choruję na schorzenie somatyczne 34. Czy napotkał(a) Pan/Pani przeszkody w leczeniu Pana/Pani dolegliwości somatycznych? Czy dotrzymuje Pan/Pani terminów wizyt związanych z badaniami fizykalnymi i testami (tj. uczęszcza na nie)? (jeśli zmienił(a) Pan/Pani datę wizyty, ale pojawił(a) się na niej, proszę zaznaczyć odpowiedź Tak ) 35. Jeśli wybrał(a) Pan/Pani odpowiedź Tak, proszę podać przyczynę. (proszę zaznaczyć wszystkie odpowiedzi, które mają zastosowanie) o Opłaty za usługi (przyczyny finansowe) o Trudności z uzyskaniem zwolnienia z pracy o Brak skierowania o Brak osoby, która towarzyszyłaby mi w drodze na wizytę o Obawa przed ujawnieniem mojego schorzenia (schorzeń) psychicznego o Bariera językowa o izyta miała się odbyć wcześnie rano i zbyt późno wstałem(am) o Zapomniałem(am) o wizycie o Brak środka transportu/inny problem logistyczny widzę potrzeby udawania się na wizytę do innego lekarza w celu poddania się badaniom fizykalnym i testom 8

9 36. jakim stopniu Pana/Pani zdaniem w ramach ogólnej opieki uwzględniane jest Pana/Pani zdrowie psychiczne i fizyczne? o Znacznie powyżej oczekiwań o Powyżej oczekiwań o Zgodnie z oczekiwaniami o Poniżej oczekiwań o Znacznie poniżej oczekiwań / ogóle 9

Badanie w ramach programu pt. Audyt społeczny leczenia w AMD w Polsce realizowanego przez Stowarzyszenie Retina AMD Polska

Badanie w ramach programu pt. Audyt społeczny leczenia w AMD w Polsce realizowanego przez Stowarzyszenie Retina AMD Polska Dane demograficzne: Badanie w ramach programu pt. Audyt społeczny leczenia w AMD w Polsce realizowanego przez Stowarzyszenie Retina AMD Polska Opracowanie: dr n. med. Anna Kieszkowska-Grudny 1. Inicjały

Bardziej szczegółowo

Zdrowie Mieszkańców - Ankieta 2012 Ocena Potrzeb Zdrowotnych Cook County Commissioner Bridget Gainer - 10th District

Zdrowie Mieszkańców - Ankieta 2012 Ocena Potrzeb Zdrowotnych Cook County Commissioner Bridget Gainer - 10th District 1. Pana/Pani kod pocztowy? 60613 60640 2. Pana/Pani stan zdrowia? znakomity dobry w miarę dobry zły 3. Czy i jakie ma Pan/Pani ubezpieczenie zdrowotne? Ubezpieczenie przez pracę Ubezpieczenie przez pracę

Bardziej szczegółowo

"50+ w Europie" Badanie Zdrowia, Starzenia się, i Przechodzenia na Emeryturę w Europie

50+ w Europie Badanie Zdrowia, Starzenia się, i Przechodzenia na Emeryturę w Europie Uniwersytet Warszawski Numer seryjny kwestionariusza: 2910001 Nr ID gospodarstwa domowego 2 9 0 6 2 0 0 Nr ID osoby Data wywiadu: Nr ID ankietera: Imię respondenta: "50+ w Europie" Badanie Zdrowia, Starzenia,

Bardziej szczegółowo

zdrowia Zaangażuj się

zdrowia Zaangażuj się Ochrona Twojego zdrowia Zaangażuj się Niniejszy projekt jest finansowany przez Ochrona Twojego zdrowia Zaangażuj się www.oha.com 1. Zainteresuj się ochroną swojego zdrowia. Jeśli masz pytania lub wątpliwości

Bardziej szczegółowo

ANKIETA dla osób chorych, leczących się na boreliozę oraz wyleczonych

ANKIETA dla osób chorych, leczących się na boreliozę oraz wyleczonych ANKIETA dla osób chorych, leczących się na boreliozę oraz wyleczonych Głównym celem tej ankiety jest porównanie skuteczności leczenia standardowego i niestandardowego. Ponadto analizie poddane zostaną

Bardziej szczegółowo

Leczenie w domu pacjenta - praca w Zespole Leczenia Środowiskowego

Leczenie w domu pacjenta - praca w Zespole Leczenia Środowiskowego Leczenie w domu pacjenta - praca w Zespole Leczenia Środowiskowego Zespół Leczenia Środowiskowego Wieliczka Paweł Sacha specjalista psychiatra Idea psychiatrycznego leczenia środowiskowego, a codzienna

Bardziej szczegółowo

PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego

PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego ETAP I (wypełni pielęgniarka) Imię i nazwisko:... Adres:... PESEL Wzrost:...cm Wykształcenie:... Masa ciała:...kg Zawód wykonywany:... Obwód talii:...cm

Bardziej szczegółowo

Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi.

Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi. Raport z badania ankietowego Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi. Strona 1/32 Spis treści Komentarz autora..................................................

Bardziej szczegółowo

Narzędzie pracy socjalnej nr 15 Wywiad z osobą uzależnioną od alkoholu 1 Przeznaczenie narzędzia:

Narzędzie pracy socjalnej nr 15 Wywiad z osobą uzależnioną od alkoholu 1 Przeznaczenie narzędzia: Narzędzie pracy socjalnej nr 15 Wywiad z osobą uzależnioną od alkoholu 1 Przeznaczenie narzędzia: Etap I (1b) Ocena / Diagnoza (Pogłębienie wiedzy o sytuacji związanej z problemem osoby/ rodziny) Zastosowanie

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania* ( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) NR /2011 Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*. Nr

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 3 do materiałów informacyjnych PRO

Załącznik nr 3 do materiałów informacyjnych PRO SZCZEGÓŁOWY OPIS ŚWIADCZEŃ I ZASAD ICH UDZIELANIA ORAZ WYMAGANIA WOBEC ŚWIADCZENIODAWCÓW W PROGRAMIE PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA 1. OPIS ŚWIADCZEŃ 1) objęcie przez świadczeniodawcę Programem świadczeniobiorców,

Bardziej szczegółowo

Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon..

Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon.. Numer sprawy... Wniosek o dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby

Bardziej szczegółowo

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Pieczątka świadczeniodawcy nr umowy z NFZ Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Uwaga! Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania

Bardziej szczegółowo

PRZYGOTOWANIE DO WIZYTY U LEKARZA

PRZYGOTOWANIE DO WIZYTY U LEKARZA Załącznik nr 2 PRZYGOTOWANIE DO WIZYTY U LEKARZA Podczas pierwszego badania lekarskiego zdąża sie do maksymalnie dogłębnego wyjaśnienia wcześniejszych chorób i obecnych objawów. Z tego powodu jest naszym

Bardziej szczegółowo

POWIKŁANIA. Personal solutions for everyday life.

POWIKŁANIA. Personal solutions for everyday life. POWIKŁANIA Personal solutions for everyday life. Powikłania Cukrzyca występuje u osób, w przypadku których organizm nie potrafi sam kontrolować poziomu glukozy we krwi (określanego również jako poziom

Bardziej szczegółowo

UZASADNIENIE WNIOSKU* (wypełnia osoba ubiegająca się o umieszczenie lub jej przedstawiciel ustawowy)

UZASADNIENIE WNIOSKU* (wypełnia osoba ubiegająca się o umieszczenie lub jej przedstawiciel ustawowy) Miejscowość,... data... W N I O S E K osoby ubiegającej się o umieszczenie w domu pomocy społecznej Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania... Nr PESEL... Na podstawie art. 54

Bardziej szczegółowo

STAN ZDROWIA POLSKICH DZIECI. Prof. nadzw. Teresa Jackowska Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii

STAN ZDROWIA POLSKICH DZIECI. Prof. nadzw. Teresa Jackowska Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii STAN ZDROWIA POLSKICH DZIECI Prof. nadzw. Teresa Jackowska Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii W trosce o młode pokolenie. Jak wychować zdrowe dziecko? Konferencja prasowa 09.09.2015 Sytuacja demograficzna

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 6. Lp. Profil oraz rodzaj komórki organizacyjnej Warunki realizacji świadczenia gwarantowanego

Załącznik nr 6. Lp. Profil oraz rodzaj komórki organizacyjnej Warunki realizacji świadczenia gwarantowanego Załącznik nr 6 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH PSYCHIATRYCZNYCH I LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO (DOMOWEGO) ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Lp. Profil oraz rodzaj komórki

Bardziej szczegółowo

Termin przekazania: zgodnie z PBSSP 2016 r. Nazwa i adres przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego. leczniczego. leczniczego

Termin przekazania: zgodnie z PBSSP 2016 r. Nazwa i adres przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego. leczniczego. leczniczego MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH DEPARTAMENT ZDROWIA MSW-36 Sprawozdanie z działalności jednostki lecznictwa ambulatoryjnego dla osób z zaburzeniami psychicznymi, osób uzależnionych od alkoholu oraz innych

Bardziej szczegółowo

leczenia środowiskowego/ domowego Przekazać do dnia 2015.02.15 Za pomocą portalu http://csioz.gov.pl (z danymi za rok 2014)

leczenia środowiskowego/ domowego Przekazać do dnia 2015.02.15 Za pomocą portalu http://csioz.gov.pl (z danymi za rok 2014) MINISTERSTWO ZDROWIA CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA Nazwa i adres podmiotu wykonującego działalność leczniczą. MZ-19 Sprawozdanie z działalności zespołu/oddziału Numer księgi rejestrowej

Bardziej szczegółowo

Świadoma zgoda na wykonanie badania na HIV

Świadoma zgoda na wykonanie badania na HIV DEPARTAMENT ZDROWIA STANU NOWY JORK Instytut AIDS Świadoma zgoda na wykonanie badania na HIV Badanie na HIV jest dobrowolne. Zgoda na badanie może być wycofana w każdej chwili. Proszę przeczytać części

Bardziej szczegółowo

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM. DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA Data urodzenia Wiek Waga kg Wzrost cm Leczony obszar.. Wymiary dotyczące obszaru- obwód.. Osoba kontaktowa Zawód ADRES

Bardziej szczegółowo

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko......... PESEL Nr dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. W poniższych pytaniach proszę zaznaczyć x tylko jedną właściwą odpowiedź. 1. Jak Ocenia Pan/Pani warunki życia mieszkańców w gminie?

ANKIETA. W poniższych pytaniach proszę zaznaczyć x tylko jedną właściwą odpowiedź. 1. Jak Ocenia Pan/Pani warunki życia mieszkańców w gminie? ANKIETA Szanowni Państwo, Gmina i Miasto Nowe Skalmierzyce przystąpiła do opracowania Gminnej Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych, która ma na celu zdiagnozowanie najważniejszych problemów i

Bardziej szczegółowo

Udzielający świadczeń ogółem (w osobach, stan w dniu 31.12.) 1) ogółem (w osobach)

Udzielający świadczeń ogółem (w osobach, stan w dniu 31.12.) 1) ogółem (w osobach) Nazwa i adres samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej MSW Numer identyfikacyjny REGON MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH DEPARTAMENT ZDROWIA, 02-507 Warszawa, ul. Wołoska 137 MSW-36 Sprawozdanie

Bardziej szczegółowo

Ulepszenia w Usługach Wspierających Loklną Służbę Zdrowia. poradnik skrócony

Ulepszenia w Usługach Wspierających Loklną Służbę Zdrowia. poradnik skrócony Ulepszenia w Usługach Wspierających Loklną Służbę Zdrowia poradnik skrócony Nowe prawo ulepszające usługi W październiku 2012r. weszły w życie nowe przepisy prawne, których celem jest usprawnienie działania

Bardziej szczegółowo

Dlaczego tak późno trafiamy do reumatologa?

Dlaczego tak późno trafiamy do reumatologa? Dlaczego tak późno trafiamy do reumatologa? Wyniki najnowszego badania Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher. Wczesne rozpoznanie Ustalenie

Bardziej szczegółowo

Zasady Byłoby bardzo pomocne, gdyby kwestionariusz został wypełniony przed 3 czerwca 2011 roku.

Zasady Byłoby bardzo pomocne, gdyby kwestionariusz został wypełniony przed 3 czerwca 2011 roku. Opieka zdrowotna przyjazna dziecku - Dzieci i młodzież: powiedz nam co myślisz! Rada Europy jest międzynarodową organizacją, którą tworzy 47 krajów członkowskich. Jej działania obejmują 150 milionów dzieci

Bardziej szczegółowo

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca CMC/2015/03/WJ/03 Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca Dane pacjenta Imię:... Nazwisko:... PESEL:... Rozpoznane choroby: Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Przebyty zawał

Bardziej szczegółowo

RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA

RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA Szkoła nasza włączyła się do ruchu szkół promujących zdrowie. Rozpoczynając tę pracę chcemy zapytać pracowników o sprawy dotyczące ich zdrowia, samopoczucia i stylu życia.

Bardziej szczegółowo

ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU PN.: AKTYWNI I POTRZEBNI SYSTEMOWE WSPARCIE DZIAŁAŃ NA RZECZ AKTYWNEJ INTEGRACJI REALIZOWANE PRZEZ PCPR W JAWORZE

ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU PN.: AKTYWNI I POTRZEBNI SYSTEMOWE WSPARCIE DZIAŁAŃ NA RZECZ AKTYWNEJ INTEGRACJI REALIZOWANE PRZEZ PCPR W JAWORZE Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU PN.: AKTYWNI I POTRZEBNI SYSTEMOWE WSPARCIE DZIAŁAŃ NA RZECZ AKTYWNEJ INTEGRACJI REALIZOWANE PRZEZ PCPR Dziękujemy za zainteresowanie

Bardziej szczegółowo

pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data...

pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data... pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data... Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej osobie wymagającej

Bardziej szczegółowo

Promocja zdrowia i edukacja prozdrowotna

Promocja zdrowia i edukacja prozdrowotna Promocja zdrowia i edukacja prozdrowotna Kształcenie w zakresie podstaw promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej Zdrowie, promocja zdrowia, edukacja zdrowotna, zapobieganie chorobom. Historia promocji zdrowia.

Bardziej szczegółowo

Ankieta badania zadowolenia interesantów. Świadczenie usług publicznych w formie elektronicznej dostępnych w urzędzie miejskim

Ankieta badania zadowolenia interesantów. Świadczenie usług publicznych w formie elektronicznej dostępnych w urzędzie miejskim Ankieta badania zadowolenia interesantów Świadczenie usług publicznych w formie elektronicznej dostępnych w urzędzie miejskim Województwo: dolnośląskie Nazwa urzędu: Urząd Miejski w Pieszycach Szanowny

Bardziej szczegółowo

NARKOTYKI. Placówki ambulatoryjne dzienne

NARKOTYKI. Placówki ambulatoryjne dzienne NARKOTYKI Placówki ambulatoryjne dzienne 1. TRiDPU Powrót z U Poradnia Profilaktyki Środowiskowej Kontakt ul. Elektoralna 26 00 892 Warszawa tel. (22) 620 64 35 Czynne: pon. czw. 9.00 19.00; pt. 9.00 18.00

Bardziej szczegółowo

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA SZCZEGÓŁOWE MATERIAŁY INFORMACYJNE O PRZEDMIOCIE POSTĘPOWANIA W SPRAWIE ZAWARCIA UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ w rodzaju: programy profilaktyczne i promocja zdrowia

Bardziej szczegółowo

Ankieta dotycząca użytkowania elektronicznych papierosów (tzw. e-papierosów)

Ankieta dotycząca użytkowania elektronicznych papierosów (tzw. e-papierosów) Szanowni Państwo, Ankieta dotycząca użytkowania elektronicznych papierosów (tzw. e-papierosów) Serdecznie zapraszamy do wzięcia udziału w ankiecie dotyczącej użytkowania elektronicznych papierosów, czyli

Bardziej szczegółowo

WZÓR ... KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. Nazwisko i imię, imię ojca.. Data urodzenia Miejsce urodzenia..

WZÓR ... KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. Nazwisko i imię, imię ojca.. Data urodzenia Miejsce urodzenia.. nazwa jednostki organizacyjnej Straży Granicznej WZÓR Załącznik Nr 4. miejscowość i data wypełnienia Nr rejestracyjny badania.. Egz. pojedynczy KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Nr sprawy : PCPR.8213/T/ W/. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice

Bardziej szczegółowo

VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji.

VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji. VOCALMED VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji. Ankieta kierowana jest do osób, które miały pod opieką pacjentów mówiących innymi językami niż język

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. Poniżej umieszczona została ankieta dotyczącą Twojego zdrowia oraz samooceny. Ankieta składa się z czterech krótkich części.

ANKIETA. Poniżej umieszczona została ankieta dotyczącą Twojego zdrowia oraz samooceny. Ankieta składa się z czterech krótkich części. ANKIETA Poniżej umieszczona została ankieta dotyczącą Twojego zdrowia oraz samooceny. Ankieta składa się z czterech krótkich części. Bardzo proszę, abyś czytał/a uważne i udzielił/a odpowiedzi na wszystkie

Bardziej szczegółowo

Podsumowanie realizacji Wojewódzkiego Programu Profilaktyki Gruźlicy Płuc i Nowotworów Układu Oddechowego w 2007 roku.

Podsumowanie realizacji Wojewódzkiego Programu Profilaktyki Gruźlicy Płuc i Nowotworów Układu Oddechowego w 2007 roku. Podsumowanie realizacji Wojewódzkiego Programu Profilaktyki Gruźlicy Płuc i Nowotworów Układu Oddechowego w 2007 roku. Wojewódzki Program Profilaktyki Gruźlicy Płuc i Nowotworów Układu Oddechowego został

Bardziej szczegółowo

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON ** POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE WE WROCŁAWIU NR wniosku... Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Bardziej szczegółowo

PROGRAM ZAPOBIEGANIA I WCZESNEGO WYKRYWANIA CUKRZYCY TYPU 2

PROGRAM ZAPOBIEGANIA I WCZESNEGO WYKRYWANIA CUKRZYCY TYPU 2 Załącznik Nr 1 do Umowy Nr z dnia PROGRAM ZAPOBIEGANIA I WCZESNEGO WYKRYWANIA CUKRZYCY TYPU 2 Łódź, listopad 2009 rok Podstawa prawna: Art. 55 ust. 1 oraz ust. 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach

Bardziej szczegółowo

Organizacja opieki i edukacji diabetologicznej nad pacjentem z cukrzycą w lecznictwie ambulatoryjnym i stacjonarnym. Badanie ogólnopolskie.

Organizacja opieki i edukacji diabetologicznej nad pacjentem z cukrzycą w lecznictwie ambulatoryjnym i stacjonarnym. Badanie ogólnopolskie. Organizacja opieki i edukacji diabetologicznej nad pacjentem z cukrzycą w lecznictwie ambulatoryjnym i stacjonarnym. Badanie ogólnopolskie. - 1 - Szanowna Pani, Szanowny Panie, Polska Federacja Edukacji

Bardziej szczegółowo

Narzędzie pracy socjalnej nr 14 Wywiad z osobą długotrwale chorą 1 Przeznaczenie narzędzia:

Narzędzie pracy socjalnej nr 14 Wywiad z osobą długotrwale chorą 1 Przeznaczenie narzędzia: Narzędzie pracy socjalnej nr 14 Wywiad z osobą długotrwale chorą 1 Przeznaczenie narzędzia: Etap I (1b) Ocena / Diagnoza (Pogłębienie wiedzy o sytuacji związanej z problemem osoby/ rodziny) Zastosowanie

Bardziej szczegółowo

Wstępne informacje o chorobie Parkinsona

Wstępne informacje o chorobie Parkinsona Wstępne informacje o chorobie Parkinsona A quick introduction to Parkinson s Polish Jeśli chorują Państwo na chorobę Parkinsona lub znają kogoś kto na nią cierpi, najprawdopodobniej mają Państwo wiele

Bardziej szczegółowo

Sprawozdanie o działalności i pracujących w podstawowej ambulatoryjnej opiece zdrowotnej

Sprawozdanie o działalności i pracujących w podstawowej ambulatoryjnej opiece zdrowotnej MINISTERSTWO ZDROWIA CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA Nazwa i adres podmiotu wykonującego działalność leczniczą. MZ- Nazwa i adres przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego Numer księgi rejestrowej

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz wywiadu o dziecku

Kwestionariusz wywiadu o dziecku Szanowni Państwo Bardzo prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza. Zawarte w nim informacje pozwolą nam na postawienie dokładniejszej diagnozy oraz na przygotowanie bardziej indywidualnego planu

Bardziej szczegółowo

6. Informacje o możliwości kontaktu z rodzicami/ opiekunami Miejsce pracy matki telefon kontaktowy... Miejsce pracy ojca telefon kontaktowy

6. Informacje o możliwości kontaktu z rodzicami/ opiekunami Miejsce pracy matki telefon kontaktowy... Miejsce pracy ojca telefon kontaktowy Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji dzieci do Punktu Przedszkolnego w Jodłówce i Kramarzówce oraz udziału w projekcie Ja też jestem przedszkolakiem nowe formy edukacji przedszkolnej w Gminie Pruchnik.

Bardziej szczegółowo

Narodowy Test Zdrowia Polaków

Narodowy Test Zdrowia Polaków Raport z realizacji projektu specjalnego MedOnet.pl: Narodowy Test Zdrowia Polaków Autorzy: Bartosz Symonides 1 Jerzy Tyszkiewicz 1 Edyta Figurny-Puchalska 2 Zbigniew Gaciong 1 1 Katedra i Klinika Chorób

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY w Trzebnicy

POWIATOWY URZĄD PRACY w Trzebnicy URZĄD PRACY POWIATOWY URZĄD PRACY w Trzebnicy ul. Daszyńskiego 44 46, 55 100 Trzebnica, tel/fax 71 312 11 54, e mail wrtr@praca.gov.pl; www.praca.trzebnica.pl NIP 915 15 66 514 REGON 932104821...... nazwisko

Bardziej szczegółowo

Ankieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Miasta i Gminy Nowogród Bobrzański

Ankieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Miasta i Gminy Nowogród Bobrzański Ankieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Miasta i Gminy Nowogród Bobrzański ANKIETA Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Jest ona skierowana do mieszkańców i ma na celu właściwe

Bardziej szczegółowo

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Pieczątka świadczeniodawcy nr umowy z NFZ Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Uwaga! Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania

Bardziej szczegółowo

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim. UWAGA: Wnioskodawca może dokonać rezerwacji miejsca na turnusie rehabilitacyjnym dopiero po rozpatrzeniu wniosku przez Dyrektora Centrum i otrzymaniu informacji o przyznanym dofinansowaniu do uczestnictwa

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo

Bardziej szczegółowo

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI Po wypełnieniu prosimy o przesłanie formularza na adres: Genworth Financial, Departament Obsługi Roszczeń, ul. Emilii Plater 53, 12 piętro, 00-113 Warszawa WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

Bardziej szczegółowo

Społeczne aspekty chorób rzadkich. Maria Libura Instytut Studiów Interdyscyplinarnych

Społeczne aspekty chorób rzadkich. Maria Libura Instytut Studiów Interdyscyplinarnych Społeczne aspekty chorób rzadkich Maria Libura Instytut Studiów Interdyscyplinarnych Narodowe Plany w EU - zabezpieczenie społeczne Koordynacja pomiędzy sektorem ochrony zdrowia i zabezpieczenia społecznego.

Bardziej szczegółowo

Jak wygląda procedura zobowiązania osoby pijącej do leczenia odwykowego?

Jak wygląda procedura zobowiązania osoby pijącej do leczenia odwykowego? Jak wygląda procedura zobowiązania osoby pijącej do leczenia odwykowego? Leczenie osób uzależnionych co do zasady jest dobrowolne, a obowiązek leczenia może być nałożony wyłącznie przez Sąd. Sądami właściwymi

Bardziej szczegółowo

Pośrednie formy opieki psychiatrycznej

Pośrednie formy opieki psychiatrycznej Terapia środowiskowa- leczenie domowe w schizofrenii Pośrednie formy opieki psychiatrycznej Leczenie środowiskowe zespół leczenia środowiskowego Wspieranie zdrowienia po przebytym epizodzie schizofrenii

Bardziej szczegółowo

PROMOCJA ZDROWIA TO PROCES

PROMOCJA ZDROWIA TO PROCES STAROSTWO POWIATOWE W ŚWIDNICY WYDZIAŁ ZDROWIA 2007 r. Opracowała Barbara Świętek PROMOCJA ZDROWIA TO PROCES UMOŻLIWIAJĄCY JEDNOSTKOM, GRUPOM, SPOŁECZNOŚCIĄ ZWIĘKSZENIE KONTROLI NAD WŁASNYM ZROWIEM I JEGO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Informacje ogólne Do wniosku załącza się ksero orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM PCPR...20... Załącznik nr 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres stały zamieszkania*... urodzenia...

Bardziej szczegółowo

Wsparcie i. informacje o. chorobie Parkinsona. Parkinson s information and support Polish

Wsparcie i. informacje o. chorobie Parkinsona. Parkinson s information and support Polish Wsparcie i informacje o chorobie Parkinsona Parkinson s information and support Polish Diagnoza choroby Parkinsona może wywróci życie do góry nogami - dlatego warto zwrócić się do nas Jeśli chorują Państwo

Bardziej szczegółowo

Depresja a uzależnienia. Maciej Plichtowski Specjalista psychiatra Specjalista psychoterapii uzależnień

Depresja a uzależnienia. Maciej Plichtowski Specjalista psychiatra Specjalista psychoterapii uzależnień Depresja a uzależnienia Maciej Plichtowski Specjalista psychiatra Specjalista psychoterapii uzależnień Alkoholizm w chorobach afektywnych Badania NIMH* (1990) (uzależnienie + nadużywanie) Badania II Kliniki

Bardziej szczegółowo

A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DOROŚLI

A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DOROŚLI A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DOROŚLI Niniejsza ankieta jest adresowana do wszystkich osób niepełnosprawnych i ich rodzin. Celem ankiety jest pozyskanie informacji o sytuacji życiowej osób o orzeczonej

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Projekt z dnia 28.11.2014 r. WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Załącznik nr 7 Lp. Profil lub rodzaj komórki organizacyjnej

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) PC.4130..2012 Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracyi Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007r. (poz.1694) Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K NA ROK 2014

W N I O S E K NA ROK 2014 W N I O S E K NA ROK 2014 nr... o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i Nazwisko... PESEL albo

Bardziej szczegółowo

NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW

NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW Aktualne zdjęcie uczestnika DEKLARACJA UCZESTNIKA Niniejszym wyrażam chęć wzięcia udziału w rejsie edukacyjnym na żaglowcu s/y Kapitan Borchardt, w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw w terminie

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania* ( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*. Nr telefonu...

Bardziej szczegółowo

1. Narodowy Fundusz Zdrowia 2. Inne (jakie?)

1. Narodowy Fundusz Zdrowia 2. Inne (jakie?) MINISTERSTWO ZDROWIA CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA Nazwa i adres podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Numer księgi rejestrowej podmiotu wykonującego działalność leczniczą. MZ-15

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 18 listopada 2013 r. Poz. 1332

Warszawa, dnia 18 listopada 2013 r. Poz. 1332 Warszawa, dnia 18 listopada 2013 r. Poz. 1332 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 października 2013 r. w sprawie zakresu i trybu współpracy podmiotów leczniczych prowadzących leczenie lub rehabilitację

Bardziej szczegółowo

MZ-15. Przekazać do dnia 2016.02.29 Za pomocą portalu http://csioz.gov.pl (z danymi za rok 2015)

MZ-15. Przekazać do dnia 2016.02.29 Za pomocą portalu http://csioz.gov.pl (z danymi za rok 2015) MINISTERSTWO ZDROWIA CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA Nazwa i adres podmiotu wykonującego działalność leczniczą. MZ-15 Numer księgi rejestrowej podmiotu wykonującego działalność leczniczą.

Bardziej szczegółowo

zaburzenia zachowania (F00 odpowiadające świadczeniu gwarantowanemu (ICD 10) Zaburzenia psychiczne i F99);

zaburzenia zachowania (F00 odpowiadające świadczeniu gwarantowanemu (ICD 10) Zaburzenia psychiczne i F99); Dziennik Ustaw 51 Poz. 1386 Załącznik nr 6 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH PSYCHIATRYCZNYCH I LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO (DOMOWEGO) ORAZ WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ

Bardziej szczegółowo

... POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

... POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

Potwierdzam także, że ww. spółka otrzymała moje dane osobowe bezpośrednio ode mnie.

Potwierdzam także, że ww. spółka otrzymała moje dane osobowe bezpośrednio ode mnie. Szanowni Państwo, Firma Quintiles Poland Sp. z o.o., zajmująca się prowadzeniem badań klinicznych, poszukuje obecnie nowych ośrodków chętnych do współpracy. Jeżeli są Państwo zainteresowani współpracą

Bardziej szczegółowo

ANKIETA PODOPIECZNEGO. I Wstęp

ANKIETA PODOPIECZNEGO. I Wstęp 1 ANKIETA PODOPIECZNEGO Numer ankiety * Data otrzymania ankiety * Data przyjęcia do Fundacji * * Pola na szarym tle wypełnia przedstawiciel Fundacji I Wstęp Zadaniem Fundacji Pomocy Dzieciom Pomagamy z

Bardziej szczegółowo

2. Podstawą przyjęcia do ZPOP jest zdiagnozowana przewlekła choroba psychiczna.

2. Podstawą przyjęcia do ZPOP jest zdiagnozowana przewlekła choroba psychiczna. Kontakt: Punkt Pielęgniarski: (087) 562 64 83, Sekretariat: (087) 562 64 79 Kliknij po więcej informacji Regulamin Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego Psychiatrycznego w Specjalistycznym Psychiatrycznym

Bardziej szczegółowo

PAMIĘTAJ O ZDROWIU! ZBADAJ SIĘ

PAMIĘTAJ O ZDROWIU! ZBADAJ SIĘ PAMIĘTAJ O ZDROWIU! ZBADAJ SIĘ Przewodnik po programach profilaktycznych finansowanych przez NFZ Lepiej zapobiegać niż leczyć Program profilaktyki chorób układu krążenia Choroby układu krążenia są główną

Bardziej szczegółowo

Europejski Tydzień Walki z Rakiem

Europejski Tydzień Walki z Rakiem 1 Europejski Tydzień Walki z Rakiem 25-31 maj 2014 (http://www.kodekswalkizrakiem.pl/kodeks/) Od 25 do 31 maja obchodzimy Europejski Tydzień Walki z Rakiem. Jego celem jest edukacja społeczeństwa w zakresie

Bardziej szczegółowo

ROCZNE SPRAWOZDANIE SŁUŻBY MEDYCYNY PRACY W SŁUŻBIE WIĘZIENNEJ ZA ROK 2012

ROCZNE SPRAWOZDANIE SŁUŻBY MEDYCYNY PRACY W SŁUŻBIE WIĘZIENNEJ ZA ROK 2012 ROCZNE SPRAWOZDANIE SŁUŻBY MEDYCYNY PRACY W SŁUŻBIE WIĘZIENNEJ ZA ROK 2012 Okręgowy Inspektorat Służby Więziennej w. Dział 1. Dane ogólne Nazwa i adres podstawowej jednostki służby medycyny pracy SW (pieczęć

Bardziej szczegółowo

1. Młodzieżowy Ośrodek Rehabilitac yjny Warszawskiego Towarzystwa Dobroczynności Kazuń Bielany 288 ul. Działkowa 13 05 152 Czosnów tel.

1. Młodzieżowy Ośrodek Rehabilitac yjny Warszawskiego Towarzystwa Dobroczynności Kazuń Bielany 288 ul. Działkowa 13 05 152 Czosnów tel. NARKOTYKI PLACÓWKI STACJONARNE 1. Młodzieżowy Ośrodek Rehabilitac yjny Warszawskiego Towarzystwa Dobroczynności Kazuń Bielany 288 ul. Działkowa 13 05 152 Czosnów tel. (22) 794 02 97 liczba miejsc 30, ubezpieczenie

Bardziej szczegółowo

5. Województwo, w którym mieści się Pani/Pana główne miejsce pracy: G. mazowieckie. H. opolskie. I. podkarpackie. J. podlaskie. K.

5. Województwo, w którym mieści się Pani/Pana główne miejsce pracy: G. mazowieckie. H. opolskie. I. podkarpackie. J. podlaskie. K. G. G. Page 1 D. D. D. Page 2 METRYCZKA Jeżeli Pani/Pan zatrudniona/y jest u więcej niż jednego pracodawcy proszę o udzielnie odpowiedzi w całej ankiecie zgodnie z głównym miejscem pracy (powyżej 50% czasu

Bardziej szczegółowo

O SEKSUALNOŚCI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

O SEKSUALNOŚCI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH O SEKSUALNOŚCI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH pod redakcją Antoniny Ostrowskiej Instytut Rozwoju Służb Społecznych Warszawa 2007 Wstęp... 9 Antonina Ostrowska Seksualność osób niepełnosprawnych...11 Rola seksualności

Bardziej szczegółowo

WEŹ SERCE W SWOJE RĘCE

WEŹ SERCE W SWOJE RĘCE WEŹ SERCE W SWOJE RĘCE www.profilaktyka-przasnysz.pl Profilaktyka chorób układu krążenia szansą na poprawę sytuacji zdrowotnej mieszkańców powiatu przasnyskiego w ramach Programu PL13 Ograniczanie społecznych

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj

Bardziej szczegółowo

LECZENIE RAKA BEZ LIMITU

LECZENIE RAKA BEZ LIMITU Warszawa, 21 marca 2014 r. LECZENIE RAKA BEZ LIMITU PAKIET ONKOLOGICZNY Pacjent, u którego podejrzewa się chorobę nowotworową, musi być jak najszybciej zdiagnozowany i rozpocząć leczenie. Na szybką terapię

Bardziej szczegółowo

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ): WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW LUB POŻYCZKOBIORCÓW BEZPIECZNY KREDYT SANTANDER CONSUMER BANK I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY

Bardziej szczegółowo

W szpitalach psychiatrycznych organizuje się całodobowe oddziały wyspecjalizowane, takie jak oddziały:

W szpitalach psychiatrycznych organizuje się całodobowe oddziały wyspecjalizowane, takie jak oddziały: Oddzialy psychiatryczne szpitalne - Opieka całodobowa Opieka całodobowa Psychiatryczne oddziały szpitalne Psychiatryczne leczenie szpitalne powinno być stosowane tylko w przypadkach ciężkich zaburzeń psychicznych

Bardziej szczegółowo

DZIENNIczek SAMOKONTROLI

DZIENNIczek SAMOKONTROLI DZIENNIczek SAMOKONTROLI TWÓJ DZIENNICZEK SAMOKONTROLI Niniejszy dzienniczek został opracowany specjalnie z myślą o osobach chorych na cukrzycę, które są poddawane insulinoterapii. Pomoże on Tobie i Twojemu

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 6. Porada lekarska diagnostyczna

Załącznik nr 6. Porada lekarska diagnostyczna Załącznik nr 6 Wykaz świadczeń gwarantowanych realizowanych w warunkach ambulatoryjnych psychiatrycznych i leczenia środowiskowego (domowego) oraz warunki realizacji tych świadczeń L.p. Nazwa świadczenia

Bardziej szczegółowo

1. Narodowy Fundusz Zdrowia 2. Inne (jakie?)

1. Narodowy Fundusz Zdrowia 2. Inne (jakie?) MINISTERSTWO ZDROWIA CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA Nazwa i adres podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Numer księgi rejestrowej podmiotu wykonującego działalność leczniczą. MZ-15

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 4 do materiałów informacyjnych PRO

Załącznik nr 4 do materiałów informacyjnych PRO SZCZEGÓŁOWY OPIS ŚWIADCZEŃ I ZASAD ICH UDZIELANIA ORAZ WYMAGANIA WOBEC ŚWIADCZENIODAWCÓW W PROGRAMIE PROFILAKTYKI PRZEWLEKŁEJ OBTURACYJNEJ CHOROBY PŁUC 1. OPIS ŚWIADCZEŃ 1) PORADA NA ETAPIE BADAŃ PODSTAWOWYCH

Bardziej szczegółowo

MZ-15. za rok 2010. kod podmiotu, który utworzył zakład (część III) Kod specjalności komórki organizacyjnej (część VIII)

MZ-15. za rok 2010. kod podmiotu, który utworzył zakład (część III) Kod specjalności komórki organizacyjnej (część VIII) MINISTERSTWO ZDROWIA CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA Nazwa jednostki macierzystej MZ-15 Adresat Nazwa i adres poradni/gabinetu 1 nazwa ulica, nr kod, miejscowość województwo Numer identyfikacyjny

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA od dnia.2015 (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie) Prosimy o wypełnienie kwestionariusza. Uzyskane informacje zostaną wykorzystane do organizacji

Bardziej szczegółowo