A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DOROŚLI

Transkrypt

1 A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DOROŚLI Niniejsza ankieta jest adresowana do wszystkich osób niepełnosprawnych i ich rodzin. Celem ankiety jest pozyskanie informacji o sytuacji życiowej osób o orzeczonej lub biologicznej niepełnosprawności. Dane są zbierane w ramach projektu ANWERS. Posłużą do opracowania celowych programów pomocowych, realizowanych przez PCPR w Suwałkach w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Od rzetelności zgromadzonych informacji zależy skuteczność działań przygotowywanych programów pomocowych. Prosimy o udzielenie możliwie pełnych, zgodnych z aktualną sytuacją życiową informacji. Dziękujemy PCPR w Suwałkach 1. Imię i nazwisko: 2. Adres zamieszkania: 3. Gmina: 4. Wiek: 5. Płeć: 6. Stan cywilny: 5.A. K 6.A. kawaler / panna 5.B. M 6.B. żonaty / mężatka 6.C. wdowiec / wdowa 6.D. rozwiedziony / rozwiedziona 7. Wykształcenie: 7.A. podstawowe: A.1. specjalne A.2. integracyjne A.3. ogólnodostępne 7.B. gimnazjalne: B.1. specjalne B.2. integracyjne B.3. ogólnodostępne 1

2 7.C. zawodowe: C.1. specjalne C.2. integracyjne C.3. ogólnodostępne 7.D. średnie: D.1. specjalne D.2. integracyjne D.3. ogólnodostępne 7.E. 7.F. 7.G. wyższe zawodowe wyższe inne (jakie?): 8. Rodzaj niepełnosprawności: 8.A. 8.B. 8.C. 8.D. 8.E. 8.F. 8.G. 8.H. 8.I. 8.J. 8.K. 8.L. 01 U upośledzenie umysłowe 02 P choroba psychiczna 03 L uszkodzenie słuchu 04 O uszkodzenie wzroku 05 R uszkodzenie narządu ruchu 06 E epilepsja 07 S choroba układu krążenia 08 T choroba układu pokarmowego 09 M choroba układu moczowego 10 N choroba neurologiczna 11 I schorzenia metaboliczne inne (jakie?) 9. Stopień niepełnosprawności: PZOON ZUS KRUS 9.A. lekki III grupa lekki 9.B. umiarkowany II grupa 9.C. znaczny I grupa znaczny 2

3 10. Niepełnosprawność wystąpiła od: 10.A. Urodzenia 10.B. Niepełnosprawność wystąpiła w roku życia 11. Posiadam orzeczenie: 11.A. o niepełnosprawności do celów poza rentowych wydane przez 11.B. o niepełnosprawności do celów rentowych wydane przez 11.C. inne (jakie?): 12. Mieszkam: 12.A. sam 12.B. z rodzicami B.1. ojcem B.2. matką 12.C. z własną rodziną C.1. mężem/żoną C.2. dziećmi 13. Liczba członków w rodzinie: 13.A. - w tym dzieci w wieku 14. Liczba osób pracujących w rodzinie: 15. Warunki mieszkaniowe: 15.A. dobre 15.B. przeciętne 15.C. złe 3

4 16. Stopień zależności (spowodowany niepełnosprawnością): 16.A. samodzielny 16.B. potrzebuję pomocy ciągłej 16.C. potrzebuję pomocy przy wykonywaniu określonych czynności (np. samoobsługowych) 16.D. potrzebuję pomocy w określonych sytuacjach (np. podróżowanie, sprawy urzędowe, wizyta u lekarza) 16.E. inne (jakie?) 17. Przyznane świadczenia: 17.A. zasiłek pielęgnacyjny, przyznany na okres 17.B. zasiłek dla bezrobotnych, przyznany na okres 17.C. zasiłek z Pomocy Społecznej, przyznany na okres 17.D. świadczenia alimentacyjne, przyznane na okres 17.E. renta, przyznana na okres 17.F. emerytura 17.G. inne (jakie?) 18. Jestem osobą: 18.A. pracującą A.1. zatrudnioną na stanowisku: A.2. praca etatowa A.3. na czas określony, podać okres: A.4. umowa zlecenie A.5. umowa o dzieło A.6. praca dorywcza 4

5 A.7. inne (jakie?) 18.B. poszukującą pracy B.1. bezrobotną zarejestrowaną w PUP od kiedy, podać datę: B.2. nie pozostającą w zatrudnieniu zarejestrowaną w PUP od kiedy, podać datę: 18.C. uczniem szkoły pomaturalnej podać nazwę szkoły, kierunek, rok 18.D. studentem: D.1. studiów wyższych zawodowych podać nazwę uczelni, kierunek, rok studiów D.2. - studiów wyższych magisterskich podać nazwę uczelni, kierunek, rok studiów 19. Które z problemów dotyczą Pani/ Pana lub rodziny? 19.A. brak pracy 19.B. brak własnego środka transportu 19.C. konieczność pokonywania barier: C.1. architektonicznych: C.1.1. w domu C.1.2. w środowisku lokalnym C.2. technicznych C.2.1. w domu C.2.2. w środowisku lokalnym 5

6 C.3. w komunikowaniu się C.4. w komunikacji C.5. inne (jakie?) 19.D. brak dostępu do szkoleń: D.1. kursów doskonalących D.2. kursów kwalifikacyjnych D.4. inne (jakie?) 19.E. brak sprzętu rehabilitacyjnego (ortopedycznego): E.1. wózka E.2. balkonika E.3. aparatów słuchowych E.4. implantu ślimakowego E.5. szkieł optycznych E.6. łóżka przeciw odleżynom E.7. inne (jakie?) 19.F. brak świadczeń: F.1. zasiłku pielęgnacyjnego F.2. zasiłku dla bezrobotnych F.3. zasiłku z Pomocy Społecznej F.4. świadczeń alimentacyjnych F.5. renty F.6. inne (jakie?) 19.G. brak orzeczenia: G.1. o niepełnosprawności do celów rentowych G.2. o niepełnosprawności do celów poza rentowych G.3. inne (jakie?) 6

7 19.H. ograniczone możliwości w dostępie do rehabilitacji H.1. fizycznej (zabiegi, ćwiczenia usprawniające) H.2. psychicznej (terapia indywidualna, grupowa) H.3. turnusów rehabilitacyjnych H.4. inne (jakie?) 20. Które z poniżej wymienionych działań poprawiłoby Pani/ Pana sytuację: 20.A. rejestracja w PUP 20.B. uzyskanie kwalifikacji zawodowych, jakich? 20.C. możliwość podjęcia nauki: C.1. - w szkole średniej C.2. na studiach 20.D. wsparcie środowiskowe: D.1. materialne D.2. psychologiczne D.3. inne (jakie?) 20.E. terapia psychiatryczna 20.F. udział w Warsztacie Terapii Zajęciowej (WTZ) 20.G. stałe zatrudnienie 20.H. zmiana: H.1. mieszkania (podać przyczynę) H.2. miejsca zamieszkania (podać przyczynę) H.3. inne (jakie?) 7

8 20.I. pomoc w prowadzeniu gospodarstwa domowego: I.1. stała I.2. okresowa 20.J. pomoc w zakupie własnego środka transportu 20.K. pomoc materialna K.1. stała K.2. okresowa 20.L. inne (jakie?) 21. Informacji udzielił: 21.A. ojciec 21.B. matka 21.C. brat 21.D. siostra 21.E. inne (jakie): Wyrażam zgodę na przetwarzanie, podanych przeze mnie, danych osobowych na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 z późniejszymi zmianami) (data i miejscowość) (imię i nazwisko) 8