Jagoda Fudała. Rok: 2003 Czasopismo: Świat Problemów Numer: 12

Transkrypt

1 Jagoda Fudała Rok: 2003 Czasopismo: Świat Problemów Numer: 12 Analizując doświadczenia kliniczne terapii uzależnienia od alkoholu nie sposób nie zauważyć zmian, jakie zachodzą w ostatnich latach wśród pacjentów lecznictwa odwykowego. Jedną z ważniejszych jest powiększanie się grupy osób uzależnionych jednocześnie od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych. Wzrost liczebności tej grupy rodzi określone problemy merytoryczne, zarówno dla terapeutów, jak i personelu medycznego. Wymusza to zmiany w organizacji pracy i w ofercie placówek. To, jacy pacjenci - pod względem rodzaju zażywanych przez nich substancji psychoaktywnych - są leczeni w całodobowym oddziale terapii uzależnienia od alkoholu zależy od trzech podstawowych czynników: - od popularności i dostępności różnych substancji psychoaktywnych na rynku ogólnopolskim lub lokalnym i zmian zachodzących w tym zakresie; - od szczegółowych warunków kontraktu zawieranego przez placówkę z Narodowym Funduszem Zdrowia, które określają, jaki rodzaj schorzeń może być leczony w placówce. Większość kontraktów dopuszcza leczenie pacjentów uzależnionych od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych, wykluczając jednocześnie leczenie osób, u których nie można zdiagnozować zespołu uzależnienia od alkoholu, a tylko od innych substancji psychoaktywnych; - od zasad kwalifikacji do leczenia, określonych przez kierownika placówki, które z powodów merytorycznych (uzasadnianych warunkami leczenia i ofertą) lub pozamerytorycznych (uzasadnianych osobistymi przekonaniami, pod którymi nierzadko kryje się poczucie niekompetencji, czasem niechęć do nauki czy w ogóle do zmian) mogą ograniczać przyjęcia lub całkowicie eliminować z leczenia pacjentów z uzależnieniami mieszanymi. Do Wojewódzkiego Ośrodka Terapii Uzależnienia od Alkoholu i Współuzależnienia w Pruszkowie przyjmowani są pacjenci uzależnieni od alkoholu (F 10.2), od alkoholu oraz leków uspokajających i nasennych (F10.2 i F.13.2), od alkoholu i narkotyków (F 10.2 i F 11.2 lub F. 12.2, lub F 14.2, lub F 15.2, lub F 16.2, lub F 18.2) oraz od alkoholu i więcej niż dwóch innych substancji zmieniających świadomość (F 19.2) [1]. Nie przyjmowane są natomiast osoby uzależnione od leków lub narkotyków, gdy nie występuje u nich zespół uzależnienia od alkoholu. W wyniku analizy własnych doświadczeń klinicznych ograniczyliśmy przyjęcia pacjentów, którzy pierwotnie (najczęściej w okresie dorastania) uzależnili się od narkotyków, wtórnie zaś od alkoholu. Osoby te mają za sobą z reguły długi okres zażywania substancji psychoaktywnych i nie posiadają najczęściej prawie żadnych trzeźwych doświadczeń życiowych. Wymagają zdecydowanie dłuższych niż alkoholowe programów terapeutycznych, uwzględniających naukę elementarnych umiejętności społecznych. Kierujemy je zatem do ośrodków leczenia uzależnienia od narkotyków. 1 / 7

2 Większość pacjentów WOTUW - około 80% - uzależnionych jest również od nikotyny (F.17.2). Nie jest to sytuacja lokalna czy wyjątkowa: na podstawie badań szacuje się, że papierosy pali 75-90% alkoholików; ponadto 70% z nich pali powyżej 20 papierosów dziennie, podczas gdy osoby tak intensywnie palące stanowią nie więcej niż 10% wszystkich palaczy. Z badań wynika również, że odsetek osób palących wśród ogółu ludności zmniejsza się, natomiast procent palących alkoholików nie maleje [2]. Chociaż nikotyna jest silnie uzależniającą substancją psychoaktywną, a palenie tytoniu może być czynnikiem ułatwiającym powrót do picia po okresie abstynencji alkoholowej, rzadko kiedy w terapii uzależnienia diagnozuje się i leczy uzależnienie od nikotyny. Palenie papierosów jest akceptowane (z ograniczeniami) we wszystkich placówkach leczenia uzależnień, a większość z nich nie ma żadnej propozycji terapeutycznej dla osób uzależnionych od nikotyny. Problem uzależnienia alkoholików czy narkomanów od nikotyny nie jest postrzegany w kategoriach uzależnienia mieszanego. Niewątpliwie praktykę taką cechuje hipokryzja, a brak zasadniczego postępu w tym zakresie wynika z lęku przed oporem, a nawet buntem pacjentów, przed wprowadzaniem rewolucyjnych zmian w zasadach kwalifikowania pacjentów do programu, regulaminach placówek odwykowych, a przede wszystkim w zawartości programów terapeutycznych. W naszym WOTUW każdy pacjent przyjęty do terapii jest diagnozowany pod kątem uzależnienia od nikotyny. Osoby uzależnione są motywowane do podjęcia pracy w dodatkowej grupie dla tych, którzy chcą rozstać się z paleniem. Uczestnictwo w tej grupie może być dobrowolne, ale może też być zlecone przez terapeutę prowadzącego danego pacjenta w ramach Osobistego Programu Terapii. Rozwiązanie to nie jest jeszcze ani rewolucyjne, ani doskonałe. Ma ono jednak szanse zmieniać postawy terapeutów wobec pacjentów uzależnionych od nikotyny i angażować ich w planowanie procesu leczenia również tego nałogu. Palenie papierosów przez terapeutów uzależnień stoi w rażącej sprzeczności z zaangażowaniem placówki w leczenie uzależnienia od nikotyny. Osoby uzależnione od różnych substancji wśród pacjentów WOTUW. Porównując pacjentów leczonych w WOTUW w Pruszkowie w 2002 roku i w pierwszej połowie 2003 roku wyraźnie widać wzrost odsetka osób uzależnionych od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych. Procentowo najwięcej przybyło pacjentów uzależnionych od alkoholu i benzodiazepin oraz od alkoholu i narkotyków. Pomijając uzależnienie od nikotyny, problem uzależnień mieszanych dotyczy aktualnie co szóstego pacjenta WOTUW. Powyższe dane dotyczą wyłącznie osób, u których zdiagnozowano rozwinięty zespół uzależnienia od alkoholu lub alkoholu i innych substancji psychoaktywnych. Nie dotyczą natomiast pacjentów, u których rozpoznano uzależnienie od alkoholu i zażywanie leków lub narkotyków bez cech uzależnienia. Średnia wieku pacjentów ośrodka uzależnionych od alkoholu to 45 lat, natomiast pacjenci uzależnieni od alkoholu i innych środków psychoaktywnych są średnio o około 9 lat młodsi. W tej grupie zdecydowanie najmłodsi są narkomani, starsi zaś to osoby uzależnione od środków uspokajających i nasennych. W grupie osób z uzależnieniem mieszanym kobiety występują częściej niż w grupie osób uzależnionych tylko od alkoholu (24.5% wobec 15.6%). Zatem problem mieszanych uzależnień częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn. Grupa pacjentów uzależnionych od wielu substancji psychoaktywnych jest przeciętnie gorzej wykształcona niż grupa "czystych" 2 / 7

3 alkoholików - wiąże się to z młodszym wiekiem tych pacjentów i przerwaniem nauki już w szkole podstawowej z powodu rozpoczęcia kontaktu z substancjami psychoaktywnymi. Aż 35% pacjentów z uzależnieniem mieszanym ma tylko podstawowe wykształcenie, podczas gdy w grupie alkoholików wykształceniem podstawowym legitymuje się 24% pacjentów. Wśród pacjentów uzależnionych od alkoholu dwa razy częściej spotkamy osoby pozostające w związku małżeńskim niż w grupie osób uzależnionych od kilku różnych substancji. Ponad połowa alkoholików ma żonę lub męża, a tylko co piąty pozostaje w stanie kawalerskim (panieńskim). U osób uzależnionych od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych rysuje się odwrotna tendencja: 45% z nich to kawalerowie i panny, a zaledwie co czwarta osoba pozostaje w związku małżeńskim. W obu porównywanych grupach zdecydowanie dominują pacjenci dobrowolnie zgłaszający się do leczenia w WOTUW: wśród osób z uzależnieniem mieszanym ich odsetek jest nieznacznie wyższy (90.4%) niż wśród alkoholików (88.5%). Aż 40% pacjentów z uzależnieniem mieszanym doświadczyło powikłanych zespołów abstynencyjnych, najczęściej halucynozy lub majaczenia. W grupie "czystych" alkoholików, mimo przeciętnie o 7 lat dłuższego okresu trwania ich uzależnienia, powikłania zespołów abstynencyjnych wystąpiły u 33% pacjentów. Wśród osób z uzależnieniem mieszanym nieco więcej niż połowa pacjentów przystępuje do leczenia po raz pierwszy (55%), wśród uzależnionych tylko od alkoholu równo połowa to pacjenci pierwszorazowi. Pacjenci z uzależnieniami mieszanymi nieco rzadziej niż uzależnieni tylko od alkoholu kończą terapię w terminie, realizując założone cele terapeutyczne. Nie kończy terapii 30% osób uzależnionych od różnych substancji psychoaktywnych i 22% osób uzależnionych wyłącznie od alkoholu. Podsumowując: wśród pacjentów WOTUW osoby uzależnione od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych w porównaniu z osobami uzależnionymi wyłącznie od alkoholu są młodsze, gorzej wykształcone, częściej kawalerowie lub panny. Częściej też doświadczają psychiatrycznych powikłań zespołu abstynencyjnego. Rzadziej kończą podstawowy program terapii, mimo że nieco częściej niż alkoholicy rozpoczynają go dobrowolnie. Powyższe zestawienie zaledwie kilku wybranych cech osób z uzależnieniami mieszanymi leczonych w WOTUW sugeruje istnienie poważnych problemów terapeutycznych specyficznych dla tej kategorii pacjentów. Specyfika występowania i leczenia zespołów abstynencyjnych w uzależnieniach mieszanych. Większość pacjentów z uzależnieniem mieszanym to osoby uzależnione od alkoholu oraz od leków uspokajających i nasennych. W czasie rozmowy kwalifikacyjnej do WOTUW wszyscy pacjenci zobowiązywani są do zaprzestania zażywania wszelkich środków psychoaktywnych i zachowania abstynencji. W przypadku osób uzależnionych od leków uspokajających i nasennych dyrektywa ta wymaga bezwzględnie konsultacji z lekarzem. W zależności bowiem od ilości i rodzaju przyjmowanych środków pacjent może lub nie może przerwać ich zażywania bez ryzyka wystąpienia poważnych powikłań zespołu abstynencyjnego, zwłaszcza napadów padaczkowych. Szybkość odstawienia leku jest zawsze zależna od stanu klinicznego pacjenta. Czasami ktoś, kto przyjmował leki o krótkim okresie działania, musi je mieć zastąpione lekami o długim okresie biologicznego półtrwania w dawkach prowadzących do ustąpienia zespołu abstynencyjnego, a następnie dawki te są mniejsze. Zatem odstawianie leków uspokajających i nasennych jest 3 / 7

4 procesem, który bezwzględnie powinien być zlecony i monitorowany przez lekarza. Nierzadko proces ten wymaga hospitalizacji na oddziale psychiatrycznym czy oddziale leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych, bowiem odstawianie benzodiazepin w warunkach domowych często kończy się przerwaniem leczenia i powrotem do zażywania. U części pacjentów - mimo prawidłowego leczenia - w trzecim lub czwartym tygodniu po odstawieniu mogą wystąpić napady drgawkowe lub majaczenia. Polekowe powikłane zespoły abstynencyjne należą do najciężej przebiegających i niebezpiecznych dla życia zespołów odstawiennych [3]. Czasami pacjent ukrywa fakt przyjmowania znacznych dawek benzodiazepin tuż przed przyjęciem do ośrodka, a ich obecność w moczu tłumaczy przedłużonym czasem trwania leków podawanych mu w trakcie detoksykacji. W ośrodku nie otrzymuje już benzodiazepin, co powoduje rozwinięcie się dotkliwego zespołu abstynencyjnego, uniemożliwiającego efektywne uczestnictwo w programie psychoterapii. Pacjent wymaga wtedy przerwania terapii i przeniesienia na oddział psychiatryczny celem leczenia rozwijającego się zespołu abstynencyjnego. W uzależnieniu od narkotyków - zwłaszcza od opiatów, środków stymulujących i lotnych rozpuszczalników - w zespołach abstynencyjnych również wskazane jest leczenie w warunkach szpitalnych. Pozwala ono zmniejszyć dolegliwości fizyczne, zapobiec zaburzeniom psychicznym lub je zminimalizować, osłabić siłę głodu narkotyków i ustabilizować abstynencję niezbędną do podjęcia terapii uzależnienia. Osoby z uzależnieniami mieszanymi stanowią tę szczególną kategorię pacjentów, która wymusza ścisłą współpracę terapeutów z lekarzami jeszcze przed ich przyjęciem do programów psychoterapii uzależnienia. Psychiczne powikłania zażywania leków uspokajających, nasennych i narkotyków. W grupie pacjentów uzależnionych od różnych substancji psychoaktywnych występują nasilone objawy psychopatologiczne: - u 70 % nadużywających i uzależnionych od kokainy występują objawy psychotyczne (urojenia i omamy), u 50% - zaburzenia nastroju; - u 80% osób uzależnionych od leków nasennych i uspokajających występują stany lękowe [4]; - zaburzenia lękowe w okresie abstynencji mogą pojawiać się i utrzymywać również u osób uzależnionych od opiatów i substancji psychostymulujących; - u znacznej części osób zażywających lotne rozpuszczalniki obserwuje się nasilone objawy encefalopatii oraz objawy zespołów otępiennych; - przewlekłe przyjmowanie substancji psychoaktywnych (najczęściej alkoholu, amfetaminy, kokainy) prowadzi do nasilania się zespołów depresyjnych (z obniżeniem nastroju, brakiem motywacji do działania, spowolnieniem psychoruchowym, apatią, nadmierną sennością), które mogą prowadzić do prób samobójczych; - u osób przyjmujących przewlekle kanabinole lub substancje halucynogenne pojawiają się w okresie abstynencji krótkotrwałe nawroty objawów psychotycznych, utrzymujące się od kilku sekund do kilku minut (flashbacks), którym towarzyszą napady lęku, zaburzenia percepcji czasu i doznań zmysłowych [5]. Przedstawione tu wybrane objawy psychopatologiczne, wynikające z przyjmowania różnych substancji psychoaktywnych, stanowią wystarczający argument na rzecz traktowania pacjentów z uzależnieniami mieszanymi ze szczególną ostrożnością. Wymagają oni bezwzględnie konsultacji, a czasami stałej opieki lekarza psychiatry oraz pogłębionej diagnostyki psychologicznej. Jest oczywiste, że terapeuci pracujący z osobami uzależnionymi od różnych 4 / 7

5 środków psychoaktywnych muszą mieć wiedzę na temat wpływu tych środków na organizm w okresie bezpośredniego ich działania, czyli zatrucia, jak i w okresie abstynencji. Utrzymywanie abstynencji od wszystkich środków zmieniających świadomość. Uczestnictwo w psychoterapii uzależnienia zakłada pełną abstynencję pacjentów od substancji psychoaktywnych. W przypadku osób uzależnionych wyłącznie od alkoholu zasada ta wydaje się oczywista i niepodważalna. Łatwo jest kontrolować abstynencję alkoholików dzięki coraz nowocześniejszym i coraz tańszym, a zarazem rzetelnym urządzeniom badającym stężenie alkoholu w wydychanym powietrzu - alkomatom i alkotestom. Większość placówek lecznictwa odwykowego posiada taki sprzęt i regularnie bada abstynencję swoich pacjentów. Interpretacja wyników badania nie budzi większych kontrowersji, tym bardziej że w tym wypadku nie interesuje nas, jak dużo pacjent wypił (jak duże jest stężenie alkoholu), a tylko odpowiedź na pytanie, czy pił alkohol, czy nie. Badanie abstynencji lekowej i narkotykowej pacjentów uczestniczących w terapii stwarza zdecydowanie większe problemy. Teoretycznie istnieje możliwość dokonania precyzyjnych badań na obecność we krwi leków i narkotyków, określających zarówno rodzaj spożytej substancji psychoaktywnej, jak i jej poziom. Wyniki tych badań są niepodważalne, ale są one drogie (powyżej 50 złotych). Wykonują je pracownie toksykologiczne, do których należy dostarczyć krew pacjenta. Badania takie robi się najczęściej w sytuacji ratowania życia na przykład samobójców. Na potrzeby placówek terapii uzależnienia można zakupić testy badające obecność różnych substancji psychoaktywnych w moczu - jeden test na jeden z badanych środków psychoaktywnych. Testy te nie są wcale tanie (około 5 złotych jeden) i niestety nie są specyficzne, tzn. mogą pokazywać fałszywe wyniki w sytuacji zaburzeń metabolizmu, reakcji z innymi przyjmowanymi przez pacjenta lekami, zanieczyszczenia próbki moczu. Dodatkowo różne substancje są metabolizowane w różnych okresach czasu, na przykład benzodiazepiny mogą być obecne w organizmie do trzech tygodni po przyjęciu ostatniej dawki, kanabinole aż do miesiąca. W tym czasie pacjent może tłumaczyć pozytywne wyniki testu ostatnim zażywaniem przed leczeniem (na przykład w czasie detoksykacji) i uczestniczyć w leczeniu, łamiąc jednocześnie abstynencję lekową czy narkotykową. W przypadku leków z grupy uspokajających i nasennych dodatkowym problemem jest fakt, że są one powszechnie stosowane w leczeniu alkoholowych zespołów abstynencyjnych. Jeżeli pacjent trafia na oddział terapeutyczny prosto po pobycie na oddziale detoksykacyjnym, jest niemal pewne, że jeszcze przez co najmniej kilkanaście dni będzie miał pozytywne wyniki testów na obecność benzodiazepin. Opisane kłopoty spiętrzają się w sytuacji, kiedy badanie potwierdza w moczu pacjenta obecność benzodiazepin lub narkotyków (co powoduje wypisanie go z ośrodka), a pacjent stanowczo przeczy zażywaniu tych substancji w czasie terapii. W WOTUW w Pruszkowie w takich problematycznych sytuacjach wozi się krew pacjenta na badania specyficzne. Jak dotąd w zdecydowanej większości przypadków wynik na obecność benzodiazepin był negatywny: poziom środków psychoaktywnych określono w granicach zbliżonych do normy, co wykluczało aktualne zażywanie tych leków. Dzięki temu pacjenci mogli kontynuować terapię. Podsumowując: badanie abstynencji pacjentów z uzależnieniem mieszanym jest zdecydowanie bardziej kłopotliwe i kosztowne niż alkoholików. Interpretacja wyników badań testami może budzić uzasadnione wątpliwości. Bezsprzecznie jednak badać abstynencję trzeba, a metody stosowane do niedawna - wnioskowanie o zażywaniu na podstawie zachowania i wyglądu pacjenta - nie mogą być wystarczającą podstawą do przerwania terapii i wypisania z ośrodka. 5 / 7

6 Uzależnienia jatrogenne. Leki uspokajające i nasenne zażywało ponad 25% osób zgłaszających się do leczenia w WOTUW w 2002 roku. Część z nich była już od tych leków uzależniona, część jeszcze nie. Analiza historii zażywania tych substancji pozwala wyodrębnić dwie podstawowe drogi utrwalające doświadczenia lekowe osób uzależnionych od alkoholu: - farmakologiczne leczenie alkoholowych zespołów abstynencyjnych i "odkrycie" skutecznego - innego niż alkohol - sposobu na łagodzenie objawów abstynencyjnych; - przepisywanie przez lekarzy leków uspokajających i nasennych w sytuacji uskarżania się przez pacjentów na zdrowotne konsekwencje nadużywania alkoholu: problemy ze snem, nerwowość, napięcie, stany lękowe w sytuacji, kiedy pacjent nie ujawnia faktu nadużywania alkoholu, ale również wtedy, kiedy jest zdiagnozowany jako osoba uzależniona od alkoholu. Leki uspokajające i nasenne są najbardziej popularnymi i najczęściej przepisywanymi przez lekarzy środkami psychoaktywnymi. Jednocześnie powodują one zależność psychiczną, fizyczną i tolerancję krzyżową z alkoholem (podwyższonej tolerancji na alkohol towarzyszy podwyższona tolerancja na niektóre leki uspokajające i nasenne). Już po kilku tygodniach regularnego stosowania benzodiazepin w dawkach terapeutycznych mogą pojawić się objawy zespołu abstynencyjnego [6]. Łączenie alkoholu i leków może wywołać bardzo niebezpieczny efekt współdziałania (skutki działania substancji pomnażają się, a nie tylko sumują, co może doprowadzić do porażenia ośrodka oddechowego) albo reakcję paradoksalną (zamiast uspokojenia może dojść do pobudzenia, wybuchu niekontrolowanej agresji). Łączenie alkoholu i benzodiazepin prowadzi do zatruć mieszanych, które mogą zakończyć się zgonen. Może być on efektem przypadkowego przedawkowania, zdecydowanie częściej jednak jest wynikiem próby samobójczej. Z wymienionych powodów lekarze powinni być bardzo ostrożni z zalecaniem pacjentom stosowania leków uspokajających i nasennych, zwłaszcza gdy wiedzą lub podejrzewają, że nadużywają oni alkoholu lub są już uzależnieni [7]. Analiza danych z kilku ostatnich lat wskazuje, że zdecydowana większość uzależnień mieszanych z grupy alkohol-benzodiazepiny ma charakter jatrogenny, tzn. jest skutkiem działania lekarzy. Do leczenia w WOTUW zgłaszają się pacjenci latami leczeni benzodiazepinami przez lekarzy psychiatrów, lekarzy pierwszego kontaktu i - co budzi największe zdumienie - lekarzy poradni terapii uzależnienia od alkoholu. Analizując miejsce zamieszkania pacjentów uzależnionych od alkoholu i historie ich lekomanii bez trudu można wskazać placówki służby zdrowia i konkretnych lekarzy, którzy ordynują benzodiazepiny przez bardzo długi czas, nie zmieniając rodzaju leków, nie monitorując stanu pacjentów i tym samym po prostu ich uzależniając. Sytuacja taka rodzi specyficzne problemy terapeutyczne i etyczne. Pacjent uzależniony od leków dodaje do standardowych mechanizmów obronnych wiarygodne i skutecznie broniące dalszego zażywania leków stwierdzenie, że otrzymywał je od lekarza, zatem ich zażywanie jest uzasadnione stanem jego zdrowia. Praca nad zmianą takiej postawy bez jednoczesnego podważania autorytetu lekarzy w oczach pacjentów wymaga wiele pomysłowości i rodzi wątpliwości natury etycznej. Trudno bowiem nie odnosić się wcale do budzących tak poważne wątpliwości praktyk lekarskich. Ale trudno też je kwestionować nie będąc lekarzem. Specyfika problemów wynikających z uzależnienia mieszanego musi być uwzględniana w pracy terapeutycznej z osobami uzależnionymi od alkoholu i innych środków psychoaktywnych. Psychologiczne mechanizmy i objawy uzależnienia są w przypadku każdej substancji takie same, jednak intensywność koncentracji życia na zażywaniu kilku substancji psychoaktywnych 6 / 7

7 bardziej odcina od rzeczywistości, niż w sytuacji uzależnienia jednorodnego, a zagrożenie złamania abstynencji rośnie wraz z ilością nałogowo zażywanych środków. Również sytuacja zdrowotna i społeczna pacjentów z uzależnieniem mieszanym jest na ogół trudniejsza. Są bardziej wyniszczeni, a skala objawów psychopatologicznych w tej grupie pacjentów jest większa, niż w przypadku osób uzależnionych tylko od alkoholu. Nic zatem dziwnego, że pacjenci z uzależnieniem mieszanym są postrzegani przez terapeutów i personel medyczny jako trudniejsi. W lecznictwie odwykowym pacjentów tych systematycznie przybywa, zatem - aby unikać frustracji i niepowodzeń - trzeba się intensywnie uczyć, jak z nimi efektywnie pracować. [1] Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania ICD-10. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa [2] Bohdan Woronowicz: Bez tajemnic o uzależnieniach i ich leczeniu. IPiN, Warszawa [3] Helena Baran-Furga: Uzależnienia, obraz kliniczny i leczenie. PZWL, Warszawa [4] Jean Kinney, Gwen Leaton: Zrozumieć alkohol. PARPA, Warszawa [5] Helena Baran-Furga: Uzależnienia... [6] Karina Chmielewska, Helena Baran-Furga: Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane przyjmowaniem substancji psychoaktywnych. "Powrót z U", Warszawa [7] Bogusław Habrat: Szkody zdrowotne spowodowane alkoholem. Springer, Warszawa / 7