Moje dziecko: ( imię i nazwisko) Wiek:

Transkrypt

1 Projekt Edukacja przedszkolna szansą na osiągnięcie sukcesów w edukacji szkolnej dla 3-5 latków z terenu Gminy Tarnowiec współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytetu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Karta składa się z dwóch części pierwszą część wypełniają rodzice, (opiekunowie) dziecka, drugą część wypełnia komisja kwalifikacyjna. PIERWSZA CZĘŚĆ Zgłaszamy nasze dziecko do udziału w zajęciach Gminnego Przedszkola w Tarnowcu prowadzonego przez Gminę Tarnowiec odbywających się od 1.IX.2009 do 30.VI.2010 w ramach projektu Edukacja przedszkolna szansą na osiągnięcie sukcesów w edukacji szkolnej dla 3-5 latków z terenu Gminy Tarnowiec oraz jego uczestnictwa w zajęciach dodatkowych przewidzianych w w/w projekcie. I. DANE DOTYCZĄCE DZIECKA Imię i nazwisko dziecka...nr PESEL... Płeć * Kobieta/Mężczyzna Adres zameldowania Data i miejsce urodzenia... Liczba godzin pobytu w przedszkolu... Liczba posiłków spożywanych w przedszkolu... Data, od kiedy dziecko będzie chodziło do przedszkola... II. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIECKA Moje dziecko: ( imię i nazwisko) Wiek: - 1 -

2 Uczęszcza do przedszkola... rok Ma problemy zdrowotne:* tak, częściowo, nie Nosi okulary:* tak nie Jest uczulone na: Jest pod stałą opieką:* lekarza tak nie psychologa..tak nie logopedy..tak nie ortopedy. tak nie.. Wykryte wady rozwojowe, niepełnosprawności:.... Inne uwagi dotyczące zdrowia:.. Jego zainteresowania to:* śpiew, taniec, rysowanie, lepienie, malowanie, recytowanie wierszy, czytanie, liczenie, sport, Inne: (wymienić jakie) Najlepiej czuje się w sytuacjach: w grupie rówieśniczej*.. tak nie samotnie*.. tak nie z osobą dorosłą*.... tak nie innych: (wymienić jakich) Podczas zabaw z rówieśnikami:* lubi przewodzić. tak nie podporządkowuje się innym... tak nie zachowuje się inaczej; jak?.. W zakresie samoobsługi jest samodzielne, gdyż:* załatwia potrzeby fizjologiczne..tak nie zjada pokarmy... tak nie myje ręce.... tak nie zakłada odzież.... tak nie zapina guziki.... tak nie zakłada obuwie tak nie - 2 -

3 wiąże sznurówki tak nie Wymaga zwrócenia szczególnej uwagi na:.... Moje oczekiwania wobec przedszkola:* wspomaganie ogólnego rozwoju dziecka zapewnienie opieki dziecku podczas czynności samoobsługowych rozwijanie samodzielności wpajanie zasad kultury osobistej i dobrego wychowania przygotowania dziecka do szkoły inne (wymienić jakie) III. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW)* MATKA (PRAWNY OPIEKUN)* OJCIEC (PRAWNY OPIEKUN)* Imię i nazwisko Miejsce zamieszkania.. Telefon... Miejsce pracy Telefon Dodatkowe telefony kontaktowe do dyspozycji przedszkola... IV. INFORMACJE O SYTUACJI RODZINNEJ Rodzeństwo* 0, 1, 2, 3, więcej. Warunki materialne rodziny* dobre, wystarczające, złe. Czy wobec któregoś rodzica orzeczono umiarkowany lub znaczny stopień niepełnosprawności?* tak, nie. Czy dziecko znajduje się w rodzinie zastępczej? *tak, nie. V. ZOBOWIĄZANIA RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW)* Zobowiązuję się do przestrzegania postanowień Statutu Przedszkola a więc między innymi do: podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach, regularnego i terminowego uiszczania opłat za przedszkole, przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka, przyprowadzania i odbierania dziecka w wyznaczonych godzinach pracy przedszkola, osobiście lub przez osobę dorosłą, niżej upoważnioną, zapewniającą dziecku prawne bezpieczeństwo: - 3 -

4 IMIĘ I NAZWISKO OSOBY UPOWAŻNIONEJ NR DOWODU OSOBISTEGO, WYDANY VI. OŚWIADCZENIE RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW): Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia1997r. (Dz. Urz. z dnia r.nr133,poz.883)oświadczam, iż dobrowolnie wyrażam zgodę na zbieranie wymienionych danych osobowych. Ponadto oświadczam, że przedłożone informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na publikację zdjęć dziecka z imprez i uroczystości przedszkolnych na stronie internetowej promującej placówkę. Miejscowość, data.. Podpis czytelny rodziców (opiekunów prawnych)... UWAGA! Informacje dotyczące danych osobowych dziecka i jego rodziny są zbierane w celu wprowadzania do ewidencji danych o dziecku (dziennik zajęć w przedszkolu-część dotycząca dzieci) oraz uzyskania szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach np. chorobie dziecka, oraz na potrzeby rekrutacji. Są udostępniane tylko pracownikom pedagogicznym przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej (w myśl Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. z dnia r. nr133, poz.883). DRUGA CZĘŚĆ Decyzja komisji kwalifikacyjnej: Komisja kwalifikacyjna zakwalifikowała dziecko... Do Przedszkola... Na rok szkolny.... Komisja kwalifikacyjna nie zakwalifikowała dziecka... z powodu.... SKŁAD KOMISJI: PRZEWODNICZĄCY:... CZŁONKOWIE: dnia

5 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Edukacja przedszkolna szansą na osiągnięcie sukcesów w edukacji szkolnej dla 3-5 latków z terenu Gminy Tarnowiec realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka. Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki - Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) dane osobowe mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3) dane osobowe mojego dziecka mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści podanych danych osobowych i ich poprawiania... Podpis rodziców (opiekunów prawnych) dziecka-uczestnika projektu - 5 -