(pieczęć przedszkola) KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W STAWISZYNIE Z FILIĄ PETRYKI

Transkrypt

1 . (pieczęć przedszkola) KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W STAWISZYNIE Z FILIĄ PETRYKI Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola na. godz. dziennie (od godz.. do godz.... ) i na posiłki. Dane dziecka ( koniecznie trzeba wypełnić wszystkie 3 rubryki ): Imię Drugie imię Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania dziecka Adres zameldowania dziecka na pobyt stały Adres do korespondencji Zgłaszając dziecko należy podać: 1. Odległość od miejsca zamieszkania do przedszkola.kilometrów. Zgłaszając dziecko 5,6 - letnie należy podać: 1. Adres szkoły, w rejonie której dziecko jest zameldowane na stałe:..

2 Matka Ojciec Imię i nazwisko Adres zamieszkania Nazwa i adres zakładu pracy Telefony kontaktowe stacjonarny (do domu) do pracy komórkowy Informacje dodatkowe: 1. dziecko matki lub ojca samotnie wychowującego dziecko/dzieci (wpisać tak lub nie, jeśli odpowiedź brzmi tak należy ją koniecznie udokumentować) 2. dziecko matki lub ojca wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów (wpisać tak lub nie, jeśli odpowiedź brzmi tak należy ją koniecznie udokumentować) 3. dziecko wychowujące się w rodzinie zastępcze, (wpisać tak lub nie )

3 4. dziecko z rodziny wielodzietnej (wychowującej co najmniej 3 dzieci podać imiona i rok urodzenia rodzeństwa: (wpisać tak lub nie ). 5. dziecko nauczycieli zatrudnionych w placówkach oświatowych, dla których organem prowadzącym jest Gmina Stawiszyn, (wpisać tak lub nie ) Dodatkowe informacje o dziecku (niepełnosprawność, choroby przewlekłe, wady rozwojowe, alergie ) Inne informacje o dziecku (nawyki, zachowania), na które należy zwrócić uwagę Inne informacje, które mogą wpłynąć na funkcjonowanie przedszkola (np. nadpobudliwość, agresywne zachowanie )

4 Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji dzieci do Publicznego Przedszkola Samorządowego w Stawiszynie z Filią Petryki obowiązującym w roku przyjęcia dziecka do przedszkola. Zobowiązuję się do : przestrzegania postanowień statutu przedszkola, regularnego i terminowego uiszczania należnej opłaty ustalonej przez Radę Miejską w Stawiszynie. W przypadku, gdy rodzice lub opiekunowie prawni dziecka uchylają się od płacenia należności za przedszkole oraz poświadczają niezgodność danych podanych w karcie dziecka stanowi to podstawę do skreślenia dziecka z listy przedszkolnej, przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę upoważniona na piśmie(pełnoletnią), zapewniającą dziecku pełne bezpieczeństwo OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka, uczestniczenia w zebraniach dla rodziców i ścisłej współpracy z wychowawcą dziecka podawania do wiadomości przedszkola wszystkich zmian w powyższych informacjach, powiadamiania dyrektora o rezygnacji z miejsca w przedszkolu z końcem miesiąca, poprzez złożenie pisemnego oświadczenia o rezygnacji z 14 dniowym wyprzedzeniem.

5 W związku z realizacją celów opiekuńczo-wychowawczych wyrażam zgodę na: 1. Badanie dziecka przez lekarza, pielęgniarkę, logopedę i psychologa. 2. Prowadzenie przez nauczyciela obserwacji i diagnozy dziecka a także pracy wyrównawczej, gdy zaistnieje taka potrzeba. Informacje dotyczące dziecka i jego rodziny są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Dane te są udostępnione tylko osobom upoważnionym do dostępu do danych osobowych zobowiązanym do zachowania tajemnicy służbowej. Wyrażam zgodę na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej oświadczam, że informacje podane w karcie są zgodne z prawdą. Data.... podpis rodzica (opiekuna) DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dn.. 1. Zakwalifikowała ww. dziecko do Przedszkola od roku. 2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu Podpisy Członków Komisji Podpis Przewodniczącego Komisji