KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA TĘCZOWY DOMEK W WOŹNIKACH

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA TĘCZOWY DOMEK W WOŹNIKACH"

Bernard Tomczyk
8 lat temu
Przeglądów:

1 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA TĘCZOWY DOMEK W WOŹNIKACH DANE DZIECKA ZGŁASZANEGO DO PRZEDSZKOLA (3-5 LAT) Imię ( imiona) Płeć (zakreślić): Dziewczynka Nazwisko Chłopiec (dane kontaktowe) DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU I RODZINIE MOGĄCE WPŁYNĄĆ NA FUNKCJONOWANIE DZIECKA W PRZEDSZKOLU (stan zdrowia, specjalne potrzeby edukacyjne itp.) Wiek w momencie przystąpienia do projektu dziecka ( wpisać): Gotowość rodziców do udziału w tworzeniu i organizacji przedszkola ( właściwe zaznacz): - Pomoc i udział w przygotowaniu pikników rodzinnych Tak/Nie - Pomoc podczas imprez środowiskowych Tak/Nie - Udział w projekcie - pogadanki dla rodziców Tak/Nie - Udział w zajęciach edukacyjnych w godzinach popołudniowych Tak/Nie - Pomoc i udział w przygotowaniu wyjazdów integracyjnych Tak/Nie - Inne ( krótki opis) Czy dziecko aktualnie uczęszcza do przedszkola? TAK/NIE Podpis rodzica

) Wiek w momencie przystąpienia do projektu dziecka ( wpisać): Gotowość rodziców do udziału w tworzeniu i organizacji przedszkola ( właściwe zaznacz): - Pomoc i udział w przygotowaniu pikników

2 Załącznik 1 do karty dziecka DANE RODZICA 1/ OPIEKUNA PRAWNEGO 1 DZIECKA ZGŁASZANEGO DO PRZEDSZKOLA Imię ( imiona) i Nazwisko Płeć (zakreślić) K M ( dane kontaktowe) Wykształcenie(właściwe zaznacz): brak ; podstawowe; gimnazjalne; zawodowe; pomaturalne; wyższe Bezrobotny : - osoba długotrwale bezrobotna ( powyżej 12 m-cy) STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU ( właściwe zaznacz poniżej) Nieaktywny zawodowo: - osoba ucząca się - renta - inne Zatrudniony: - rolnik - samozatrudniony - zatrudniony w administracji publicznej - zatrudniony w przedsiębiorstwie - zatrudniony w organizacji pozarządowej Jestem w sytuacji próby powrotu na rynek pracy (np. kobieta po urodzeniu dziecka) TAK/NIE Miejsce pracy ( adres): Dochód ( brutto): Rodzic samotnie wychowujący dziecko : TAK NIE Wiek rodzica w momencie przystąpienia do projektu : Ewentualne godziny pobytu dziecka w przedszkolu : od do Oświadczam iż: 1. Zostałem/am poinformowany/a o dofinansowaniu projektu ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu Gminy Łubowo w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 2. Znane mi są warunki bezpłatnego uczestnictwa w Projekcie. 3. Nie będę zgłaszał/a żądań i roszczeń do jakichkolwiek innych świadczeń na moją rzecz. 4. Wypełnię niezbędne formularze i ankiety związane z uczestnictwem w Projekcie. 5. Deklaruję punktualne i zdecydowane uczestnictwo mojego dziecka w Projekcie Podpis rodzica 1(opiekuna prawnego 1)

zaznacz poniżej) Nieaktywny zawodowo: - osoba ucząca się - renta - inne Zatrudniony: - rolnik - samozatrudniony - zatrudniony w administracji publicznej - zatrudniony w przedsiębiorstwie -

3 Załącznik 2 do karty dziecka DANE RODZICA 2/ OPIEKUNA PRAWNEGO 2 DZIECKA ZGŁASZANEGO DO PRZEDSZKOLA Imię ( imiona) i Nazwisko Płeć (zakreślić) K M ( dane kontaktowe) Wykształcenie(właściwe zaznacz): brak ; podstawowe; gimnazjalne; zawodowe; pomaturalne; wyższe Bezrobotny : - osoba długotrwale bezrobotna (powyżej 12 m-cy) STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTAPIENIA DO PROJEKTU( właściwe zaznacz poniżej) Nieaktywny zawodowo: - osoba ucząca się - renta - inne Zatrudniony - rolnik - samozatrudniony - zatrudniony w administracji publicznej - zatrudniony w przedsiębiorstwie - zatrudniony w organizacji pozarządowej Jestem w sytuacji próby powrotu na rynek pracy (np. kobieta po urodzeniu dziecka) TAK/NIE Miejsce pracy ( adres): Dochód ( brutto): Rodzic samotnie wychowujący dziecko : TAK NIE Wiek rodzica w momencie przystąpienia do projektu : Ewentualne godziny pobytu dziecka w przedszkolu : od do Oświadczam iż: 1. Zostałem/am poinformowany/a o dofinansowaniu projektu ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu Gminy Łubowo w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 2. Znane mi są warunki bezpłatnego uczestnictwa w Projekcie. 3. Nie będę zgłaszał/a żądań i roszczeń do jakichkolwiek innych świadczeń na moją rzecz. 4. Wypełnię niezbędne formularze i ankiety związane z uczestnictwem w Projekcie. 5. Deklaruję punktualne i zdecydowane uczestnictwo moje go dziecka w Projekcie Podpis rodzica 2(opiekuna prawnego 2)

4 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH RODZICA/ OPIEKUNA W związku z przystąpieniem do Projektu Nasze przedszkolaki, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania wsparcia, realizacji projektu Nasze przedszkolaki ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, w realizacji projektu Nasze przedszkolaki ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania..... Podpisy rodziców/opiekunów prawnych

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania

5 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA W związku z przystąpieniem do Projektu Nasze przedszkolaki, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka (imię i nazwisko dziecka - wpisać): Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego 2) dane osobowe mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania wsparcia, realizacji projektu Nasze przedszkolaki ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) dane osobowe mojego dziecka mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, w realizacji projektu Nasze przedszkolaki ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 5) mam prawo dostępu do treści danych osobowych mojego dziecka i ich poprawiania..... Podpisy rodziców/opiekunów prawnych/

Minister Rozwoju Regionalnego 2) dane osobowe mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania wsparcia, realizacji projektu Nasze przedszkolaki ewaluacji, kontroli, monitoringu i

Podobne dokumenty

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Załącznik nr 3 do Umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych - Wzór oświadczenia uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych wraz z zakresem danych osobowych uczestników