FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU EUROPEJSKI STAŻ szansą na dobry START

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU EUROPEJSKI STAŻ szansą na dobry START"

Gabriel Marek
7 lat temu
Przeglądów:

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU EUROPEJSKI STAŻ szansą na dobry START Załącznik nr 1 do Przewodnika dla ucznia Udział w projekcie jest bezpłatny. Osoby, które zgłoszą chęć uczestnictwa i zostaną wybrane do udziału w projekcie, będą uczestniczyć w stażu zagranicznym. Lp. I. Dane wspólne: Nazwa 1. Tytuł projektu: EUROPEJSKI STAŻ szansą na dobry START w ramach projektu: Staże i praktyki zagraniczne dla osób kształcących się i szkolących zawodowo 2. Nr projektu: PL1-LEO Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt 4. Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt 5. Nazwa szkoły w której realizowany jest projekt III.Wysoka jakość systemu oświaty 3.4 Otwartość systemu oświaty w kontekście uczenia się przez całe życie projekty systemowe Michalicki Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych im. Ks. Br. Markiewicza w Miejscu Piastowym II. Dane uczestniczki / uczestnika: Lp Nazwa Dane uczestnika Dane 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 PESEL 4. PŁEĆ KOBIETA MĘŻCZYZNA 5. Wiek w chwili przystępowania do projektu 6. Wykształcenie 7. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną1 8. Ulica2 9. Nr domu 10. Nr lokalu 11. Miejscowość 12. Obszar 3 miejski Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe 1Pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania przez uczestnika projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej zgodnie z definicją zawartą w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z dnia 1 maja 2004). 2 Należy podać adres zamieszkania, tzn. taki adres, który umożliwi dotarcie do tej osoby w przypadku kiedy zostanie ona wylosowana do udziału w badaniu ewaluacyjnym. 3 Obszar miejski to obszar położony w granicach administracyjnych miast. Obszar wiejski powinien być rozumiany zgodnie z definicją Głównego Urzędu statystycznego, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanych w rejestrze Terytorialnym. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskich w ramach gminy miejsko wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu.

2 kontaktowe Dane dodatkowe 13. Kod pocztowy 14. Województwo 15. Powiat 16. Telefon stacjonarny lub komórkowy 17. Adres poczty elektronicznej ( ) 18. Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Bezrobotny W tym aktywny zawodowo W tym Zatrudniony 19. Przynależność do mniejszości narodowej lub etnicznej 20. Fakt bycia osobą niepełnosprawną wiejski4 Osoba długotrwale bezrobotna Osoba ucząca się lub kształcąca Jestem uczniem/uczennicą : kl.iii TECHNIKUM : poligraficznego, informatycznego (zakreślić właściwe) III. Wybór formy wsparcia: NAZWA ZAJĘĆ Organizacja 4 tygodniowych staży zawodowych dla uczniów kl. III Technikum Poligraficznego, Technikum Informatycznego, w tym : przygotowanie językowe 30 godz. przygotowanie pedagogiczne : 5 godz. Przygotowanie kulturowe : 5 godz. WYBÓR FORMY WSPARCIA5... Miejscowość i data. Czytelny podpis uczestnika / uczestniczki projektu Czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego 6 WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW: Kserokopie posiadanych certyfikatów:. Szt. Wykaz ocen za I półrocze r. szk. 2012/13, potwierdzony przez Wychowawcę: szt. Oświadczenie uczestnika projektu dot. przetwarzania danych osobowych szt. Deklaracja uczestnictwa w projekcie i stażu.. szt. 4 właściwe skreślić 5 Należy wstawić znak X przy wybranych zajęciach 6 W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna. 2

3 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Staże i praktyki zagraniczne dla osób kształcących się i szkolących zawodowo / "EUROPEJSKI STAŻ szansą na dobry START, nr PL1-LEO oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Staże i praktyki zagraniczne dla osób kształcących się i szkolących zawodowo, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Ministerstwo Edukacji Narodowej, Al. J. Ch. Szucha 25, Warszawa, beneficjentowi realizującemu Projekt Staże i praktyki zagraniczne dla osób kształcących się i szkolących zawodowo - Fundacja Rozwoju Systemu Edukacji, ul. Mokotowska 43, Warszawa oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu - nie dotyczy (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna. 3

4 DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE I STAŻU ZAGRANICZNYM w ramach projektu"europejski STAŻ szansą na dobry START" - projekt: Staże i praktyki zagraniczne dla osób kształcących się i szkolących zawodowo realizowany przez FRSE w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na zasadach Programu Leonardo da Vinci będącego częścią Programu Uczenie się przez całe życie Imię i nazwisko ucznia: Kształcę się w szkole:... (nazwa szkoły). Na kierunku: Klasa Deklaruje uczestnictwo w projekcie nr PL1-LEO , pod nazwą "EUROPEJSKI STAŻ szansą na dobry START", realizowanym przez Michalicki Zespół Szkół Ponadgimnazjlanych w Miejscu Piastowym w partnerstwie z Your International Training, 10 Market square, Mallow, Ireland w ramach projektu systemowego: Staże i praktyki zagraniczne dla osób kształcących się i szkolących zawodowo realizowanego przez FRSE w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na zasadach Programu Leonardo da Vinci będącego częścią Programu Uczenie się przez całe życie 1. Oświadczam, iż spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie, określone w Przewodniku dla uczestników projektu (pkt. 7, ppkt. 2 str. 7) 2. Pouczenie: Składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą podlega odpowiedzialności karnej i cywilnej... /Miejscowość i data/ /Podpis ucznia/ /Podpis prawnego opiekuna ucznia/ 4

5 Projekt EUROPEJSKI STAŻ szansą na dobry START Wykaz ocen za I półrocze r. szk. 2012/13, potwierdzony przez Wychowawcę: Imię i Nazwisko ucznia: Kl. III Technikum Poligraficznego, Zachowanie: PRZEDMIOTY OGÓLNE: Religia j. polski j. angielski j. niemiecki Historia Wiedza o społeczeństwie Matematyka Fizyka Chemia Geografia Wychowanie fizyczne Przysposobienie obronne Z PRZEDMIOTÓW OGÓLNYCH : PRZEDMIOTY ZAWODOWE: Materiałoznawstwo w poligrafii Technologia Maszyny i urządzenia Działalność poligraficzna Zaj. praktyczne Z PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH: Miejsce Piastowe, dnia, Podpis Wychowawcy klasy: 5

6 Projekt EUROPEJSKI STAŻ szansą na dobry START Wykaz ocen za I półrocze r. szk. 2012/13, potwierdzony przez Wychowawcę: Imię i Nazwisko ucznia: Kl. III Technikum Informatycznego, Zachowanie: PRZEDMIOTY OGÓLNE: Religia j. polski j. angielski j. niemiecki Historia Wiedza o społeczeństwie Matematyka Fizyka i astronomia Chemia Geografia Wychowanie fizyczne Przysposobienie obronne Z PRZEDMIOTÓW OGÓLNYCH : PRZEDMIOTY ZAWODOWE: Podstawy przedsiębiorczości Systemy operacyjne i sieci komputerowe Oprogramowanie biurowe Programowanie strukturalne i obiektowe Multimedia i grafika komputerowa Zaj. specjalizacyjne Z PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH: Miejsce Piastowe, dnia, Podpis Wychowawcy klasy: 6

Podobne dokumenty

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny 2012 / 2013

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny 2012 / 2013 Załącznik nr 1 Udział w projekcie jest bezpłatny. Osoby, które zgłoszą chęć uczestnictwa i zostaną wybrane do