RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO, NERKI I PĘCHERZA MOCZOWEGO

Transkrypt

1 1 RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO, NERKI I PĘCHERZA MOCZOWEGO WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

2 NOWOTWORY ZŁOŚLIWE ZACHOROWANIA I ZGONY 2 Parkin DM et al. CA Cancer J Clin 2005; 55:

3 NOWOTWORY ZŁOŚLIWE ZACHOROWANIA I ZGONY 3 Parkin DM et al. CA Cancer J Clin 2005; 55:

4 PROGNOZA NA 2008, USA 4 Jemal A et al. CA Cancer J Clin 2008;58:71-96.

5 5 RAK PROSTATY Najczęstszy nowotwór układu moczowego u mężczyzn

6 6 RAK PROSTATY EPIDEMIOLOGIA w Polsce 3 najczęstszy nowotór złośliwy u mężczyzn 4 przyczyna zgonów z powodu nowotworów w ostatnich 30 latach 4-krotny wzrost zachorowań

7 7 RAK PROSTATY ETIOLOGIA Wiek Czynniki genetyczne Dieta Wpływ androgenów

8 8 RAK PROSTATY ETIOLOGIA, WIEK Rzadko występuje przed 40 rokiem życia Średni wiek zachorowania przekracza 70 rok życia Prawdopodobieństwo wystąpienia raka wzrasta wraz z wiekiem Po 80 roku życia występuje u większości mężczyzn, większość z nich umiera z rakiem, a nie z powodu tego raka

9 9 RAK PROSTATY ETIOLOGIA, CZYNNIKI DZIEDZICZNE Czynniki dziedziczne istotne w ocenie ryzyka rozwoju klinicznego raka prostaty Jeśli 1 krewny 1-go stopnia ma raka prostaty ryzyko jest podwojone Jeśli 2 lub więcej krewnych 1-go stopnia ma raka prostaty ryzyko wzrasta 5-11 krotnie Mały odsetek populacji ( 9%) ma dziedziczną postać raka prostaty

10 10 KRYTERIA KLINICZNE DZIEDZICZNEGO RAKA PROSTATY Rozpoznanie definitywne gdy co najmniej jedna z cech: 1. r. p. u 3 lub więcej krewnych I 2. r. p. w 3 kolejnych pokoleniach 3. r. p. w wieku poniżej 56 r. ż. u co najmniej 2 krewnych

11 11 KRYTERIA KLINICZNE DZIEDZICZNEGO RAKA PROSTATY Rozpoznanie z wysokim prawdopodobieństwem gdy co najmniej jedna z cech: r. p. u co najmniej 3 lub więcej krewnych bez spełnienia warunków 1 i/lub 2 dla diagnozy definitywnej r. p. u 2 krewnych, z których co najmniej jeden rozpoznano poniżej 60 r. ż. i/lub transmisja pionowa, bez spełnienia warunku 3 dla diagnozy definitywnej co najmniej 1 r. p. rozpoznany poniżej 50 r. ż. bez spełnienia kryteriów dla diagnozy definitywnej.

12 12 RAK PROSTATY ETIOLOGIA, DIETA Czynniki egzogenne mogą mieć istotny wpływ na ryzyko rozwoju raka prostaty Dieta bogata w nasycone tłuszcze pochodzenia zwierzęcego Alkohol Nadwaga (BMI) Działanie ochronne - witamina E i selen, dieta bogata w pokarmy rybne, dieta bogata w pomidory lub soję (isoflawony, likopeny, retinoidy)

13 13 RAK PROSTATY ETIOLOGIA W rozwoju raka prostaty istotny jest wpływ androgenów Jest to nowotwór hormonozależny Bardzo rzadko występuje u kastratów i mężczyzn z niedoczynnością przysadki

14 14 STANY PRZEDNOWOTWOROWE PIN prostatic intraepithelial neoplasia śródnabłonkowy nowotworowy rozrost gruczołu krokowego High grade PIN duże prawdopodobieństwo współistnienia raka inwazyjnego High grade PIN (wysoki stopień PIN) wiąże się z koniecznością dalszej diagnostyki!!!

15 15 KLASYFIKACJA PATOMORFOLOGICZNA Gruczolakorak adenocarcinoma Stopień złośliwości skala Gleasona (wynik 2-10) Wynik jest sumą 2 najczęstszych cech wzrostu guza (stopień 1-5), aby być uwzględnioną cecha musi zajmować więcej niż 5% wycinka

16 16 BADANIA PRZESIEWOWE, SKRYNING Mężczyźni po 50 roku życia Oznaczanie PSA i badanie per rectum, co rok Nie udowodniono wpływu na umieralność Brak dowodów aby zalecać lub odradzać wprowadzanie masowych badań skryningowych Ocena po opublikowaniu badań European Randomized Screening for Prostate Cancer oraz Prostate, Lung, Colorectal, and Ovary Trial

17 17 OBJAWY RAKA PROSTATY Brak objawów w początkowej fazie choroby Objawy jak w łagodnym przeroście : osłabienie strumienia moczu trudności w rozpoczęciu mikcji częstomocz zatrzymanie moczu uczucie niepełnego wypróżnienia pęcherza po mikcji nawracające zapalenie pęcherza

18 18 OBJAWY RAKA PROSTATY Krwiomocz Niewydolność nerek Krwawienia z odbytnicy, trudności z wypróżnieniem Bóle kostne Obrzęki kończyn dolnych

19 19 PSA PROSTATE SPECIFIC Proteaza serynowa ANTIGEN Wydzielana przez komórki prostaty, gruczolaka, gruczolakoraka Podstawowe badanie uwzględniane w diagnostyce, podejmowaniu decyzji terapeutycznych i monitorowaniu leczenia

20 20 DIAGNOSTYKA RAKA PROSTATY Prawdopodobieństwo rozpoznania raka prostaty: 34% przy PSA 3-6 ng/ml 44% przy PSA 6-10 ng/ml 70% przy PSA >10 ng/ml U 13,2% mężczyzn młodszych (50-66 lat) przy poziomie PSA 3-4 ng/ml

21 21 PSA NORMY Zależą od wieku pacjenta: Do 49 r. ż. - < 2,5 ng/ml Do 54 r. ż. - < 3,7 ng/ml Do 59 r. ż. - < 4,0 ng/ml Do 64 r. ż. - < 5,4 ng/ml Do 74 r. ż. - < 6,6 ng/ml

22 22 DIAGNOSTYKA RAKA PROSTATY W praktyce klinicznej: Stosunek wolnego do całkowitego PSA < 20% i szybkość wzrostu PSA > 0,75 ng/ml/rok u pacjentów z podwyższonym PSA są uznane za wiarygodne czynniki wiążące się z ryzykiem raka prostaty i stanowią wskazanie do biopsji U pacjentów < 50 roku życia PSA > 2,5 ng/ml i PSA velocity > 0,6 ng/ml/rok wskazania do dalszej diagnostyki

23 23 DIAGNOSTYKA RAKA PROSTATY Podstawowe narzędzia diagnostyczne to: Badanie przez odbytnicę (per rectum) Poziom PSA w surowicy krwi Biopsja pod kontrolą ultrasonografii transrektalnej

24 24 DIAGNOSTYKA RAKA PROSTATY Biopsja pod kontrolą ultrasonografii transrektalnej Obecnie zalecane jest pobranie co najmniej 10 wycinków lub zastosowanie nomogramów Vienna Powtórna biopsja po otrzymaniu ujemnego wyniku zalecana jest w przypadku utrzymujących się wskazań (nieprawidłowe badanie per rectum, podwyższony PSA, wynik hist pat sugerujący raka high grade PIN)

25 25 DIAGNOSTYKA RAKA PROSTATY Decyzja o prowadzeniu dalszej diagnostyki uzależniona jest od tego jakie opcje postępowania i terapii są dostępne dla pacjenta. Zależą one od preferencji pacjenta, jego wieku i chorób współistniejących.

26 26 DIAGNOSTYKA RAKA PROSTATY Cecha T badanie per rectum, rezonans magnetyczny, usg transrektalne, liczba i miejsce pozytywnych biopsji, procent zajętego przez nowotwór wycinka, stopień złośliwości wg Gleasona, poziom PSA Cecha N istotna tylko gdy jest planowana terapia z intencją wyleczenia. Pacjenci z grupy pośredniego i wysokiego ryzyka mają >10% ryzyko zajęcia węzłów chłonnych. Rzeczywista ocena tylko na podstawie limfadenektomii

27 27 DIAGNOSTYKA RAKA PROSTATY Cecha M najczęściej przerzuty do kośćca Scyntygrafia może nie być stosowana u pacjentów asymptotycznych gdy poziom PSA jest niższy niż 20ng/ml w przypadku dobrze i umiarkowanie zróżnicowanych guzach (Gleason < 7ng/ml)

28 28 CZYNNIKI ROKOWNICZE Poziom PSA Stopień złośliwości wg Gleasona Stopień zaawansowania TNM

29 29 STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA Cecha T kliniczna ocena ct (brak stopnia pt) T1 klinicznie niewyczuwalny, ani nie widoczny guz T1a - przypadkowo znaleziony zajmujący mniej niż 5% wyciętej tkanki T1b - więcej niż 5% T1c - guz zidentyfikowany przez biopsję z powodu podwyższonego poziomu PSA

30 STOPIEŃ 30 ZAAWANSOWANIA T2 guz ograniczony do prostaty T2a guz zajmuje do ½ płata prostaty T2b guz zajmuje więcej niż połowę jednego płata T2c - guz zajmuje oba płaty

31 STOPIEŃ 31 ZAAWANSOWANIA T3 guz szerzy się poza prostatę T3a - szerzenie się poza torebkę prostaty T3b - naciek pęcherzyków nasiennych T4 guz jest nieruchomy lub nacieka okoliczne tkanki odbytnicę, pęcherz, zwieracz, szyję pęcherza, dźwigacze, ściany miednicy

32 STOPIEŃ 32 ZAAWANSOWANIA N stan węzłów chłonnych NX węzły chłonne nie były ocenione N0 nie ma przerzutów do węzłów chłonnych N1 przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych M ocena przerzutów odległych MX nie ocenione M0 brak M1 obecne przerzuty odległe

33 33 POSTĘPOWANIE T1a Watchful waiting standard w przypadku stopnia złośliwości < 7 wg Gleasona i przy spodziewanym przeżyciu < 10 lat. Gdy spodziewane przeżycie > 10 lat zalecany restaging (biopsja i TRUS) Radykalna prostatektomia młodsi pacjenci, z długim przewidywanym okresem przeżycia, szczególnie gdy stopień złośliwości 8-10 wg Gleason Radioterapia jak wyżej

34 34 T1b T2b POSTĘPOWANIE Watchful waiting asymptomatyczni pacjenci w przypadku stopnia złośliwości <7 wg Gleasona i przy spodziewanym przeżyciu < 10 lat. Pacjenci nie akceptujący powikłań leczenia Radykalna prostatektomia standardowe leczenie pacjentów z przewidywanym okresem przeżycia > 10 lat, którzy akceptują powikłania

35 35 T1b T2b POSTĘPOWANIE Radioterapia jak wyżej Leczenie skojarzone - hormonoterapia i radioterapia u pacjentów z niskozróżnicowanymi guzami lepsza kontrola miejscowa Hormonoterapia objawowi pacjenci nie kwalifikujący się do leczenia radykalnego

36 36 T3 T4 POSTĘPOWANIE Watchful waiting możliwe u asymptomatycznych pacjentów z T3, Gleason < 7, przewidywanym przeżyciem < 10 lat Radykalna prostatektomia możliwa u wybranych pacjentów z ograniczoną postacią T3a, Gleason 8, PSA < 20ng i przewidywanym przeżyciem >10 lat Radioterapia jak wyżej Leczenie skojarzone - hormonoterapia i radioterapia u pacjentów z niskozróżnicowanymi guzami lepsza kontrola miejscowa Hormonoterapia objawowi pacjenci nie kwalifikujący się do leczenia radykalnego

37 37 POSTĘPOWANIE T3 T4 Radioterapia - T3 i przewidywane przeżycie > 10 lat. Leczenie skojarzone - hormonoterapia i radioterapia lepsze wyniki niż sama radioterapia Hormonoterapia objawowi pacjenci z rozległą cechą T3 i T4, wysokim PSA (> 25ng/ml) nie kwalifikujący się do leczenia radykalnego lepsze przeżycia niż watchful waiting

38 38 POSTĘPOWANIE N+, M0 Watchful waiting może mieć negatywny wpływ na przeżycie Hormonoterapia standard postępowania

39 39 POSTĘPOWANIE M+ Hormonoterapia standard postępowania Radioterapia leczenie paliatywne

40 40 RADYKALNA PROSTATEKTOMIA RP z zaoszczędzeniem nerwów jest metodą z wyboru u wszystkich mężczyzn bez zaburzeń erekcji i chorobą ograniczoną do prostaty Zakres i konieczność wykonywania limfadenektomii jest ciągle kontrowersyjna Neoadjuwantowa hormonoterapia nie poprawia przeżyć całkowitych i przeżycia wolnego od progresji choroby

41 41 PORÓWNANIE RT I RP Brak nowoczesnych badań randomizowanych, bo trudności metodologiczne: Brak pełnej patologicznej oceny w przypadku RT (st. zaawansowania, niedoszacownie st. złośliwości) Różny dobór chorych (RT pacjenci starsi, gorszy stan ogólny) Inne kryteria progresji biochemicznej choroby (po RP PSA > 0,2 ng/ml, po RT PSA nadir + 2ng/ml - EAU Guidelines on Prostate Cancer 2008)

42 42 PORÓWNANIE RT I RP Radioterapia i chirurgia zbliżone przeżycia Różne profile toksyczności: Chirurgia - impotencja (75-100%), nietrzymanie moczu (5-50%) Teleradioterapia - obj. uszkodzeń przewodu pok. > Grade 2 (10%), impotencja (20-40%)

43 43 PORÓWNANIE RT I RP Badanie retrospektywne Kupelian 2002 (JCO) Przyjęto jednakowe dla wszystkich kryterium nawrotu biochemicznego PSA > 0,5 ng/ml RT < 72Gy vs RP vs RT >72 Gy 8 lat przeżycia wolnego od nawrotu biochemicznego 34% vs 72% vs 68% Grupa o korzystnym rokowaniu (T1 - T2a, PSA < 10 ng, Gl < 7) 48% vs 86% vs 86% Grupa o niekorzystnym rokowaniu 28% vs 62% vs 61%

44 RADIOTERAPIA 44 Przed laty - teleterapia konwencjonalna Obecnie: Teleterapia: Konwencjonalna konformalna IMRT IGRT Brachyterapia: samodzielna skojarzona z teleterapią

45 RADIOTERAPIA 45 Konwencjonalna obszar wyznaczany głównie na podstawie części kostnych, dawki Gy Konformalna (3D) - planowanie oparte o CT lub MRI Niższe dawki w narządach krytycznych spadek powikłań bezpieczne podniesienie dawki Dokładniejsze obliczenia dawek Dokładniejsza lokalizacja niższe ryzyko błędu geograficznego IMRT i IGRT dalsza możliwość eskalacji dawki

46 46 POWIKŁANIA RADIOTERAPII Porównanie konwencjonalnej i konformalnej radioterapii Dearnaley 1999 w obszarze wysokiej dawki po zastosowaniu konformalnej radioterapii: o 38% objętości pęcherza mniej o 48% objętości odbytnicy mniej

47 47 DAWKA RADIOTERAPII M.D. Anderson Pollack pacjentów T1 - T3 Dawka 70 Gy vs 78 Gy PSA < 10 ng/ml brak różnic PSA > 10 ng/ml 48% vs 75% brfs

48 48 OBSZAR NAPROMIENIANY Pęcherzyki nasienne wskazania SV + na podstawie biopsji lub usg transrektalnego Ryzyko SV + > 15% ze wzoru SV + = PSA + (GS 6)x10 Węzły chłonne w miednicy wskazania N+ z biopsji węzłów Ryzyko N+ > 15% ze wzoru LN + = 2/3(PSA) + (GS 6)x10 GS = 7 i ponad 50% biopsji pozytywna GS = 6 i T3

49 49 OBSZAR NAPROMIENIANY RTOG (1988) 449 pacjentów z T1b - T2 cała miednica vs prostata OS - 38% vs 43% LRR - 22% vs 27% RTOG 9413 (2003) 1323 pacjentów z ryzykiem N+ > 15% 60% przeżycie wolne od progresji w ramieniu z neoadjuwantową hormonoterapią i RT na całą miednicę

50 50 BRACHYTERAPIA LDR - stałe implanty 125 I (160 Gy), 103 Pd (120 Gy) Aplikacja pod kontrolą badań obrazowych Bardzo dobre wyniki we wczesnych stopniach Ograniczenia w dostępie do izotopów HDR afterloading: 192 Ir Gy w 2-4 fr Gy z teleterapii

51 51 BRACHYTERAPIA RP vs Brachy vs RT >70 Gy (Potters 2004) Pacjenci z cechą T1 i T2 7 lat przeżycia wolnego od progresji biochemicznej wynosiło odpowiednio 79% vs 77% vs 74% 1998 D Amico samodzielna BT tylko u pacjentów w grupie o niskim ryzyku nawrotu (T1c - 2a, PSA < 10, Gleason < 6)

52 52 POOPREACYJNA RADIOTERAPIA RATUJĄCA Wskazania - wzrost PSA UZUPEŁNIAJĄCA Wskazania: Naciek w linii cięcia pt3 PSA > 0 w 3 tygodnie po operacji

53 53 POOPREACYJNA RADIOTERAPIA EORTC (2004) 1005 pacjentów po radykalnej prostatektomii T3N0, Naciek torebki, + margines, + pęcherzyki nasienne PORT 60 Gy/30fr. vs obserwacja 5 lat przeżycia wolnego od nawrotu biochemicznego 72,2% vs 51,8% 5 lat bez wznowy klinicznej 83,3% vs 74,8% Większa toksyczność leczenia (1 i 2 stopień EORTC)

54 54 POOPREACYJNA RADIOTERAPIA Według EAU Guideline on Prostate Cancer 2008, najlepszymi kandydatami do natychmiastowej pooperacyjnej radioterapii są: Pacjenci z wieloogniskowymi dodatnimi marginesami chirurgicznymi Stopniem złośliwości wg Gleasona > 7 Nadirem PSA po operacji 0,1 ng/ml

55 55 PALIATYWNA RADIOTERAPIA Naciek miednicy Przerzuty do kości Radioizotopy

56 56 HORMONOTERAPIA Kastracja chirurgiczna Antyandrogeny Maksymalna blokada androgenowa-alhrh+ antyandrogeny (zapewnia niewielką korzyść - 5% w 5 lat - w przeżyciu w porównaniu z monoterapią) Przerywana hormonoterapia - ideą jest zachować dobrą jakość życia przy zachowanym dobrym efekcie terapeutycznym (indukcja 7 miesięcy, spadek PSA < 4 ng/ml) Estrogeny Estramustyna - estrogen + cytostatyk alkilujący

57 57 ROKOWANIE Bardzo dobre w niskim stopniu zaawansowania, szczególnie u starszych mężczyzn Złe rokowanie u mężczyzn poniżej 60 roku życia, z wysokim wskaźnikiem Gleasona, nawet w przypadkach klinicznie zlokalizowanego raka prostaty

58 RAK PĘCHERZA 58 MOCZOWEGO grafika lub zdjęcie z boku: po prawej lub po lewej stronie

59 59 EPIDEMIOLOGIA Jest 9 najczęstszym nowotworem na świecie U mężczyzn na 7 miejscu U kobiet na 17 miejscu Najwyższa zapadalność w Egipcie, Europie Zachodniej i Ameryce Północnej

60 60 EPIDEMIOLOGIA Kobiety chorują 3-4 razy rzadziej niż mężczyźni Może występować u osób młodych 90% nowych przypadków rejestruje się u osób powyżej 55 roku życia W ciągu ostatnich 20 lat nastąpił wzrost liczby zachorowań o 50%

61 61 ETIOLOGIA Dwa podstawowe czynniki ryzyka: Palenie tytoniu Narażenie zawodowe na urotelialne karcynogeny Inne czynniki: Przewlekłe stany zapalne Stosowanie cyklofosfamidu Przebycie radioterapii

62 62 ETIOLOGIA, TYTOŃ Palenie tytoniu odpowiada za około: 50% rozpoznań u mężczyzn 35% rozpoznań u kobiet Ryzyko rozwoju raka pęcherza moczowego jest około 2-4-krotnie wyższe u palaczy, w porównaniu z osobami niepalącymi

63 63 ETIOLOGIA, NARAŻENIE ZAWODOWE Odpowiada za około 5-20% przypadków Aminy aromatyczne stosowane w przemyśle chemicznym, gumowym i farbiarskim PAHs policykliczne aromatyczne wodorowęglany stosowane przy przetwarzaniu aluminium i węgla Zwiększone występowanie również u malarzy, lakierników i fryzjerów

64 64 ETIOLOGIA Zwiększone ryzyko występuje u osób z rodzinną historią raka pęcherza moczowego Szczególnie u osób, których krewni 1-go stopnia zachorowali na raka pęcherza moczowego przed 60 rokiem życia Badanie populacyjne (Aben et al.) wykazało 2-krotny wzrost ryzyka wśród krewnych 1-go stopnia, pacjentów z urotelialnym rakiem pęcherza moczowego

65 65 PROFILAKTYKA Działanie ochronne wykazuje spożywanie owoców, warzyw i niektórych witamin Czosnek i witamina A ma działanie chemoprotekcyjne Megadawki witaminy A, B6, C, E i cynku zmniejszały częstość nawrotu raka pęcherza moczowego u pacjentów leczonych immunoterapią BCG

66 66 PATOMORFOLOGIA Powyżej 90% nowotworów wywodzi się z komórek nabłonka przejściowego, 5% to raki płaskonabłonkowe, 1% to raki gruczołowe W 1/3 przypadków zmiany wieloogniskowe 2 typy guzów z nabłonka urotelialnego: guzy nienaciekające (mięśniówki pęcherza moczowego) - brodawkowate, powierzchowne, płaskie raki in situ guzy naciekające

67 67 PATOMORFOLOGIA W niektórych rejonach świata gdzie zakażenie motylicą krwawą jest częste, płaskonabłonkowy rak pęcherza moczowego stanowi powyżej 75% rozpoznań. Rak urotelialny in situ carcinoma in situ nowotworowe komórki w nabłonku, bardzo często przechodzi w raka naciekającego.

68 68 PATOMORFOLOGIA Brodawkowaty rak urotelialny papillary urothelial carcinoma przebieg kliniczny zależy bardzo znacznie od stopnia złośliwości, wysoki stopień złośliwości często przechodzi w raka naciekającego, o niskim stopniu w 90% nie ulega progresji, ale nawraca. PUNLMP papillary urothelial neoplasm of low malignant potential brodawkowaty nowotwór urotelialny o niskiej złośliwości według starej klasyfikacji był to brodawczak lub dojrzały rak brodawkowaty nawroty w 50%, bez progresji Naciekający rak urotelialny infiltrating urothelial carcinoma nacieka podłoże - mięśniówkę

69 69 Bezbolesny krwiomocz OBJAWY Objawy dysuryczne z częstomoczem Zatrzymanie moczu Ból w miednicy i okolicy pachwin, obrzęk kończyn Niedokrwistość Uszkodzenie nerek Objawy przerzutów odległych

70 70 OBJAWY Bezbolesny krwiomocz jest najczęstszym objawem raka nienaciekającego mięśniówkę pęcherza mikroskopowy krwiomocz więcej niż 5 w polu widzenia u osób w odpowiednim wieku lub z grupy ryzyka wymaga dalszych badań diagnostycznych mikroskopowy krwiomocz u osób z rakiem pęcherza moczowego ma zmienne nasilenie i okresowo pojawia się i zanika pojedyncze ujemne badanie nie wyklucza raka

71 71 OBJAWY Makroskopowy krwiomocz, typowo niebolesny, również wymaga pełnej diagnostyki urologicznej u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka lub u palaczy niezależnie od wieku. Mniej częste objawy podrażnienie pęcherza moczowego, częstomocz, parcie na mocz, dysuria zwykle towarzyszą rozległym postacią in situ (CIS) lub postaciom naciekającym. Rzadko jako pierwsze mogą pojawiać się objawy obstrukcji górnych dróg moczowych głównie towarzyszą bardziej zaawansowanym postaciom raka.

72 72 WSTĘPNA DIAGNOSTYKA Bezbolesny krwiomocz stanowi wskazanie do: wykonania badania moczu z oceną cytologiczną Wykonania Usg jamy brzusznej z oceną nerek, pęcherza moczowego, prostaty Skierowania pacjenta do urologa celem cystoskopii

73 73 DIAGNOSTYKA Badanie cytologiczne moczu ma wysoką specyficzność (> 90%), ale niską swoistość (< 50%) szczególnie dla guzów o niskim stopniu złośliwości Zgodnie z zaleceniami EAU cytologia najlepsze ma zastosowanie w badaniach kontrolnych (follow-up) u pacjentów po leczeniu guzów o wysokim stopniu złośliwości Zalecana jest do monitorowania nawrotów, progresji lub odpowiedzi na zastosowane leczenie, u pacjentów z guzami o niskim stopniu złośliwości celem wykluczenia guzów o wysokim stopniu złośliwości

74 DIAGNOSTYKA Podstawowe znaczenie w diagnostyce i leczeniu nieinwazyjnych guzów ma TURB (transurethral resection of the bladder tumor) - Cystoskopia z dokładnym opisem i elektroresekcja przezcewkowa 74 W naciekających guzach diagnostyka musi być poszerzona o badania obrazowe celem wykluczenia rozsiewu i oceny zaawansowania w obrębie miednicy Badanie przedmiotowe z badaniem przez odbytnicę Rtg klatki piersiowej TK miednicy lub NMR w naciekających guzach Usg jamy brzusznej Badanie ginekologiczne

75 75 ROZPOZNANIE Opiera się na badaniu histopatologicznym wycinków pobranych w trakcie cystoskopii Głęboko pobrany ocena naciekania ściany pęcherza 75-80% guzów jest nienaciekających mięśniówkę Z tego 70% to Ta nieinwazyjny rak brodawkowaty 20% to T1 guz naciekający błonę podśluzową 10% to Tis Rokowanie zależy od stopnia złośliwości guza

76 76 GRUPY RYZYKA W RAKU NIENACIEKAJĄCYM Grupa o niskim ryzyku pojedynczy, pierwotnie o niskim stopniu złośliwości Ta Grupa o pośrednim ryzyku mnogie lub nawrotowe guzy o niskim stopniu złośliwości Grupa o wysokim ryzyku każdy T1 i/lub G3 i/lub CIS

77 77 LECZENIE Wybór sposobu postępowania zależy od: Stopnia zaawansowania choroby Stopnia złośliwości Stanu chorego Podstawową metodą leczenia jest chirurgia.

78 LECZENIE Postaci nienaciekające TURB i w grupie o pośredniego i wysokiego ryzyka wlewki dopęcherzowe (immunoterapia lub chemioterapia wydłuża czas do nawrotu choroby) w przypadku raka T1G3 i ca in situ w przypadkach nawrotów do rozważenia cystektomia 78 Guzy naciekające ( T2) - metodą z wyboru jest cystektomia, leczenie oszczędzające może być stosowane w wybranych sytuacjach. Kojarzenie z chemioterapią poprawa wyników

79 79 LECZENIE Radioterapia: osoby zdyskwalifikowane od leczenia chirurgicznego z powodów medycznych osoby nie wyrażające zgody na leczenie radykalne Samodzielna radioterapia nie jest leczeniem standardowym w inwazyjnym raku pęcherza moczowego (5-letnie OS około 20%) Lepsze wyniki leczenie skojarzone z chemioterapią - metoda preferowana

80 LECZENIE 80 Chemioradioterapia w raku inwazyjnym pęcherza moczowego Arias 2000 : pacjenci z T2 - T3 leczenie - TURB, neoadjuwant 2x MVAC (metotreksat, winblastyna, doxo, cisplatyna), radioterapia z cisplatyną do 45 Gy ocena: CR - dalsza RT 20 Gy PR - radykalna cystektomia W grupie z CR 5 lat 65% RTOG 8802 T2-T4 podobny schemat leczenia- 5 letnie przeżycia 62%, 5 lat przeżycia z zachowanym pęcherzem - 44% RTOG 8512 podobny schemat 5 letnie przeżycia 52%, z zachowanym pęcherzem - 42%

81 81 LECZENIE Chemioterapia: Dopęcherzowa w guzach powierzchownych Skojarzona z zabiegiem operacyjnym w guzach naciekających mięśniówkę Skojarzona z radioterapią Paliatywna w zaawansowanych stadiach

82 82 ROKOWANIE Pięcioletnie przeżycia wynoszą: Tis i T1 > 70% T % T % T4 20% w guzach naciekających najlepsze ośrodki uzyskują 75% przeżyć 5-letnich po cystektomii z operacjami wytwórczymi

83 83 RAK NERKI Gen chemiooporności Gen MDR (multi-drag resistance) Produkt - glikoproteina-p

84 84 RAK NERKI EPIDEMIOLOGIA na świecie to 1,9% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce 3% (1500 u mężczyzn i 900 u kobiet w 2004 r.) Szczyt zachorowań w 6 dekadzie życia, ale może występować w młodszym wieku

85 85 RAK NERKI EPIDEMIOLOGIA Stosunek zachorowań mężczyzn do kobiet wynosi 3:1 najwyższe zachorowania: Ameryka Północna, Europa, Japonia - 8-krotnie wyższe ryzyko w krajach wysoko rozwiniętych przypadkowo rozpoznany guz 13% (lata 80-te) vs 59,2% (90-te)

86 86 RAK NERKI ETIOLOGIA Do końca nieznana Nowotwór tytoniozależny Narażenie na nitrozaminy Uwarunkowany genetycznie Otyłość

87 UWARUNKOWANIA 87 GENETYCZNE Guz Wilmsa (nephroblastoma) geny WT1, WT2, FWT1, FWT2 Rak jasnokomórkowy w zespole VHL (von Hippel- Lindau) haemangioblastoma móżdżku, rak nerki, naczyniaki siatkówki Rodzinny rak jasnokomórkowy nerki (F-CCRC) kryterium kliniczne: CCRC poniżej 55 rż lub rak żołądka lub rak płuca u krewnych I pacjenta z CCRC zalecenia Usg nerek co 2-3 lata od 30 r. ż.

88 HISTOPATOLOGIA 88 Najczęstszy rak jasnokomórkowy (clear cell carcinoma) rak z komórek kanalików nerkowych stanowi 80% rozpoznań Rak urotelialny wywodzący się z miedniczki nerkowej stanowi do 20% pierwotnych nowotworów nerki Rak brodawkowaty i rak chromofobowy o lepszym rokowaniu Rak wrzecionowatokomórkowy postać anaplastyczna raka jasnokomórkowego Rak z przewodów zbiorczych źle rokujący Nerczak płodowy (guz Wilmsa) występuje u dzieci

89 OBJAWY 89 We wczesnych stadiach choroba bezobjawowa Triada Virchowa 5% Krwiomocz 40-60% chorych Białkomocz Ból w okolicy lędźwiowej, czasem nagły, ból wzdłuż moczowodów lub w okolicy nadbrzusza Obrzęk kończyn dolnych Częstymi objawami towarzyszącymi są:objawy ogólne, gorączka, nadciśnienie, niedokrwistość, poliglobulia, hiperkalcemia, leukocytoza, wysokie OB., utrata masy ciała

90 DIAGNOSTYKA 90 Podstawowym badaniem jest ultrasonografia Jest zalecane u wszystkich osób budzących jakiekolwiek podejrzenie nowotworu Obligatoryjne w przypadku stwierdzenia krwiomoczu - nawet jeśli w badaniu ogólnym moczu nie stwierdzi się obecności krwinek krwiomocz często ma charakter okresowy

91 91 DIAGNOSTYKA Badanie fizykalne u 40% guz w jamie brzusznej USG jamy brzusznej TK jamy brzusznej Rtg klatki piersiowej TK klatki piersiowej Morfologia, biochemia, mocz

92 DIAGNOSTYKA 92 u 30% diagnozowanych pacjentów stwierdza się przerzuty odlegle głównie w płucach i kośćcu, badania : TK mózgu Scyntygrafia kości wykonuje się w przypadku dolegliwości sugerujących rozsiew (zaburzenia neurologiczne, bóle kości) Badanie histopatologiczne materiału pooperacyjnego podstawa rozpoznania raka

93 LECZENIE Podstawową metodą leczenia jest operacja 93 Zakres zabiegu zależy od zaawansowania i sytuacji klinicznej Radykalna nefrektomia nerka z otaczającą tkanką, powięzią Geroty, nadnerczem, okolicznymi węzłami chłonnymi i częścią moczowodu Zabiegi częściowej resekcji nerki nephron sparing surgery - wskazania: chorzy z jedną nerką, upośledzoną funkcją drugiej, wieloogniskowe guzy, wybrani pacjenci z małym pojedynczym guzem radykalna nefrektomia vs. częściowa w guza T1 wg Lau i wsp. 73 vs 74%

94 94 LECZENIE Leczenie operacyjne również w IV stopniu zaawansowania choroba rozsiana - próba leczenia operacyjnego Metastazektomia chirurgiczne usuwanie zmian przerzutowych operacyjnych Nefrektomia zajętej nerki nawet w sytuacji wspólistnienia nieoperacyjnego przerzutu zmniejszenie dolegliwości i czasem stabilizacja choroby

95 95 wskazania: RADIOTERAPIA Paliatywna radioterapia (głównie ognisk przerzutowych) Do rozważeniu w przypadku pozostawienia guza resztkowego po zabiegu operacyjnym W niektórych ośrodkach stosowana jako leczenie adjuwantowe gdy pt3

96 LECZENIE SYSTEMOWE 96 Oporność na chemioterapię - nasilona ekspresja genu oporności wielolekowej (MDR-1) w 80% komórkach raka jasnokomórkowego nerki Próby stosowania złożonej chemioterapii, inhibitorów glikoproteiny-p (produkt genu MDR) dało wyniki niepomyślne Immunoterapia: interleukina-2, interferon a, oba leki, kojarzenie z chth (odpowiedź 6,5-18,6%) - ale poważne działania uboczne; wysokodawkowa terapia interleukiną-2 najwyższe odsetki odpowiedzi Leczenie celowane sunitinib, sorafenib, temsirolimus, bevacizumab

97 97 LECZENIE CELOWANE Sunitinib malate inhibitor kinazy tyrozynowej. Selektywnie hamuje liczne receptory kinazy tyrozynowej PDGFRa, PDGFR-b, VEGFR1, VEGFR2, VEGFR3, c-kit, Flt3, CSF-1R, RET Wyniki badań sugerują że aktywność przeciwnowotworowa jest efektem zahamowania angiogenezy i proliferacji komórkowej Powoduje wydłużenie przeżycia u pacjentów z chorobą w IV stopniu zaawansowania

98 98 LECZENIE CELOWANE Sorafenib tosylate jest małą molekułą która hamuje liczne izoformy wewnątrzkomórkowej kinazy Raf, jak również inne receptory kinazy tyrozynowej (między innymi VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3, PDGFR-b, Flt3 i c-kit. Stosowany u wybranych pacjentów z rakiem nerki w IV stopniu zaawansowania Temsirolimus inhibitor białka mtor, regulującego zapotrzebowanie na składniki odżywcze, wzrost komórki i angiogenezę Wydłuża przeżycie całkowite pacjentów w IV stopniu zaawansowania raka nerki

99 99 LECZENIE CELOWANE Bevacizumab jest anty-vegf-a rekombinowanym przeciwciałem monoklonalnym, które wiąże i neutralizuje krążący VEGF-A Wydłuża czas do progresji, bez wpływu na przeżycie całkowite u pacjentów w IV stopniu zaawansowania choroby Stosowany w skojarzeniu z interferonem powoduje dalsze wydłużenie czasu do progresji i wyższy odsetek odpowiedzi

100 100 ROKOWANIE Pięcioletnie przeżycia wynoszą: I 70-90% II 55-70% III 20-30% IV 5-10%