WNIOSEK. Województwo... Ulica... Nr telefonu... Kod pocztowy... Poczta... PESEL... NIP... Nr i seria dowodu osobistego...wydany dnia... przez...

Transkrypt

1 Powiatowy Urząd Pracy w Stargardzie Szczecińskim WNIOSEK o przyznanie z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa Pouczenie : 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. 2. Wniosek naleŝy wypełnić czytelnie. 3. Prosimy o staranną, precyzyjną odpowiedź na zawarte we wniosku pytania, która będzie podstawą oceny przedsięwzięcia i pomocy w jego realizacji. 4. Sam fakt złoŝenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków Funduszu Pracy. 5. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie. Imię... Nazwisko... Adres zamieszkania: Województwo... Miejscowość... Gmina... Ulica... Nr telefonu... Kod pocztowy... Poczta... PESEL... NIP... Nr i seria dowodu osobistego...wydany dnia... przez... Stosunek do zasadniczej słuŝby wojskowej... (uregulowany, nieuregulowany, nie dotyczy) 1

2 Adres korespondencyjny: Województwo... Miejscowość... Gmina... Ulica... Nr telefonu... Kod pocztowy... Poczta... Wykształcenie... Zawód... Posiadane kwalifikacje i doświadczenie zawodowe * * na potwierdzenie załączyć odpowiednie dokumenty I. INFORMACJA OGÓLNA DOT. DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Czy wcześniej Pan(i) prowadził(a) działalność gospodarczą? TAK / NIE ( niepotrzebne skreślić) JeŜeli tak, to proszę podać : -okres prowadzenia działalność od dnia do dnia -rodzaj działalności. -przyczyny rezygnacji Rodzaj działalności gospodarczej, którą zamierza Pan/i podjąć:.. 3. Kwota wnioskowanych środków na rozpoczęcie działalności, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem tej działalności:...zł* - według cen brutto (słownie zł ) * zgodna z załącznikiem Nr 1 i 2 ( nie więcej niŝ 500% przeciętnego wynagrodzenia) 2

3 II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1.Krótki opis miejsca oraz planowanej działalności gospodarczej 2. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności:...zł* (słownie zł:.) * zgodna z załącznikiem Nr 1 3. Dane dotyczące produktów lub usług (opis produktu lub usługi proszę podać główne cechy i zalety ): 4. Czy Pan (i) posiada do załoŝenia firmy (właściwe podkreślić i uzupełnić)*: - działkę o pow. m²...wartość szacunkowa zł... - budynki o pow. w m²...liczba pomieszczeń...rok budowy... - lokal własny liczba pomieszczeń...pow. w m²... - lokal wynajęty liczba pomieszczeń...pow. w m²... - okres na jaki jest podpisana umowa najmu, dzierŝawy (niepotrzebne skreślić) wys. czynszu miesięcznie w zł... * na potwierdzenie załączyć odpowiednie dokumenty 5.Jeśli Pan(i) nie posiada lokalu do prowadzenia działalności proszę podać, jakie działania zostały podjęte w celu jego pozyskania (w przypadku podpisania umowy przedwstępnej prosimy załączyć kserokopię tej umowy przedstawiając oryginał do wglądu): Wykazanie podjętych działań na rzecz uzyskania niezbędnych pozwoleń (np.: opinia straŝy poŝarnej, inspekcji pracy, sanepidu i inne załączyć kserokopie przedstawiając oryginały do wglądu) oraz odbycia szkoleń niezbędnych do podjęcia działalności JeŜeli do prowadzenia działalności gospodarczej niezbędne są licencje, pozwolenia bądź szkolenia naleŝy przedłoŝyć odpowiednie dokumenty stwierdzające niezbędne uprawnienia 7. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania Załącznik Nr Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków Załącznik Nr 2. 3

4 9. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej po otrzymaniu wnioskowanych środków Kalkulacja przewidywanych efektów ekonomicznych prowadzenia działalności gospodarczej (okres kalkulacji musi zawierać minimum 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej) Załącznik Nr 5 III. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU OTRZYMANYCH ŚRODKÓW FINANSOWYCH - właściwą podkreślić : - poręczenie; 1) - weksel z poręczeniem wekslowym (aval); 1) - gwarancja bankowa; - zastaw na prawach lub rzeczach; - blokada rachunku bankowego; - akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłuŝnika. IV. Nazwa banku i numer konta, na które mają zostać przekazane środki: Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych, zgodnie z art. 233 kk. oświadczam, Ŝe dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodnie z prawdą. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (tekst jednolity Dz. U. z 2002roku, Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami)... (data i podpis wnioskodawcy) ZAŁĄCZNIKI: 1. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej jakie zostaną poniesione oraz źródła finansowania zakupów. 2. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej kwoty. 3. Oświadczenia wzór w załączeniu. 4. Oświadczenie o wspólności majątkowej małŝeńskiej. 5. Kalkulacja przewidywanych efektów ekonomicznych. 1) Poręczenia dokonać muszą 2 osoby. Poręczycielem moŝe być osoba zatrudniona na czas nie określony z miesięcznym wynagrodzeniem brutto w wysokości nie mniejszej niŝ 1.200,00 zł lub osoba prowadząca działalność gospodarczą uzyskująca dochody miesięczne w wysokości nie mniejszej niŝ 1.200,00 zł brutto, która nie zalega ze świadczeniami wobec pracowników i instytucji publicznych. 4

5 Tryb postępowania przy ubieganiu się o przyznanie środków na prowadzenie działalności gospodarczej.* 1. Pobranie wniosku z Powiatowego Urzędu Pracy w Stargardzie Szczecińskim ul. I Brygady 35, I piętro, pokój 107 lub ze strony internetowej Wypełnienie wniosku. 3. ZłoŜenie wniosku w Powiatowym Urzędzie Pracy w Stargardzie Szczecińskim, I piętro, pokój Posiedzenie Komisji do spraw weryfikacji i oceny składanych wniosków o refundację kosztów wyposaŝenia i doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w tym na refundację kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących działalności gospodarczej, w ciągu 30 dni od dnia złoŝenia wniosku (z udziałem osoby ubiegającej się o przyznanie środków). 5. Podpisanie umowy. 6. Przekazanie, przez Powiatowy Urząd Pracy, środków pienięŝnych na konto osoby ubiegającej się o przyznanie środków i wykreślenie z ewidencji osób bezrobotnych. 7. Wydatkowanie środków zgodnie z podpisaną umową (od dnia podpisania umowy - do 30-go dnia licząc od daty podjęcia działalności gospodarczej). 8. Rozpoczęcie działalności gospodarczej** oraz udokumentowanie rozpoczęcia działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Stargardzie Szczecińskim, ul. I Brygady 35, I piętro, pokój 107 (wpis do ewidencji działalności gospodarczej, numer identyfikacyjny REGON, zgłoszenie działalności gospodarczej w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych oraz Urzędzie Skarbowym). 9. Rozliczenie się z wydatkowania otrzymanych środków (w terminie do dwóch miesięcy licząc od dnia podjęcia działalności gospodarczej). Zapoznałem/łam się z powyŝszą informacją:... (podpis) * Opracowano na podstawie Zasad przyznawania przez Powiatowy Urząd Pracy w Stargardzie Szczecińskim bezrobotnym środków na podjęcie działalności gospodarczej. ** Za dzień rozpoczęcia działalności gospodarczej uznaje się datę wykazaną we wpisie do ewidencji działalności gospodarczych. 5

6 Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej jakie zostaną poniesione oraz źródło ich finansowania Uwaga: Kalkulację naleŝy sporządzić według cen brutto Środki z Funduszu Pracy Lp. Wyszczególnienie Środki własne Inne źródła Razem Razem: (1) (2) (1) kwota winna być zgodna z kwotą podaną w części I pkt 3 wniosku (2) kwota winna być zgodna z kwotą podaną w części II pkt 2 wniosku... (data i podpis wnioskodawcy) 6

7 Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej kwoty uwaga: specyfikację naleŝy sporządzić według cen brutto Lp Specyfikacja zakupów Przewidy wany termin zakupu Nazwa i adres dostawcy środki z innych źródeł (w tym własnych) Kwota środki Funduszu Pracy Razem: (1) (1) kwota winna być zgodna z kwotą podaną w części I pkt 3 wniosku... (data i podpis wnioskodawcy) 7

8 Załącznik Nr 3 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej O Ś W I A D C Z E N I A Oświadczam, Ŝe: 1. Podejmę działalność gospodarczą, indywidualną. Nie przejmę ani nie stanę się wspólnikiem lub współwłaścicielem działalności juŝ istniejącej. 2. Na dzień złoŝenia wniosku nie podjąłem działalności gospodarczej. 3. W okresie 5 lat poprzedzających złoŝenie wniosku nie otrzymałem/otrzymałem* poŝyczkę z Funduszu Pracy lub z innych funduszy publicznych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej. 4. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złoŝenie wniosku nie odmówiłem przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, prac interwencyjnych i robót publicznych. 5. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 6. W okresie 12 m-cy przed dniem złoŝenia wniosku nie prowadziłam działalności gospodarczej. 7. Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków. (Dz.U. Nr 236 poz z późn. zm.). 8. Otrzymane środki finansowe wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem. 9. W okresie 2 lat przed dniem złoŝenia wniosku nie byłem karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz.553, z późn. zm.) 10. Nie złoŝyłem wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej, do innego starosty. 11. Nie otrzymałem dotychczas z Funduszu Pracy bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej. 12. Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L , str. 5), albo pomocy de minimis w rolnictwie i rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1860/2004 z dnia 6 października 2004r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rolnego i sektora rybołówstwa (Dz. Urz. UE L 325 z , str. 4). 13. W okresie trzech lat poprzedzających dzień złoŝenia wniosku nie otrzymałem/otrzymałem* pomoc publiczną przekraczającą EUR w ramach pomocy de minimis W okresie trzech lat poprzedzających dzień złoŝenia wniosku nie otrzymałem/otrzymałem* pomoc publiczną przekraczająca EUR w odniesieniu do pomocy publicznej w ramach zasady de minimis dla sektora rolnego i sektora rybołówstwa. 15. Zobowiązuje się do złoŝenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeŝeli w okresie od dnia złoŝenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną. * niepotrzebne skreślić Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych, zgodnie z art. 233 kk. Niniejsze oświadczenia składam zgodnie z prawdą.... (data i podpis wnioskodawcy) 8

9 Załącznik Nr 4 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Oświadczenie o wspólności majątkowej małŝeńskiej Oświadczam, Ŝe : 1. Pozostaję w związku małŝeńskim* 2. Pozostaję w ustawowej wspólności małŝeńskiej majątkowej* z... imię i nazwisko współmałŝonka... numer PESEL... adres współmałŝonka... seria, numer, data wydania i organ wydający dowód osobisty współmałŝonka Posiadam rozdzielność majątkową* z.... imię i nazwisko współmałŝonka - umowa, orzeczenie sądu w załączeniu. 4. Nie pozostaję w związku małŝeńskim. Stan cywilny: * - panna / kawaler - wdowa / wdowiec - rozwiedziona / rozwiedziony Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych, zgodnie z art. 233 kk. niniejsze oświadczenie składam zgodnie z prawdą. Załączniki: - umowa, orzeczenie sądu, akt zgonu (kserokopia - oryginał do wglądu). (podpis wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić 9

10 Kalkulacja przewidywanych efektów ekonomicznych Załącznik Nr 5 L.p wyszczególnienie Koszty prowadzenia dział. gosp. (np.: zakup towaru, czynsz, gaz, ogrzewanie, energia elektr., ZUS, reklama, koszty ekspl. samochodu, mat. biurowe, telefon,biuro rachunkowe, środki czystości,itp ): 1a 1b 1c 1d 1e 1f 1g 1h 1i 1j 1k 1l 1ł 1m 1n 2 Koszty razem: 3 Przychody z prowadzonej działalności gospodarczej (np.: ze sprzedaŝy towaru, ze sprzedaŝy usług, itp ): 3a 10

11 3b 3c 3d 3e 3f 3g 3h 3i 3j 4 Przychody razem: 5 Zysk brutto = przychody razem koszty razem (poz.4 poz. 2) 6 Zysk netto = zysk brutto podatek data i podpis wnioskodawcy 11