Postępowanie w przypadku trudnej intubacji

Transkrypt

1 Postępowanie w przypadku trudnej intubacji Tomasz Gaszyński Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

2 Najczęstsze błędy w podejściu do intubacji: *Pośpiech, rutyna *Brak przygotowanego sprzętu, planu awaryjnego *Bezmyślna wiara w swoje umiejętności

3 Definicje

4 Trudna wentylacja przez maskę - wg standardów ASA Anestezjolog nie jest w stanie utrzymać SpO2 >90% przy użyciu 100% tlenu do wentylacji na maskę u pacjenta, który uprzednio miał SpO2 >90%. Anestezjolog nie jest w stanie zapobiec objawom niedostatecznej wentylacji, wentylując pacjenta przez maskę.

5 Trudna laryngoskopia - wg standardów ASA Nie można uwidocznić choćby części strun głosowych przy pomocy konwencjonalnego laryngoskopu.

6 Trudna intubacja dotchawicza - wg standardów ASA Więcej niż dwa usiłowania intubacji przy pomocy konwencjonalnego laryngoskopu. Intubacja, która zajmuje więcej niż 10 min. Próby zaintubowania podjęte przez dwóch doświadczonych anestezjologów Zmiana techniki na użycie innych metod np. prowadnicy, alternatywnych metod udrożnienia gdo

7 Przewidywanie trudnej intubacji Odchylenia od anatomii prawidłowej Warunki patologiczne Wąska szpara ust, niewielki stopień rozwarcia ust, wystające górne zęby, duży język, zmniejszona ruchomość szyi i żuchwy

8 Powikłania trudnej intubacji Trudna intubacja jest stanowi 17% ogólnej liczby powikłań związanych z wentylacją mechaniczną i powoduje znaczny wzrost zachorowalności i śmiertelności wraz z towarzyszącymi kosztami. Do 28% zgonów związanych z anestezją jest spowodowanych niemożnością wentylacji maską lub zaintubowania.

9 Czynniki predysponujące Infekcje Zaburzenia endokrynologiczne Choroby zapalne Wady wrodzone Uraz Ciało obce Guzy Ciąża

10 Ocena dróg oddechowych Badanie podmiotowe Mallampati Odległość tarczowo-bródkowa, tarczowo-mostkowa Ocena grubości szyi definiowana jako zatarcie brzegów żuchwy Ruchomośc szyi, stawów żychwowych Stan jamy ustnej w tym uzębienia, wielkośc języka

11 Można spodziewać się trudnej intubacji gdy: Rozwarcie ust < 4 cm, Zmniejszenie ruchomości w stawach żuchwowych lub ruchomości szyi np. gościec postepujący, zmiany zwyrodnieniowe Odległość tarczowo-bródkowa < 6-7 cm, Proporcjonalnie mała lub duża żuchwa, Obrzęk gardła i łuków podniebiennych, znaczny przerost migdałków podniebiennych, duży język, Duży obwód szyi (gruba szyja: brzeg żuchwy, linia podbródka słabo widoczne, trudny do znalezienia brzeg chrząstki tarczowatej lub szerokość szyi przekracza rozstaw kątów żuchwy).

12 Można spodziewać się trudnej intubacji gdy: W skali Mallampatiego 3 lub 4, Wystające zęby, poważne ubytki w uzębieniu lub brak zębów, zmiany anatomii wrodzone lub nabyte np. brak żuchwy, rozczep wargi i podniebienia zmiany ropne w okolicy żuchwy, stawów żuchwowych- szczękościsk nie ustępujący po środkach zwiotczających konieczność powstrzymania się od ruchów głową np. złamanie kręgów szyjnych rozległe obrażenia twarzoczaszki, zmiany o charakterze nowotworowym, blizny po oparzeniach i urazach ograniczające ruchomość odma podskórna okolicy głowy i szyi

13 Przedoperacyjne wskaźniki warunków intubacji Skala Mallampati ocena widoczności struktur jamy ustnej i gardła I: widoczne podniebienie miękkie z języczkiem i tylna ściana gardła II: widoczne łuki podniebienno- gardłowe i część języczka (część zasłonięta przez podstawę języka) III: widoczne tylko podniebienie miękkie i język IV: widoczny wyłącznie język

14 Przedoperacyjne wskaźniki warunków intubacji Skala Mallampati wartość predykcyjna 50% często wyniki fałszywie pozytywne wartość badania obniżają: fonacja podczas próby (poprawa wizualizacji) wykonywanie próby w pozycji leżącej

15 Przedoperacyjne wskaźniki warunków intubacji Odległość tarczowo- bródkowa odległość od wcięcia tarczowego do bródki odległość mniejsza niż 6 cm zapowiada trudności z intubacją często wyniki fałszywie pozytywne

16 Przedoperacyjne wskaźniki warunków intubacji ocena obu wskaźników zwiększa prawdopodobieństwo wyłapania trudnych technicznie intubacji

17 Przedoperacyjne wskaźniki warunków intubacji Odległość mostkowo- bródkowa odległość od górnego brzegu rękojeści mostka do kostnego punktu bródki przy maksymalnie odchylonej głowie odległość mniejsza niż 12,5 cm przy pełnym odchyleniu głowy i zamkniętych ustach wskazuje na trudności intubacyjne

18 Przedoperacyjne wskaźniki warunków intubacji Odległość mostkowo- bródkowa test przesiewowy bardziej czuły i bardziej specyficzny niż odległość tarczowo- bródkowa

19 Przedoperacyjne wskaźniki warunków intubacji Skala Wilsona skala wieloczynnikowa oceniane cechy: ciężar ciała wielkość żuchwy liczba zębów ruchomość głowy i szyi ruchomość żuchwy

20 Przedoperacyjne wskaźniki warunków intubacji Skala Wilsona poszczególne cechy punktacja 0-2 wartość predykcyjna nieco lepsza od skali Mallampati wada - nierównoważność cech

21 Skala ADS (Airway Difficult Scale) 1 pkt 2 pkt 3 pkt Odległość tarczowo- 6 cm 5-6 cm <5 cm bródkowa stopień wg Mallampati I II III lub IV Otwarcie ust 4 cm 2-3 cm 1 cm Ruchomość szyi w normie obniżona usztywniona górne siekacze w normie brak wystające

22 Ocena wg skali ADS: Grupa I : do 8 punktów w skali ADSnorma Grupa II: powyżej 8 punktów w skali ADSduże prawdopodobieństwo wystąpienia trudnej intubacji

23 INTUBACJA TO JEDNO, A WENTYLACJA (OKSYGENACJA) TO DRUGIE I TO DUŻO WAŻNIEJSZE!

24 Czy powinniśmy mówić o trudnej intubacji czy raczej o właściwej wentylacji i oksygenacji?! Intubować można nauczyć każdego, ale najpierw należy nauczyć dobrze wentylować

25 Po co zajmowac się właściwą oksygenacją Być może najważniejszy aspekt opieki anestezjologicznej (?) Niepowodzenie=najcięższe powikłania

26 OXYGENACJA JEST POTRZEBNA Przed planowaną intubacją należy w miarę możliwości dobrze natlenić pacjenta np. za pomocą wąsów tlenowych lub maski Takie postępowanie wydłuża czas bezpiecznego bezdechu do kilku minut Właściwe ułożenie wezłowie podniesione o 30 stopni poprawia oksygenację i wydłuża SAP

27 Ocena potencjalnych trudności z wentylacją maską twarzową (Difficult Mask Ventilation) Test wysunięcia żuchwy (mandibular protrusion test) poleca się pacjentowi wysunąć żuchwę do przodu tak aby dolne siekacze zostały wysunięte przed górne Alternatywnie test przygryzienia górnej wargi.

28 the Upper Lip Bite Test

29 Inne ważne cechy w DMV Krótka szyja Masa ciała, BMI>26 kg/m2, podwójny podbródek Duży język, brak zębów, broda Sleep Apnoea Syndrome, chrapanie

30 Czułość i swoistość testów

31 Żaden z testów jako pojedynczy nie wykazuje odpowiedniej wartości predykcyjnej!

32 Wnioski z prac klinicznych: żaden z testów klinicznych przed znieczuleniem nie pozwolił w pełni na przewidzenie wystąpienia trudnej intubacji: czułość (%) swoistość (%) Skala Mallampatiego 34,9 89,9 Skala ADS 79,1 57,2 Wymiar tarczowo-bródkowy 60,5 71,1 Rozwarcie ust 74,4 58,2 Gruba szyja ,5

33 Ocena warunków intubacji w trakcie laryngoskopii bezpośredniej W trakcie laryngoskopii bezpośredniej stopień uwidocznienia wejścia do krtaniskala Cormacka. Warunki intubacji - wielostopniowa skala Kriega. IDS Intubation Difficult Scale

34 Skala Kriega 1 punkt 2 punkty 3 punkty 4 punkty Laryngoskopia Łatwa Dobra Trudna Niemożliwa Struny głosowe Rozwarte Ruchome Stykające się Zamknięte Odruch kaszlowy Brak Ruch przepony Słaby Silny Warunki intubacji: 3-4 punktów warunki doskonałe, 5-7 punktów warunki dobre, 8-10 punktów warunki słabe, punktów warunki złe.

35

36 Interpretacja IDS N1 ilość dodatkowych prób. Próba jest definiowana jako wprowadzanie rurki intubacyjnej w kierunku wejścia do krtani podczas bezpośredniej laryngoskopii lub wprowadzanie rurki na ślepo podczas intubacji nosowo-tchawiczej. N2 ilość dodatkowych osób próbujących zaintubować (nie asystujących) N3 ilość dodatkowych metod zastosowanych np. zmiana techniki z intubacji usto-tchawiczej na nosowo-tchawiczą, zmiana łopatki z zakrzywionej na prostą. N4 punktacja w skali Cormacka minus 1 (np. Stopień 1wg Cormacka N4=0).ocena jest dokonywana podczas pierwszej próby zaintubowania. N5 użycie siły do uwidocznienia wejścia do krtani. N5=0 zwykła laryngoskopia, N5=1 gdy użyto siły unosząc żuchwę. N6 konieczność ucisku z zewnątrz na krtań. N6=0 bez ucisku, N6=1 konieczość ucisku. Nie dotyczy to manewru Sellicka, który jest wykonywany w innym celu niż poprawa uwidocznienia wejścia do krtani. N7 pozycja strun głosowych. N7=0 widoczna szpara głośni, N7=1 szpara głośni przesłonięta.

37 Sprzęt do intubacji: Laryngoskop wygięty i prosty, rurki (trzy rozmiary), prowadnica, kleszczyki Magilla, środek miejscowo znieczulający (preferowany w sprayu), przygotowane ssanie, zestaw do nagłych interwencji.

38 Uwagi wskazana jest dostępność fiberoskopu do intubacji na sali operacyjnej lub w bezpośredniej bliskości (blok operacyjny). Inne metody: bierna preoksygenacja, użycie środków krótkodziałających, podaż środka zwiotczającego po upewnieniu się o możliwości wentylacji na maskę twarzową, intubacja na własnym oddechu lub awake intubation, intubacja na ślepo, intubacja dwuetapowa,

39

40 Najważniejsze mieć plan działania: Plan A: pierwsze podejście do intubacji Plan B: drugie podejście, jeżeli Plan A zawiódł Plan C: podtrzymanie wentylacji i oksygenacji, odroczenie procedury, wybudzenie pacjenta Plan D: techniki ratunkowe w sytuacji nie mogę zaintubować, nie mogę wentylować

41 Ale czy jesteś pewien gdzie została włożona rurka ET?

42 Potwierdzenie właściwego umiejscowienia ET Tradycyjne Intubacja pod kontrolą wzroku Osłuchowo Kondensacja pary na rurce ET

43 Potwierdzenie właściwego umiejscowienia ET Obiektywnie ETCO2 (monitor) EDD (bulb) Colormetric (cap) Pulse Ox change