Kwestionariusz wstępny Dla celów przeprowadzenia diagnozy w kierunku całościowych zaburzeń rozwoju

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Kwestionariusz wstępny Dla celów przeprowadzenia diagnozy w kierunku całościowych zaburzeń rozwoju"

Edyta Chrzanowska
6 lat temu
Przeglądów:

Kwestionariusz wstępny Dla celów przeprowadzenia diagnozy w kierunku całościowych zaburzeń rozwoju INFORMACJE PODSTAWOWE Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia Imię i nazwisko matki Imię i nazwisko

1 Kwestionariusz wstępny Dla celów przeprowadzenia diagnozy w kierunku całościowych zaburzeń rozwoju INFORMACJE PODSTAWOWE Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia Imię i nazwisko matki Imię i nazwisko ojca Adres zamieszkania Telefony kontaktowe POWÓD ZGŁOSZENIA Co obecnie Państwa niepokoi? Kiedy po raz pierwszy zauważyli Państwo niepokojące zachowania u dziecka? Czy ktoś Państwa skierował? SYTUACJA RODZINNO-WYCHOWAWCZA Z kim aktualnie zamieszkuje dziecko? Czy dziecko posiada rodzeństwo? Z kim dziecko spędza najwięcej czasu w ciągu dnia? Jeśli tak prosimy o podanie liczby oraz wieku Czy dziecko uczęszcza do żłobka/przedszkola/szkoły? Jeśli tak prosimy o podanie rodzaju placówki 1

2 Czy w otoczeniu dziecka występują okoliczności mogące wpływać na jego stan emocjonalny? Uwagi Rozwód, separacja Przemoc domowa, agresja w domu, niedawna śmierć członka rodziny Niedawna śmierć członka rodziny Inne Czy w rodzinie dziecka występowały: Jeśli tak proszę podac jakie i u kogo w rodzinie? Zaburzenia neurologiczne (np. padaczka) Zaburzenia metaboliczne (m.in. cukrzyca, zaburzenia lipidowe) Zaburzenia endokrynologiczne Zaburzenia gastryczne (np. zespół jelita drażliwego) Alergie Zaburzenia autoimmunologiczne Zaburzenia lękowe lub obsesyjno - kompulsywne Zaburzenia depresyjne Schizofrenia Nadpobudliwość psychoruchowa 2

3 Niepełnosprawność intelektualna Choroby genetyczne CIĄŻA I PORÓD Która ciąża z kolei? Który poród z kolei? Stan zdrowia w trakcie ciąży (kłopoty z donoszeniem ciąży, przebyte choroby, przyjmowane leki, nieprawidłowości u płodu) W którym tygodniu nastąpił poród? Rodzaj porodu Jeżeli poród odbył się przez nieplanowane cesarskie cięcie z jakiego powodu? Inne powikłania i komplikacje w trakcie porodu Siłami natury Planowane cesarskie cięcie Nieplanowane cesarskie cięcie Waga urodzeniowa dziecka: Długość dziecka: Obwód głowy: Ocena w skali Apgar: Powikłania po porodzie (jakiego typu trudności wystąpiły, czy dziecko przyjmowało leki) Czy u dziecka stwierdzono choroby lub wady wrodzone? Czy występowała żółtaczka? Czy dziecko było naświetlane? 3

4 ROZWÓJ RUCHOWY DZIECKA siadać? raczkować? Kiedy dziecko stanęło samodzielnie? chodzić samodzielnie? Czy dziecko było rehabilitowane ruchowo? Jeśli tak, to z jakiego powodu i jak długo? Czy u dziecka występowało osłabione lub wzmożone napięcie mięśniowe? Czy u dziecka występują problemy w zakresie koordynacji ruchowej? Jeśli tak to jakie problemy w sferze ruchowej występują obecnie u dziecka? Czy dziecko potrafi: Uwagi Biegać Skakać odbijając się od podłoża obiema nogami Kopnąć piłkę Rzucić piłkę Wchodzić po schodach naprzemiennie Jeździć na hulajnodze Jeździć na rowerze Przekładać przedmioty z ręki do ręki Odkręcić pojemnik 4

5 Łapać drobne przedmioty w dwa palce Bazgrać Narysować koło Narysować obrazek Zrobić wałek z plasteliny Nawlec koralik na sznurek Zapinać guziki Wiązać buty Pisać Czy dziecko ma inne trudności w zakresie sprawności rąk Jeśli tak to jakie? Czy dziecko jest praworęczne czy leworęczne? Czy dziecko samodzielnie korzysta z toalety? Jeśli tak to od kiedy? Czy wystąpiły przy tym jakies trudnosci? Czy dziecko ubiera się samodzielnie? ROZWÓJ MOWY gaworzyć? 5

6 wypowiadać słowa? Czy dziecko wypowiadało je w sposób znaczący? (tj. wiedziało co mówi?) składać proste zdania? składać złożone zdania? Czy dziecko: Uwagi Mówi po swojemu? Przykład Naśladuje odgłosy zwierząt? (Jeśli tak, to kiedy zaczęło?) Wydaje inne dźwięki, które nie są mową? Jeśli tak, to jakie i kiedy? Zadaje pytania? Odpowiada na pytania? Rozumie proste polecenia (np. daj, chodź )? Rozumie złożone polecenia? Odwraca się w reakcji na imię? Łapie rodzica za rękę i prowadzi go lub kładzie jego rękę na przedmiocie? Wskazuje palcem na przedmiot, który chce dostać? Jeśli tak, to od kiedy? Jakich innych gestów używa dziecko? Czy dziecku zdarza się: Uwagi Mówić o sobie w 3 lub 2 osobie? (np. Jaś chce pić lub chcesz pić) 6

7 Powtarzać słowa lub końcówki zdań bezpośrednio po drugiej osobie? Odtwarzać zdania usłyszane, np. w bajkach lub w przedszkolu? Czy rozwój mowy dziecka zatrzymał się w pewnym momencie? Czy u dziecka doszło do regresu (utraty umiejętności związanych z mową)? SEN Czy u dziecka występują lub występowały problemy ze snem? Jeśli tak to jakie? Ile godzin dziecko śpi w ciągu nocy? Ile godzin dziecko śpi w ciągu dnia? Czy dziecko ma określony rytuał związany ze snem? Jeśli tak to jakie? DIETA Czy dziecko było karmione piersią? Jeśli tak to jak długo? Czy u dziecka występowały kolki? Czy stwierdzono nietolerancję pokarmową? Czy dziecko chętnie próbuje nowych potraw? Czy dieta dziecka jest różnorodna, czy wybiórcza? Jakie pokarmy dziecko preferuje? 7

8 Czy u dziecka występują inne trudności związane ze sferą żywienia? Jeśli tak to jakie? Czy dziecko samodzielnie spożywa posiłki? ZABAWA, AKTYWNOŚĆ I KONTY Z RÓWIEŚNIKAMI Co dziecko lubi robić najchętniej? Czy dziecko ma jakieś zainteresowania? Jeśli tak proszę podac przykład Czy u dziecka występowały nietypowe zabawy? Jeśli tak proszę podać przykład Czy dziecko potrafi udawać w zabawie? Jeśli tak proszę podać przykład Czy dziecko bawi się z innymi dziećmi? Jeśli tak proszę podac przykład zabaw Czy według Państwa dziecko ma jakieś trudności w kontaktach z rówieśnikami? Jeśli tak proszę opisać SENSORYKA Czy u dziecka występują trudnosci w zakresie przetwarzania bodźców sensorycznych? Jeśli tak proszę podać przykład Nietypowe reakcje na dziwięki ( np. zatykanie uszu) Stymulacje dźwiękowe (np. buczenie, znaczne hałasowanie, przykładanie źródła dźwięku do uszu, ciągłe włączanie zabawek dźwiękowych) 8

9 Stymulacje wzrokowe (np. patrzenie na światło, machanie przedmiotami przed oczyma, patrzenie pod kątem, przykładanie przedmiotów bardzo blisko oczu) Dotyk (np. niechęć do dotykania niektórych rzeczy, problemy z założeniem rękawiczek lub skarpet, butów; mocne wciskanie się w rodzica) Węch i smak (np. oblizywanie, zjadanie rzeczy niejadalnych, nadwrażliwość na smaki i zapachy) Węch i smak (np. oblizywanie, zjadanie rzeczy niejadalnych, nadwrażliwość na smaki i zapachy) STAN ZDROWIA DZIECKA Czy dziecko było konsultowane w poradniach specjalistycznych lub znajduje się pod ich stałą opieką? Proszę podać powód konsultacji, ewentualne wnioski lub zalecenia Okulista Laryngolog Audiolog (badania słuchu) Alergolog Gastroenterolog Endokrynolog Kardiolog Poradnia chorób metabolicznych 9

10 Poradnia genetyczna Neurolog Czy dziecko miało wykonywane badanie EEG, rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową? Inne Czy dziecko było hospitalizowane? Jeśli tak, z jakiego powodu? Czy dziecko miało wykonywane następujące badania? oraz dostarczenie wyników badań. w kierunku toksoplazmozy w kierunku cytomegalii w kierunku candidozy ( grzyby) badanie TSH badanie ogólne krwi badanie zawartości makro i mikroelementów we włosach Czy u dziecka występowały lub występują następujące objawy: Uwagi Częste biegunki Częste zaparcia Nadmierne pocenie się Zgrzytanie zębami 10

11 Utraty przytomności Częste wysypki Drgawki Czy dziecko uczestniczyło w wypadku komunikacyjnym? Czy dziecko doznało kiedykolwiek urazu głowy? np. upadek z wysokosci, silne uderzenie Czy u dziecka występują alergie, w tym alergie na leki? Czy dziecko często otrzymuje antybiotyki? Kiedy dziecko otrzymało pierwszy antybiotyk? Czy wystąpiły nieprawidłowe reakcje po szczepieniach? Czy u dziecka występują lub występowały inne trudności dotyczące jego stanu zdrowia? Czy w rodzinie dziecka występują choroby przewlekłe? 11

Podobne dokumenty

KWESTIONARIUSZ WYWIADU POUFNEGO Poradnia Psychologiczno Pedagogiczna nr 1 w Warszawie Imię i nazwisko dziecka... data...

KWESTIONARIUSZ WYWIADU POUFNEGO Poradnia Psychologiczno Pedagogiczna nr 1 w Warszawie Imię i nazwisko dziecka... data... Wszystkie informacje są poufne i nie zostaną udostępnione osobom trzecim. Poszczególne pytania mają na celu zrozumienie i określenie problemów dziecka oraz dostosowanie adekwatnej pomocy. DANE DZIECKA