Ankieta psa. Czy pies jest wysterylizowany/wykastrowany? Tak Nie *Data ostatniej cieczki: *Termin planowanej kastracji/sterylizacji:

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Ankieta psa. Czy pies jest wysterylizowany/wykastrowany? Tak Nie *Data ostatniej cieczki: *Termin planowanej kastracji/sterylizacji:"

Transkrypt

1 Nr Klienta Warszawa, dnia Ankieta psa Dane właściciela: Imię i nazwisko: PESEL: Telefon: Telefon awaryjny (do innej osoby) : Adres zamieszkania: ul. -, Dane psa: Rasa: Imię: Płeć: Waga: kg Chip / Tatuaż: Wiek: Umaszczenie i cechy szczególne: Informacje o stanie zdrowia: Czy pies jest wysterylizowany/wykastrowany? Tak *Data ostatniej cieczki: *Termin planowanej kastracji/sterylizacji: Czy pies posiada aktualne szczepienie przeciw wściekliźnie? Tak Czy pies posiada aktualne szczepienie przeciwko kaszlowi kennelowemu? Tak Czy pies był odrobaczany w okresie ostatnich 3 miesięcy? Tak Czy pies jest zabezpieczony przeciwko pchłom i kleszczom? Tak T h e W a r s a w P e t h o u s e S t r o n a 1 5

2 Czy pies jest zdrowy? Tak *Jeśli nie, na co choruje?(nadwaga, cukrzyca, dysplazja) Czy pies ma ograniczenia w poruszaniu się? Tak *Jeśli tak, jakie? *Jeśli tak, czego musi unikać w trakcie pobytu? skakania chodzenia po schodach biegania inne: Czy pies przyjmuje aktualnie leki? Tak *Jeśli tak, jakie? (nazwa, dawka i częstotliwość) Czy pies ma padaczkę? Tak Czy pies ma alergie? Tak * Jeśli tak, na co? Dane weterynarza prowadzącego psa: Adres i nazwa lecznicy: Nr telefonu: Żywienie w trakcie pobytu: ŚWIETLICA karmić Własna Sucha karma Mokra karma Ilość posiłków: Godziny podania: HOTEL Własna Sucha karma Mokra karma Ilość posiłków: Godziny podania: Informacje o zachowaniu psa: 1. Oceń poziom socjalizacji Twojego psa, w skali od 1 do 5, gdzie 5 to poziom najwyższy. 1 pies korzysta głównie z ogrodu 2 kontakt z innymi psami głównie na smyczy podczas spaceru 3 kontakt z innymi psami bez smyczy podczas spaceru (kilka razy w tygodniu) 4 co najmniej 1 raz dziennie bawi się z psami bez smyczy na spacerze, 5 regularne wizyty w psich parkach oraz na spotkaniach socjalizacyjnych, korzystanie ze świetlicy T h e W a r s a w P e t h o u s e S t r o n a 2 5

3 2. Jak wygląda standardowy dzień z życia Twojego pupila? Brak aktywności : Ze względu na nasz tryb życia jest zmuszony długo pozostawać w domu sam, głównie śpi lub korzysta z ogrodu Mało aktywny: Chodzi na regularne, krótkie spacery, minimum 3 razy dziennie, spacery trwają zazwyczaj mniej niż 30 min, spacery głównie w okolicy domu na smyczy, w domu głównie śpi lub korzysta z ogrodu Średnio Aktywny: Chodzi na regularne spacery, minimum 3 razy dziennie, spacery trwają zazwyczaj powyżej 30 min., spacery głównie w okolicach domu, minimum 15 minut każdego dnia spędza bawiąc się z innymi psami Aktywny: Chodzi na długie, regularne spacery, minimum 3 razy dziennie, każdy spacer trwa powyżej 30 min., spacery odbywają się w różnych miejscach, minimum 15 min każdego dnia spędza bawiąc się z innymi psami bez smyczy, np. w parku, korzysta ze świetlicy dla psów. 3. Czy Twój pies miał wcześniej problemy podczas kontaktów z psami? Tak Nie Jeśli tak, proszę zaznaczyć poniższe: Zaczepiał i atakował obce psy Zaczepiał i atakował psy, które już znał Był wystraszony w grupie psów Inne (proszę opisać) 5. Jak Twój pies reaguje na szczeniaki? Dobrze Źle wiem 8. Czy Twój pies broni zabawek/jedzenia przed innymi zwierzętami? Tak wiem Jeśli tak, jaka jest jego reakcja? 9. Czy Twój pies ma jakiekolwiek problemy w poniższych obszarach? Szczekanie Kopanie Zjadanie niedozwolonych rzeczy Ignorowanie komend Uciekanie Zostawanie samemu w domu T h e W a r s a w P e t h o u s e S t r o n a 3 5

4 10. Z jakiej formy szkolenia psa korzystałeś/aś? Żadnej Przedszkole dla szczeniąt Szkolenie podstawowe w grupie Szkolenie średnio-zaawansowane lub zaawansowane w grupie Zajęcia indywidualne w domu z trenerem/zoopsychologiem Jestem trenerem(ką) psów i szkoliłem(am) psa na własną rękę Inne: 12. Czy pies ma wrażliwe miejsca, gdzie nie lubi być dotykany? Tak Jeśli tak, proszę opisać 13. Czego Twój pies nie lubi? (np. zakładania szelek, kąpieli ) 14. Czy Twój pies ma jakieś lęki? (np. burza, samochody) Tak Jeśli tak, proszę opisać 15. Zalecenia pielęgnacyjne ( np. przemywanie oczu, czesanie): 16. Dlaczego skontaktowałeś się z The Warsaw Pethouse (można zaznaczyć kilka odpowiedzi) : mój pies jest pozostawiony sam w domu na kilka godzin dziennie i chcę mu dać trochę radości pracuję w domu, ale chcę, żeby mój pies spędzał czas w gronie innych psów i dobrze się bawił mój pies ma problem z zostawaniem samemu w domu (np. głośno szczeka lub niszczy meble) zależy mi na profesjonalnej socjalizacji psa chcę korzystać z usług hotelowych i szukam miejsca, gdzie mój pies będzie bezpieczny podczas moich wyjazdów mój pies jest lękliwy i chcę mu pomóc inne T h e W a r s a w P e t h o u s e S t r o n a 4 5

5 Skąd wiem o Warsaw Pethouse: Facebook Media Targi Znajomy Inne Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem The Warsaw Pethouse i akceptuję przedstawione tam zapisy i reguły świadczenia usług. Niniejszym przekazuję opisanego powyżej psa i wymienione w formularzu rzeczy (leki, akcesoria itp.) na warunkach określonych w Regulaminie i tym formularzu pod opiekę The Warsaw Pethouse. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Warsaw Pethouse Berger sp. k. powyższych danych osobowych w celach marketingowych. Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie od Warsaw Pethouse Berger sp. k. informacji handlowych drogą elektroniczną na wskazany powyżej adres poczty elektronicznej oraz numer telefonu, jak również na wykorzystanie środków porozumiewania się na odległość w celu złożenia przez Warsaw Pethouse Berger Sp. k. propozycji zawarcia umowy. Data i czytelny podpis klienta Potwierdzam odbiór psa od Klienta. Data i czytelny podpis pracownika WPH T h e W a r s a w P e t h o u s e S t r o n a 5 5

Ankieta psa. Dane właściciela: Dane psa: Szczepienia:

Ankieta psa. Dane właściciela: Dane psa: Szczepienia: Nr Klienta Warszawa, dnia Ankieta psa Dane właściciela: Imię i nazwisko: PESEL: Telefon: Telefon awaryjny (do innej osoby) : E-mail: Adres zamieszkania: ul. -, Dane psa: Rasa: Imię: Płeć: Waga: kg Chip

Bardziej szczegółowo

Ankieta psa. Dane właściciela: Dane psa: Informacje o stanie zdrowia:

Ankieta psa. Dane właściciela: Dane psa: Informacje o stanie zdrowia: Nr Klienta Warszawa, dnia Ankieta psa Dane właściciela: Imię i nazwisko: PESEL: Telefon: Telefon awaryjny (do innej osoby) : E-mail: Adres zamieszkania: ul. -, Dane psa: Rasa: Imię: Płeć: Waga: kg Chip

Bardziej szczegółowo

Karta Gościa. Imię psa: termin pobytu w Psiastkarni: Imię i nazwisko. Imię psa: Adres zamieszkania: Tatuaż. Osoba Kontaktowa.

Karta Gościa. Imię psa: termin pobytu w Psiastkarni: Imię i nazwisko. Imię psa: Adres zamieszkania: Tatuaż. Osoba Kontaktowa. 1 Dane psa Imię psa: Rasa: Umaszczenie Płeć Wiek Waga Nr chipu Tatuaż Cechy szczególne: Dane Właściciela Pesel e-mail Adres zamieszkania: Ul. Miejscowość: Osoba Kontaktowa Osoba Upoważniona Hasło Odbioru

Bardziej szczegółowo

Formularz pobytu psa w hotelu

Formularz pobytu psa w hotelu Chwaszczyno,... [data] Formularz pobytu psa w hotelu Dane właściciela: Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania... Numer telefonu... Adres email... Dane psa: Imię psa... Rasa psa... Wiek psa... Waga

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ADOPCYJNA. Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania.

ANKIETA ADOPCYJNA. Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania. ANKIETA ADOPCYJNA Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania. Celem tej ankiety jest: 1. określenie Państwa możliwości, jako przyszłych Opiekunów, 2. określenie warunków,

Bardziej szczegółowo

na-pomoc-ast@o2.pl www.facebook.com/napomocast Ankieta Adopcyjna

na-pomoc-ast@o2.pl www.facebook.com/napomocast Ankieta Adopcyjna STOWARZYSZENIE NF NaPomocAST tel. 888 832 890 na-pomoc-ast@o2.pl www.facebook.com/napomocast Ankieta Adopcyjna Każdą chętną osobę prosimy o zapoznanie się z naszą ankietą adopcyjną, pozwoli nam ona poznać

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ADOPCYJNA. Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania.

ANKIETA ADOPCYJNA. Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania. ANKIETA ADOPCYJNA Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania. Celem tej ankiety jest: 1. określenie Państwa możliwości, jako przyszłych Opiekunów, 2. określenie warunków,

Bardziej szczegółowo

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA PSA ze Stowarzyszenia Zwierzęca Przystań w Pile. Ankietę przeprowadzono dnia...

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA PSA ze Stowarzyszenia Zwierzęca Przystań w Pile. Ankietę przeprowadzono dnia... ANKIETA PRZEDADOPCYJNA PSA ze Stowarzyszenia Zwierzęca Przystań w Pile Ankietę przeprowadzono dnia... Imię psa, którego dotyczy ankieta Dane osoby zainteresowanej adopcją Imię i nazwisko Telefon Email

Bardziej szczegółowo

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA DOTYCZY PSA O IMIENIU:...

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA DOTYCZY PSA O IMIENIU:... ANKIETA PRZEDADOPCYJNA DOTYCZY PSA O IMIENIU:... Przypominamy, że nie sprzedajemy psów, tylko szukamy im dobrych (czyli sprawdzonych) domów na całe ich życie. Adopcja to zobowiązanie wobec żywej, czującej

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. Chodzi po prostu o to, by w rezultacie adopcji Człowiek spotkał swojego Psa, a Pies miał wreszcie swojego Człowieka.

ANKIETA. Chodzi po prostu o to, by w rezultacie adopcji Człowiek spotkał swojego Psa, a Pies miał wreszcie swojego Człowieka. ANKIETA Celem tej ankiety jest: 1) określenie Twoich możliwości jako przyszłej Opiekunki / Opiekuna psa; 2) określenie warunków, jakie możesz zapewnić psu; 3) zwiększenie prawdopodobieństwa udanej adopcji;

Bardziej szczegółowo

!!! Ankieta dla przyszłych!!! Domów Tymczasowych!

!!! Ankieta dla przyszłych!!! Domów Tymczasowych! Ankieta dla przyszłych Domów Tymczasowych Szanowni Państwo Dziękując Państwu za wyrażoną chęć stworzenia domu tymczasowego dla naszych podopiecznych, Forum Pomocy Retrieverom Złoty Pies zwraca się do Państwa

Bardziej szczegółowo

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA Fundacja MIKROPSY Ul. Bluszczańska 76 lok 177 00-712 Warszawa KRS 0000442940 NIP 701 036 20 04; Regon 146429773 nr konta 22 1090 1043 0000 0001 2026 4644 www.mikropsy.org fundacja@mikropsy.org mikropsydoadopcji@o2.pl

Bardziej szczegółowo

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA ANKIETA PRZEDADOPCYJNA Ankieta przedadopcyjna nie gwarantuje otrzymania psa do adopcji. Pytania mogą wydać się dziwne lecz są podyktowane wieloletnim doświadczeniem w wydawaniu psów do adopcji. Ankietę

Bardziej szczegółowo

ANKIETA PRZED ADOPCYJNA DOTYCZY KOTA O IMIENIU:

ANKIETA PRZED ADOPCYJNA DOTYCZY KOTA O IMIENIU: ANKIETA PRZED ADOPCYJNA DOTYCZY KOTA O IMIENIU: Przypominamy, że nie sprzedajemy kotów, tylko szukamy im dobrych (czyli sprawdzonych) domów na całe ich życie. Adopcja to zobowiązanie wobec żywej, czującej

Bardziej szczegółowo

ZLECENIE WYKONANIA ZABIEGU NR

ZLECENIE WYKONANIA ZABIEGU NR Załącznik nr 1 do umowy Pieczątka Urzędu Miasta Łodzi ZLECENIE WYKONANIA ZABIEGU NR Zgodnie z treścią 1 ust. 6a Umowy z dnia.. Zamawiający zleca wykonanie zabiegu kastracji/sterylizacji kota wolno żyjącego

Bardziej szczegółowo

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA - SZCZENIAK

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA - SZCZENIAK ANKIETA PRZEDADOPCYJNA - SZCZENIAK Ankietę może wypełniać tylko osoba pełnoletnia, która będzie figurowała w umowie adopcyjnej, jako właściciel. Nigdy nie ma stuprocentowej pewności, jakiej wielkości docelowo

Bardziej szczegółowo

z Fundacji Bo Ja Kocham Psy. Imię i nazwisko, adres, adres , telefon osoby zainteresowanej adopcją...

z Fundacji Bo Ja Kocham Psy. Imię i nazwisko, adres, adres  , telefon osoby zainteresowanej adopcją... ANKIETA PRZEDADOPCYJNA w sprawie adopcji kota z Fundacji Bo Ja Kocham Psy. Imię kota, którego dotyczy ankieta -. Imię i nazwisko, adres, adres email, telefon osoby zainteresowanej adopcją.... Czy mieszka

Bardziej szczegółowo

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA SCHRONISKA "NA PALUCHU" (PSY)

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA SCHRONISKA NA PALUCHU (PSY) Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt "Na Paluchu" ul. Paluch 2, 02-147 Warszawa Załącznik nr 1 do Zarządzenia 12/2016 Dyrektora Schroniska dla Bezdomnych Zwierząt w Warszawie z dnia 29 sierpnia 2016 r ANKIETA

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA A KU KU

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA A KU KU KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA A KU KU 1. Dane identyfikacyjne dziecka: Imię i nazwisko. Data i miejsce urodzenia Pesel... Adres zameldowania... Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż

Bardziej szczegółowo

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA SCHRONISKA "NA PALUCHU" (PSY) nr zwierzęcia

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA SCHRONISKA NA PALUCHU (PSY) nr zwierzęcia ANKIETA PRZEDADOPCYJNA SCHRONISKA "NA PALUCHU" (PSY) nr zwierzęcia PODSTAWOWE INFORMACJE O OSOBIE ZAINTERESOWANEJ ADOPCJĄ P1. Czy pies, którego chce Pan(i) adoptować, to pies dla Pana(i) (i ewentualnie

Bardziej szczegółowo

Fundacja Koty SOS SEKCJA A: SEKCJA B: www.kotysos.pl

Fundacja Koty SOS SEKCJA A: SEKCJA B: www.kotysos.pl SEKCJA A: DANE IDENTIFIKACYJNE Imię Nazwisko SEKCJA B: DANE KONTAKTOWE Email Numer Telefonu Ulica Numer Domu Numer Mieszkania Kod Pocztowy Miasto Kraj Dodatkowy Komentarz 1 S trona SEKCJA C: INFORMACJA

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN HOTELU DLA PSÓW HAUTELIK

REGULAMIN HOTELU DLA PSÓW HAUTELIK REGULAMIN HOTELU DLA PSÓW HAUTELIK Regulamin Hotelu Hautelik określa warunki korzystania z usług, w tym przyjęcia, pobytu i opuszczenia przez zwierzę Hotelu dla psów Hautelik w Jazgarzewie przy ul. Runa

Bardziej szczegółowo

Karta zgłoszenia dziecka do niepublicznego Żłobka MALI PRZYJACIELE w Poznaniu

Karta zgłoszenia dziecka do niepublicznego Żłobka MALI PRZYJACIELE w Poznaniu Żłobek MALI PRZYJACIELE Oddział II Poznań, dn. ul. Wolsztyńska 4 60-361 Poznań Karta zgłoszenia dziecka do niepublicznego Żłobka MALI PRZYJACIELE w Poznaniu Proszę o przyjęcie dziecka... (imię i nazwisko)

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO FAIR PLAY NR 1 W KRAKOWIE

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO FAIR PLAY NR 1 W KRAKOWIE Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość! Uwagi: kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka. Za członków rodziny uważa się rodziców, prawnych opiekunów i dzieci oraz inne osoby objęte obowiązkiem

Bardziej szczegółowo

Dni Młodych w Laxton Hall czerwiec 2019 Formularz Zgłoszeniowy uczestnik

Dni Młodych w Laxton Hall czerwiec 2019 Formularz Zgłoszeniowy uczestnik Dni Młodych w Laxton Hall 14-16 czerwiec 2019 Formularz Zgłoszeniowy uczestnik *formularz należy czytelnie wypełnić DRUKOWANYMI literami, podpisać i złożyć Księdzu Proboszczowi w parafii do której należy

Bardziej szczegółowo

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA SCHRONISKA "NA PALUCHU" (PSY)

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA SCHRONISKA NA PALUCHU (PSY) Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt "Na Paluchu" ul. Paluch 2, 02-147 Warszawa Załącznik nr 1 do Zarządzenia 12/2016 Dyrektora Schroniska dla Bezdomnych Zwierząt w Warszawie z dnia 29 sierpnia 2016 r ANKIETA

Bardziej szczegółowo

Umowa o świadczenie usług z zakresu opieki nad zwierzęciem

Umowa o świadczenie usług z zakresu opieki nad zwierzęciem Umowa o świadczenie usług z zakresu opieki nad zwierzęciem W dniu.. w Szczecinie pomiędzy. Tel.kontaktowy: 690 323 719, email: petsitter.szczecin@wp.pl zwanym dalej Psia niania.com, a Panią/Panem:........

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie Dziecka do Przedszkola Niepublicznego Przedszkola Integracyjnego. Mruczankowe Przedszkole

Zgłoszenie Dziecka do Przedszkola Niepublicznego Przedszkola Integracyjnego. Mruczankowe Przedszkole www.mruczankowe.pl Zgłoszenie Dziecka do Przedszkola Niepublicznego Przedszkola Integracyjnego Mruczankowe Przedszkole mieszczącego się w Warszawie 01-833 przy ulicy Lipińskiej 11 Proszę o przyjęcia mojego

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Domowego Pensjonatu dla Psów Psy u ANI ul. Letniskowa 7a, 05-462 Pęclin (zwany dalej Regulaminem )

REGULAMIN Domowego Pensjonatu dla Psów Psy u ANI ul. Letniskowa 7a, 05-462 Pęclin (zwany dalej Regulaminem ) REGULAMIN Domowego Pensjonatu dla Psów Psy u ANI ul. Letniskowa 7a, 05-462 Pęclin (zwany dalej Regulaminem ) Regulamin określa zasady funkcjonowania Domowego Pensjonatu dla Psów Psy u ANI (zwanym dalej

Bardziej szczegółowo

6. Informacje o możliwości kontaktu z rodzicami/ opiekunami Miejsce pracy matki telefon kontaktowy... Miejsce pracy ojca telefon kontaktowy

6. Informacje o możliwości kontaktu z rodzicami/ opiekunami Miejsce pracy matki telefon kontaktowy... Miejsce pracy ojca telefon kontaktowy Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji dzieci do Punktu Przedszkolnego w Jodłówce i Kramarzówce oraz udziału w projekcie Ja też jestem przedszkolakiem nowe formy edukacji przedszkolnej w Gminie Pruchnik.

Bardziej szczegółowo

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA. DNE KONTAKTOWE OPIEKUNÓW Imię i nazwisko Matki/Opiekunki Pesel...

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA. DNE KONTAKTOWE OPIEKUNÓW Imię i nazwisko Matki/Opiekunki Pesel... KARTA INFORMACYJNA DZIECKA DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia. PESEL.. Adres zamieszkania Adres zameldowania Tel. Domowy.. DNE KONTAKTOWE OPIEKUNÓW Imię i nazwisko Matki/Opiekunki

Bardziej szczegółowo

z Fundacji Bo Ja Kocham Psy.

z Fundacji Bo Ja Kocham Psy. ANKIETA PRZEDADOPCYJNA w sprawie adopcji psa z Fundacji Bo Ja Kocham Psy. Imię psa, którego dotyczy ankieta -. Imię i nazwisko, wiek, adres, adres email, telefon osoby zainteresowanej adopcją..... Czy

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ŚWIAT ODKRYWCÓW W MIŃSKU MAZOWIECKIM UL. MAŁA 4. KARTA MALUCHA (imię i nazwisko dziecka)

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ŚWIAT ODKRYWCÓW W MIŃSKU MAZOWIECKIM UL. MAŁA 4. KARTA MALUCHA (imię i nazwisko dziecka) KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ŚWIAT ODKRYWCÓW I. Dane dziecka W MIŃSKU MAZOWIECKIM UL. MAŁA 4. KARTA MALUCHA 1.... (imię i nazwisko dziecka) 2.... (data i miejsce urodzenia) 3.... (adres zamieszkania

Bardziej szczegółowo

Regulamin opieki nad psem w domu opiekuna

Regulamin opieki nad psem w domu opiekuna Regulamin opieki nad psem w domu opiekuna I. Postanowienia ogólne 1. Opiekun gwarantuje całodobową opiekę, komfortowe i bezpieczne warunki pobytu Psa, karmienie, stały dostęp do wody, drobne zabiegi pielęgnacyjne

Bardziej szczegółowo

Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech

Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech Podaj szczegółowe informacje o swoim doświadczeniu w opiece. Opisz siebie oraz podaj główne atrybuty i zalety potrzebne w pracy. Dołącz odpowiednie

Bardziej szczegółowo

KARTA PRZEDSZKOLAKA Raj Malucha

KARTA PRZEDSZKOLAKA Raj Malucha KARTA PRZEDSZKOLAKA Raj Malucha I. Imię i nazwisko dziecka: II. Data i miejsce urodzenia dziecka: III. Adres zameldowania: IV. Adres do korespondencji: V. Numer PESEL dziecka: VI. Deklarowany czas pobytu

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park

ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park Szanowni Państwo, Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Informacje zawarte w ankiecie będą podstawą do opracowania

Bardziej szczegółowo

Podstawowe potrzeby psa

Podstawowe potrzeby psa Podstawowe potrzeby psa Scenariusz 20 minutowych zajęć o podstawowych potrzebach psów dla grupy dzieci w wieku 5-11 5 11 lat Mam M am na imię Mateusz i właśnie zaadoptowaliśmy zaadoptowali zaadoptowaliś

Bardziej szczegółowo

Umowa Powierzenia pod Opiekę

Umowa Powierzenia pod Opiekę Umowa Powierzenia pod Opiekę Umowa zawarta dnia.. pomiędzy Q Matylda Anna Jagłowska-Kojtych, prowadzącą obiekt Psiastkarnia przy ul. Czarnieckiego 5, 05-510 Konstancin-Jeziorna, świadczący usługę opieki

Bardziej szczegółowo

UMOWA ADOPCYJNA ( PRZEKAZANIA POD OPIEKĘ PSA ) nr :..

UMOWA ADOPCYJNA ( PRZEKAZANIA POD OPIEKĘ PSA ) nr :.. Sosnowiec dn. - 1- Fundacja Ratujemy Dogi UMOWA ADOPCYJNA ( PRZEKAZANIA POD OPIEKĘ PSA ) nr :.. 1.Umowa adopcyjna zostaje zawarta pomiędzy Fundacją Ratujemy Dogi, KRS 0000402255, zwaną dalej Fundacją,

Bardziej szczegółowo

ul. Chocimska 1b 30-056 Kraków UMOWA ADOPCYJNA Imię i nazwisko Adres PESEL Seria i nr dowodu Nr telefon Adres e-mail Płeć: M / K wiek o umaszczeniu:

ul. Chocimska 1b 30-056 Kraków UMOWA ADOPCYJNA Imię i nazwisko Adres PESEL Seria i nr dowodu Nr telefon Adres e-mail Płeć: M / K wiek o umaszczeniu: Krakowska Fundacja Pomocy Zwierzętom Stawiamy na Łapy ul. Chocimska 1b 30-056 Kraków UMOWA ADOPCYJNA Kraków, dnia... roku 201... r. \ Dane dotychczasowego opiekuna Imię i nazwisko Dane osoby adoptującej

Bardziej szczegółowo

MOJE SZCZENIĘ MA BIEGUNKĘ! CO ROBIĆ?

MOJE SZCZENIĘ MA BIEGUNKĘ! CO ROBIĆ? MOJE SZCZENIĘ MA BIEGUNKĘ! CO ROBIĆ? Biegunka to nic innego jak oddawanie przez szczenię, z większą niż zazwyczaj częstotliwością, rzadkiego, nieuformowanego kału. Jeżeli dodatkowo podczas biegunki występują

Bardziej szczegółowo

PODANIE. Proszę o przyjęcie mojego dziecka. /IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA/

PODANIE. Proszę o przyjęcie mojego dziecka. /IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA/ PODANIE Proszę o przyjęcie mojego dziecka. /IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA/ do Niepublicznej Szkoły Podstawowej Specjalnej w roku szkolnym 20../20 od dnia.. do klasy I. DANE OSOBOWE DZIECKA Imię i nazwisko dziecka

Bardziej szczegółowo

Niepubliczne Przedszkole Anioła Stróża. Karta zgłoszeniowa Dziecka do Niepublicznego Przedszkola Anioła Stróża 2016/2017 PRZYJĘTE/NIE PRZYJĘTE

Niepubliczne Przedszkole Anioła Stróża. Karta zgłoszeniowa Dziecka do Niepublicznego Przedszkola Anioła Stróża 2016/2017 PRZYJĘTE/NIE PRZYJĘTE PRZYJĘTE/NIE PRZYJĘTE dnia. Podpis Dyrektora.. Niepubliczne Przedszkole Anioła Stróża L.J. Peplinscy ul. Aleja 1000-lecia 15a 89-650 Czersk Tel. 533 206 396 Karta zgłoszeniowa Dziecka do Niepublicznego

Bardziej szczegółowo

ul. Bobrzeckiej Kraków UMOWA ADOPCYJNA Kraków, dnia. r. Imię i nazwisko Adres PESEL Nr telefon Adres

ul. Bobrzeckiej Kraków UMOWA ADOPCYJNA Kraków, dnia. r. Imię i nazwisko Adres PESEL Nr telefon Adres Krakowska Fundacja Pomocy Zwierzętom Stawiamy na Łapy ul. Bobrzeckiej 8 31-216 Kraków UMOWA ADOPCYJNA Kraków, dnia. r. Dane dotychczasowego opiekuna Dane osoby adoptującej kota Imię i nazwisko Adres PESEL

Bardziej szczegółowo

NIANIA/OPIEKUNKA DO DZIECI

NIANIA/OPIEKUNKA DO DZIECI Wypełnia agencja: WIEK KANDYDATA PRAWO JAZDY ROZPOCZĘCIE PRACY ILOŚĆ I WIEK DZIECI ZNAJOMOŚC JĘZYKÓW WYNAGRODZENIE LOKALIZACJA INNE INFORMACJE Nazwisko Imię NIANIA/OPIEKUNKA DO DZIECI DANE PERSONALNE Data

Bardziej szczegółowo

Nie bądź obojętny, przygarnij mnie!

Nie bądź obojętny, przygarnij mnie! Nie bądź obojętny, przygarnij mnie! Według Uchwały Rady Gminy Nr XV/104/2016 z dnia 4 marca 2016r. w sprawie opieki oraz zapobiegania bezdomności zwierzęta na terenie Gminy Skierniewic, adoptujący zwierzaka

Bardziej szczegółowo

Regulamin opieki nad psem w domu opiekuna

Regulamin opieki nad psem w domu opiekuna Regulamin opieki nad psem w domu opiekuna I. Postanowienia ogólne 1. Opiekun gwarantuje całodobową opiekę, komfortowe i bezpieczne warunki pobytu Psa, karmienie, stały dostęp do wody, drobne zabiegi pielęgnacyjne

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. DO NIEPUBLICZNEGO KLUBU DZIECIĘCEGO Klub Malucha BAJECZKA. ... Imiona i nazwisko dziecka. Data urodzenia dziecka...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. DO NIEPUBLICZNEGO KLUBU DZIECIĘCEGO Klub Malucha BAJECZKA. ... Imiona i nazwisko dziecka. Data urodzenia dziecka... Klub Malucha 05-170 Zakroczym ul. Płońska 18 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO NIEPUBLICZNEGO KLUBU DZIECIĘCEGO Klub Malucha BAJECZKA... Imiona i nazwisko dziecka I. INFORMACJE O DZIECKU: Data urodzenia dziecka...

Bardziej szczegółowo

Krakowska Fundacja Pomocy Zwierzętom. ul. Chocimska 1b 30-065 Kraków kontakt@stawiamynalapy.pl tel. 513 037 175 KRS 0000491968. Umowa adopcyjna kota

Krakowska Fundacja Pomocy Zwierzętom. ul. Chocimska 1b 30-065 Kraków kontakt@stawiamynalapy.pl tel. 513 037 175 KRS 0000491968. Umowa adopcyjna kota Krakowska Fundacja Pomocy Zwierzętom STAWIAMY NA ŁAPY ul. Chocimska 1b 30-065 Kraków kontakt@stawiamynalapy.pl tel. 513 037 175 KRS 0000491968 Umowa adopcyjna kota Kraków, dnia r. Dane dotychczasowego

Bardziej szczegółowo

Fundacja N a d z i e j a D o b e r m a n a z siedzibą w Katowicach e-mail: adopcje@nadzieja-dobermana.pl

Fundacja N a d z i e j a D o b e r m a n a z siedzibą w Katowicach e-mail: adopcje@nadzieja-dobermana.pl Fundacja N a d z i e j a D o b e r m a n a z siedzibą w Katowicach e-mail: adopcje@nadzieja-dobermana.pl Osoby zainteresowane uprzejmie prosimy o zapoznanie się z ankietą. Wypełnienie ankiety nie jest

Bardziej szczegółowo

UMOWA ADOPCYJNA NR...

UMOWA ADOPCYJNA NR... UMOWA ADOPCYJNA NR... Zawarta w dniu... roku w..., pomiędzy: Fundacja "Zwierzęca Polana" KRS 0000432119, NIP 5252545894, a: Imię i nazwisko: Zamieszkały:.. tel.: email:. nr i seria dowodu osobistego: PESEL:

Bardziej szczegółowo

Ankieta Przedadopcyjna - [proszę wpisać imię/id] psa...

Ankieta Przedadopcyjna - [proszę wpisać imię/id] psa... Ankieta Przedadopcyjna - [proszę wpisać imię/id] psa... Przypominamy, że szukamy dla psów dobrych (czyli sprawdzonych) domów na całe ich życie. Adopcja to zobowiązanie wobec żywej, czującej istoty, na

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA DOTYCZY PODRÓŻY POJEDNANIA DO BERLINA 22-24 MAJA 2015 UWAGA! ZGŁOSZENIA DO UDZIAŁU W PODRÓŻY POJEDNANIA MOGĄ SKŁADAĆ TYLKO OSOBY URODZONE DO 1939 ROKU, KTÓRE CZUJĄ SIĘ POSZKODOWANE

Bardziej szczegółowo

Proszę o przyjęcie naszego dziecka do grupy Maluszkowo na rok szkolny 2015/2016

Proszę o przyjęcie naszego dziecka do grupy Maluszkowo na rok szkolny 2015/2016 KARTA zgłoszenia dziecka do grupy Maluszkowo TO TU w Cieszynie Proszę o przyjęcie naszego dziecka do grupy Maluszkowo na rok szkolny 2015/2016 I. DANE PERSONALNE DZIECKA Imię (imiona) i nazwisko dziecka...

Bardziej szczegółowo

Ankieta Przedadopcyjna -./proszę wpisać imię psa/

Ankieta Przedadopcyjna -./proszę wpisać imię psa/ Ankieta Przedadopcyjna -./proszę wpisać imię psa/ Przypominamy, że nie sprzedajemy psów, tylko szukamy im dobrych (czyli sprawdzonych) domów na całe ich życie. Adopcja to zobowiązanie wobec żywej, czującej

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 10/2017 Burmistrza Miasta i Gminy Niepołomice z dnia 30 stycznia 2017 r.

Zarządzenie Nr 10/2017 Burmistrza Miasta i Gminy Niepołomice z dnia 30 stycznia 2017 r. EOGK.614.2017 Zarządzenie Nr 10/2017 Burmistrza Miasta i Gminy Niepołomice z dnia 30 stycznia 2017 r. w sprawie: ustanowienia regulaminu dofinansowania akcji sterylizacji suk i kotek na terenie Gminy Niepołomice

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2018/2019

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2018/2019 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2018/2019 1. Dane dziecka Imię i nazwisko:... PESEL:... Adres zamieszkania (z kodem):... Adres zameldowania dziecka:... Data i miejsce urodzenia:... Dziecko będzie

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA

Bardziej szczegółowo

UMOWA ADOPCYJNA NR...! Zawarta w dniu... roku w..., pomiędzy: Imię i nazwisko: Zamieszkały:.. email:. nr i seria dowodu osobistego:

UMOWA ADOPCYJNA NR...! Zawarta w dniu... roku w..., pomiędzy: Imię i nazwisko: Zamieszkały:.. email:. nr i seria dowodu osobistego: UMOWA ADOPCYJNA NR... Zawarta w dniu... roku w..., pomiędzy: Fundacja "Zwierzęca Polana" KRS 0000432119, NIP 5252545894, reprezentowaną przez... a: Imię i nazwisko: Zamieszkały:.. tel.: email:. nr i seria

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA

ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA w projekcie pn. Świat w 3D kwalifikacje przyszłości numer RPZP.08.06.00-32-K129/17 realizowanym przez Bardins Spółka z o. o., współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach

Bardziej szczegółowo

Umowa powierzenia pod opiekę

Umowa powierzenia pod opiekę Umowa powierzenia pod opiekę W dniu.... pomiędzy Hotelem dla Psów PSI RAJ z siedzibą w Preczowie, ul. Wiejska 1a, reprezentowanym przez p. Justynę Jędruszek, zwanym dalej Hotelem, a Panią/Panem... zam......,

Bardziej szczegółowo

Regulamin Hotel Senator - Bricomarche II Półmaraton Starachowicki Starachowice woj świętokrzyskie 8 kwietnia 2018 r. (niedziela)

Regulamin Hotel Senator - Bricomarche II Półmaraton Starachowicki Starachowice woj świętokrzyskie 8 kwietnia 2018 r. (niedziela) Regulamin Hotel Senator - Bricomarche II Półmaraton Starachowicki Starachowice woj świętokrzyskie 8 kwietnia 2018 r. (niedziela) 1. Cel imprezy: Popularyzacja biegania jako formy czynnego wypoczynku. Upowszechnienie

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA

Bardziej szczegółowo

Ankieta osobowa. Kandydatki na opiekunkę osoby starszej lub zależnej. Firma Berlin Agencja Pracy Tymczasowej. Imię i nazwisko: Data urodzenia:

Ankieta osobowa. Kandydatki na opiekunkę osoby starszej lub zależnej. Firma Berlin Agencja Pracy Tymczasowej. Imię i nazwisko: Data urodzenia: Ankieta osobowa Kandydatki na opiekunkę osoby starszej lub zależnej Firma Berlin Agencja Pracy Tymczasowej Imię i nazwisko: Data urodzenia: Stan cywilny: Wzrost i waga: Wykształcenie: Prawo jazdy kat.

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NIEPUBLICZNY PUNKT PRZEDSZKOLNY 84-230 Rumia, ul. Żeromskiego 32A FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO MALUSZKOWO... Imiona i nazwisko dziecka I. INFORMACJE O DZIECKU: Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

KARTA UCZESTNIKA. MIĘDZYNARODOWY LETNI OBÓZ KARATE w DŹWIRZYNIE NAD MORZEM 24.07-02.08.2014 r. Imię i Nazwisko uczestnika obozu -...

KARTA UCZESTNIKA. MIĘDZYNARODOWY LETNI OBÓZ KARATE w DŹWIRZYNIE NAD MORZEM 24.07-02.08.2014 r. Imię i Nazwisko uczestnika obozu -... KARTA UCZESTNIKA MIĘDZYNARODOWY LETNI OBÓZ KARATE w DŹWIRZYNIE NAD MORZEM 24.07-02.08.2014 r. Imię i Nazwisko uczestnika obozu -... Adres zamieszkania -... Data urodzenia -... Telefon oraz e-mail - Numer

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ. Imię, nazwisko ojca... Rodzeństwo: imię... wiek... Adres zamieszkania...

KWESTIONARIUSZ. Imię, nazwisko ojca... Rodzeństwo: imię... wiek... Adres zamieszkania... (proszę wypełnić pismem drukowanym)* Krapkowice, dn.... KWESTIONARIUSZ Imię, nazwisko dziecka... Data, miejsce urodzenia... PESEL... Imię, nazwisko matki... wiek... wykształcenie... Imię, nazwisko ojca...

Bardziej szczegółowo

UMOWA ADOPCYJNA. Panią/Panem:

UMOWA ADOPCYJNA. Panią/Panem: UMOWA ADOPCYJNA Zawarta dnia... roku, pomiędzy: Pogotowie dla Zwierząt, z siedzibą w 64-980 Trzcianka, przy Pl. Pocztowym 4/6, KRS: 0000105547, NIP 763-193-41-35, zwaną dalej Stowarzyszeniem, a: Panią/Panem:

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA

ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA w projekcie pn. Świat w 3D II edycja szkoleń numer RPZP.08.06.00-32-K001/18 realizowanym przez Bardins Spółka z o. o., współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Regionalnego

Bardziej szczegółowo

Regulamin Biegu Przodownika

Regulamin Biegu Przodownika Regulamin Biegu Przodownika 01.05.2013 I. Organizatorzy 1. Organizatorem biegu jest Stowarzyszenie Rekreacyjno-Sportowe Aktywna Dąbrowa. 2. Wydział Promocji, Kultury i Sportu w Dąbrowie Górniczej. 3. Współorganizator:

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR /

Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR / Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR / 1. Warunki umowy 1.1 Zakres umowy Załącznik 1. OWŚU Nazwa pakietu Załącznik 2. Zakres usług Załącznik 3. Cennik 1.2 Termin udostępnienia umowy

Bardziej szczegółowo

11-100 Lidzbark Warmiński, ul. Mazurska 2 www.akademia-usmiechu.com.pl

11-100 Lidzbark Warmiński, ul. Mazurska 2 www.akademia-usmiechu.com.pl Niepubliczne Przedszkole Akademia Uśmiechu Ul. Mazurska 2, 11-100 Lidzbark Warmiński Tel. 508 000 033 www. akademia-usmiechu.com.pl e-mail. info@akademia-usmiechu.com.pl KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA IM. MARII MONTESSORI W TORUNIU

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA IM. MARII MONTESSORI W TORUNIU FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA IM. MARII MONTESSORI W TORUNIU Odpowiedzi na pytania zawarte w formularzu mogą nam pomóc w przygotowaniu się do przyjęcia Państwa dziecka do naszego przedszkola

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA od dnia DO NIEPUBLICZNY ŻŁOBEK Skrzatek (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA od dnia DO NIEPUBLICZNY ŻŁOBEK Skrzatek (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie) Sierakowice, dn. (proszę wypełnić pismem drukowanym)* WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA od dnia DO NIEPUBLICZNY ŻŁOBEK Skrzatek (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie) - - 20... Prosimy o wypełnienie

Bardziej szczegółowo

UMOWA Nr BPM.ZZP

UMOWA Nr BPM.ZZP Załącznik nr 1 do specyfikacji BPM.ZZP.271.613.2012 UMOWA Nr BPM.ZZP.272.613.2012 projekt zawarta w dniu 2012 r. pomiędzy: Miastem Nowy Sącz z siedzibą : 33-300 Nowy Sącz, Rynek 1 NIP 734-350-70-21, REGON

Bardziej szczegółowo

Jak nauczyć szczeniaka załatwiania się na dworze?

Jak nauczyć szczeniaka załatwiania się na dworze? Jak nauczyć szczeniaka załatwiania się na dworze? Właśnie sprawiłeś sobie małego, prześlicznego szczeniaczka. Jakaż wielka jest twoja radość, bo to milutkie, puchate zwierzątko jest po prostu śliczne.

Bardziej szczegółowo

Umowa Powierzenia Psa pod Opiekę

Umowa Powierzenia Psa pod Opiekę Umowa Powierzenia Psa pod Opiekę Umowa zawarta dnia.... pomiędzy firmą Paulina Domańska, Al. Wilanowska 5/9, 02-765 Warszawa, NIP 113 254 33 76, świadczącą usługę opieki nad psami, reprezentowaną przez

Bardziej szczegółowo

Adres zamieszkania. Lp Imię i nazwisko osoby upoważnionej Nr dowodu osobistego, Telefon

Adres zamieszkania. Lp Imię i nazwisko osoby upoważnionej Nr dowodu osobistego, Telefon WNIOSEK o przyjęcie dziecka do PRZEDSZKOLA NR 7 "Bolek i Lolek" w Koninie na cykl nieodpłatnych spotkań adaptacyjnych Będę dzielnym przedszkolakiem rok szkolny 2018/2019 1. Dane identyfikacyjne dziecka

Bardziej szczegółowo

2. Nazwisko dziecka: 3. Data urodzenia dziecka.. 6. Wyznanie dziecka: 8. Telefon do mamy: 9. Telefon do taty: 10. Adres zamieszkania dziecka:...

2. Nazwisko dziecka: 3. Data urodzenia dziecka.. 6. Wyznanie dziecka: 8. Telefon do mamy: 9. Telefon do taty: 10. Adres zamieszkania dziecka:... do ŻŁOBKA LILILAJ: 1. Imię dziecka: 2. Nazwisko dziecka: 3. Data urodzenia dziecka.. 4. Dziecko lubi być nazywane: 5. Narodowość dziecka: 6. Wyznanie dziecka: 7. Płeć dziecka: 8. Telefon do mamy: 9. Telefon

Bardziej szczegółowo

PODANIE I. DANE OSOBOWE DZIECKA II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW/

PODANIE I. DANE OSOBOWE DZIECKA II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW/ PODANIE Proszę o przyjęcie mojego dziecka. /IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA/ do Niepublicznej Szkoły Podstawowej Specjalnej w roku szkolnym 20../20 od dnia.. do klasy I. DANE OSOBOWE DZIECKA Imię i nazwisko dziecka

Bardziej szczegółowo

prowadzonego przez Fundację Happy Days Szczęśliwe Dni z siedzibą we Wrocławiu, ul. Bydgoska 12/1 Potwierdzam wolę uczęszczania dziecka do przedszkola.

prowadzonego przez Fundację Happy Days Szczęśliwe Dni z siedzibą we Wrocławiu, ul. Bydgoska 12/1 Potwierdzam wolę uczęszczania dziecka do przedszkola. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO HAPPY DAYS SZCZĘŚLIWE DNI ZWANEGO DALEJ PRZEDSZKOLEM prowadzonego przez Fundację Happy Days Szczęśliwe Dni z siedzibą we Wrocławiu, ul. Bydgoska 12/1

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA LEŚNA KRAINA W CISIU ZAGRUDZIU ROK SZKOLNY

ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA LEŚNA KRAINA W CISIU ZAGRUDZIU ROK SZKOLNY Niepubliczne Przedszkole LEŚNA KRAINA Cisie Zagrudzie 08 0 Kotuń woj. Mazowieckie tel. 0 00 ; 786 96 e-mail: przedszkole-lesnakraina@wp.pl KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA LEŚNA KRAINA

Bardziej szczegółowo

Słoneczny Domek Małego Odkrywcy

Słoneczny Domek Małego Odkrywcy KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do Przedszkola publicznego Słoneczny Domek Małego Odkrywcy DANE DZIECKA Imię i nazwisko dziecka - Data i miejsce urodzenia - Nr PESEL dziecka - Adres zameldowania - Adres do korespondencji

Bardziej szczegółowo

5. Korzystający przekazując psa poinformuje Opiekuna Tymczasowego o stanie zdrowia zwierzęcia.

5. Korzystający przekazując psa poinformuje Opiekuna Tymczasowego o stanie zdrowia zwierzęcia. POROZUMIENIE O PRZEKAZANIU PSA POD OPIEKĘ OPIEKUNOWI TYMCZASOWEMU (Dom Tymczasowy) zawarte w dniu... w... pomiędzy : Fundacją dla Zwierząt Akity w Potrzebie, z siedzibą w 60-687 Poznaniu, Os. St. Batorego

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA AKADEMIA GZUBA O PROFILU SPOŁECZNO-EKOLOGICZNYM. Józefowice 38, Szamocin

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA AKADEMIA GZUBA O PROFILU SPOŁECZNO-EKOLOGICZNYM. Józefowice 38, Szamocin Józefowice, dnia.. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA AKADEMIA GZUBA O PROFILU SPOŁECZNO-EKOLOGICZNYM Józefowice 38, 64-820 Szamocin Proszę o przyjęcie mojego dziecka... / IMIĘ I NAZWISKO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O SKIEROWANIE PACJENTA DO DOMU SENIORA ZŁOTA JESIEŃ W GARBICZU

WNIOSEK O SKIEROWANIE PACJENTA DO DOMU SENIORA ZŁOTA JESIEŃ W GARBICZU WNIOSEK O SKIEROWA PACJENTA DO DOMU SENIORA ZŁOTA JESIEŃ W GARBICZU I. WYPEŁNIA PACJENT LUB OPIEKUN PRAWNY Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu Seniora Data i miejsce urodzenia Adres

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ŚWIAT ODKRYWCÓW W MIŃSKU MAZOWIECKIM UL. MAŁA 4. KARTA PRZEDSZKOLAKA (imię i nazwisko dziecka)

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ŚWIAT ODKRYWCÓW W MIŃSKU MAZOWIECKIM UL. MAŁA 4. KARTA PRZEDSZKOLAKA (imię i nazwisko dziecka) KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ŚWIAT ODKRYWCÓW I. Dane dziecka W MIŃSKU MAZOWIECKIM UL. MAŁA 4. KARTA PRZEDSZKOLAKA 1.... (imię i nazwisko dziecka) 2.... (data i miejsce urodzenia) 3.... (adres

Bardziej szczegółowo

... reprezentować Fundację może osoba wymieniona we władzach w KRS lub osoba działająca na podst. pisemnego upoważnienia....

... reprezentować Fundację może osoba wymieniona we władzach w KRS lub osoba działająca na podst. pisemnego upoważnienia.... Zawarta w dniu:... w... pomiędzy: FUNDACJĄ SKRZYDLATY PIES z siedzibą w Bukownie: 32 332 Bukowno; ul. Kolejowa 4. KRS: 0000406555 NIP: 6372190744 REGON: 122491319 zwaną dalej Fundacją. Fundację reprezentuje:

Bardziej szczegółowo

Umowa Powierzenia Psa pod Opiekę

Umowa Powierzenia Psa pod Opiekę Umowa Powierzenia Psa pod Opiekę Umowa zawarta dnia.... pomiędzy Q Matylda Anna Jagłowska, prowadzącą obiekt Psiastkarnia przy ul. Czarnieckiego 5, 05-510 Konstancin-Jeziorna, świadczący usługę opieki

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ PRZYJĘCIA DZIECKA. Planowany termin objęcia dziecka opieką: Preferowany oddział: CENTRUM PÓŁWIEŚ INFORMACJE O DZIECKU

KWESTIONARIUSZ PRZYJĘCIA DZIECKA. Planowany termin objęcia dziecka opieką: Preferowany oddział: CENTRUM PÓŁWIEŚ INFORMACJE O DZIECKU Dane ogólne KWESTIONARIUSZ PRZYJĘCIA DZIECKA Planowany termin objęcia dziecka opieką: Preferowany oddział: CENTRUM PÓŁWIEŚ Imię, nazwisko dziecka Opole, dnia Data, miejsce urodzenia - - 20 r.,, PESEL Adres

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 20.../20...

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 20.../20... KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 20.../20... Zespół Szkolno-Przedszkolny w Murzynowie Leśnym Przedszkole w Murzynówku tel. 61 285 14 60 Murzynówko 3 63-023 Sulęcinek Potwierdzam wolę

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko... Data urodzenia... Data wypełnienia ankiety. Stan zdrowia a) Czy nosi okulary? Jaka wada...

Imię i nazwisko... Data urodzenia... Data wypełnienia ankiety. Stan zdrowia a) Czy nosi okulary? Jaka wada... Szanowni Państwo Bardzo prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza. Zawarte w nim informacje pozwolą nam na postawienie dokładniejszej diagnozy oraz na przygotowanie bardziej indywidualnego planu

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA WESOŁE PROMYCZKI I. DANE DZIECKA DANE RODZINY DZIECKA

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA WESOŁE PROMYCZKI I. DANE DZIECKA DANE RODZINY DZIECKA KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA WESOŁE PROMYCZKI Drodzy Rodzice, Bardzo się cieszymy, że Państwa Pociecha będzie uczęszczała do Żłobka Wesołe Promyczki. Zdajemy sobie sprawę, że jest to ważne wydarzenie

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MONTESSORI. Zapisy trwają cały rok, w miarę wolnych miejsc.

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MONTESSORI. Zapisy trwają cały rok, w miarę wolnych miejsc. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MONTESSORI Zapisy trwają cały rok, w miarę wolnych miejsc. http://sloneczko.com.pl/ e-mail: kontakt@sloneczko.com.pl tel. 798 232 543 Proszę o przyjęcie dziecka

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN WYDAWANIA ZWIERZĄT ARKA-vet

REGULAMIN WYDAWANIA ZWIERZĄT ARKA-vet Zwierzęta mogą zostać wydane do adopcji: REGULAMIN WYDAWANIA ZWIERZĄT ARKA-vet 1. wyłącznie osobie pełnoletniej, która ukończyła 18 lat i może potwierdzić swoją tożsamość obowiązującym dokumentem. 1 2.

Bardziej szczegółowo

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA. DANE PERSONALNE I KONTAKTOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Imię i nazwisko Mamy/opiekunki prawnej Pesel

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA. DANE PERSONALNE I KONTAKTOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Imię i nazwisko Mamy/opiekunki prawnej Pesel KARTA INFORMACYJNA DZIECKA IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA PESEL ADRES ZAMIESZKANIA DATA I MIEJSCE URODZENIA ADRES ZAMELDOWANIA DANE PERSONALNE I KONTAKTOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Imię i nazwisko Mamy/opiekunki

Bardziej szczegółowo

Toszek, dnia KWESTIONARIUSZ PRZYJĘCIA DZIECKA DO ŻŁOBKA o/toszek

Toszek, dnia KWESTIONARIUSZ PRZYJĘCIA DZIECKA DO ŻŁOBKA o/toszek Toszek, dnia KWESTIONARIUSZ PRZYJĘCIA DZIECKA DO ŻŁOBKA o/toszek Kwestionariusz należy dostarczyć w formie skanu/zdjęcia na adres email: zlobektoszek@gmail.com lub bezpośrednio w formie papierowej do Biura

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA SPRYTNE MISIE

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA SPRYTNE MISIE Data.... KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA SPRYTNE MISIE Dziecko będzie uczęszczało do Żłobka od dnia... Dziecko będzie uczęszczało w godzinach od... do... 1. DANE DZIECKA Imię i nazwisko:...

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ PRZYJĘCIA DZIECKA. Planowany termin objęcia dziecka opieką: Preferowany oddział: CENTRUM PÓŁWIEŚ INFORMACJE O DZIECKU

KWESTIONARIUSZ PRZYJĘCIA DZIECKA. Planowany termin objęcia dziecka opieką: Preferowany oddział: CENTRUM PÓŁWIEŚ INFORMACJE O DZIECKU Dane ogólne KWESTIONARIUSZ PRZYJĘCIA DZIECKA Planowany termin objęcia dziecka opieką: Preferowany oddział: CENTRUM PÓŁWIEŚ Imię, nazwisko dziecka Opole, dnia Data, miejsce urodzenia - - 20 r.,, PESEL Adres

Bardziej szczegółowo