KWESTIONARIUSZ DIAGNOSTYCZNY (opr. Na potrzeby Centrum Rehabilitacji Ruchowej I Mowy RiM)

Transkrypt

1 Centrum Rehabilitacji Ruchowej I Mowy RIM tel Data konsultacji: KWESTIONARIUSZ DIAGNOSTYCZNY (opr. Na potrzeby Centrum Rehabilitacji Ruchowej I Mowy RiM) Prosimy o dokładne wypełnienie kwestionariusza. Wypełniony kwestionariusz należy przesłać drogą elektroniczną na adres rejestracja.rim@gmail.com lub dostarczyć osobiście do sekretariatu Centrum RiM najpóźniej dzień przed planowaną wizytą. Jednocześnie zapewniamy Państwa, że wszystkie informacje, które otrzymamy podlegają przepisom o ochronie danych osobowych. Imię i nazwisko dziecka: Data urodzenia: Tel.kontaktowy: Adres Czy dziecko ma rodzeństwo? Czy dziecko jest Państwa dzieckiem biologicznym? Dotychczasowe badania (czy zostały wykonane i czy wykazały jakieś nieprawidłowości: USG przezciemiączkowe, USG stawów biodrowych,badanie neurologiczne,badanie wzroku, badanie słuchu, badanie krwi, badania genetyczne, inne) Dotychczasowe diagnozy / rozpoznania: 1 Czy dziecko przyjmuje przewlekle leki?

2 Czy dziecko zostało poczęte naturalnie? Jak przebiegała ciąża? (stan psychofizyczny kobiety, przyjmowane leki, przebyte choroby) Czy poród odbył się o czasie? Czy poród był naturalny? (oksytocyna, próżnociąg, kleszcze itp.) Ile dziecko otrzymało punktów w skali Apgar? Ile dziecko ważyło? Czy dziecko było karmione piersią? (jak długo?) Czy dziecko przebywało w inkubatorze? Czy dziecko było karmione przez sondę? Jakie było dziecko jako niemowlę (spokojne/energiczne/wymagające ciągłej uwagi)? Jak dziecko spało (czy miało drzemki w ciągu dnia?/jak długie?/ jak spało w nocy?) Czy był używany smoczek- jak długo? Czy dziecko często miało otwartą buzię, wypychało język? Kto najwięcej czasu spędzał/spędza z dzieckiem? Kiedy dziecko zaczęło samodzielnie przekręcać się z pleców na brzuch/siadać/raczkować/chodzić? Kiedy dziecko powiedziało pierwsze słowa i co to były za słowa? Jakie były pierwsze zdania dziecka i kiedy się pojawiły? 2

3 Czy mowa dziecka była od razu zrozumiała? Kiedy dziecko zaczęło reagować na imię? Czy dziecko rozumie proste /złożone polecenia? Do kiedy dziecko było pieluchowane? Jaka jest w tej chwili sytuacja rodzinna dziecka? ( z kim mieszka) Czy dziecko nawiązuje prawidłowy kontakt wzrokowy? Czy dziecko uczęszcza / uczęszczało do przedszkola? Jakie są dziecka kontakty z rówieśnikami? Czy dziecko lubi się bawić z innymi dziećmi? Czy występują trudności wychowawcze w przedszkolu? Czy daje się zauważyć u dziecka jakieś nieprawidłowości w sposobie gryzienia, żucia, połykania pokarmów? Jakie formy aktywności/ zabawy preferuje dziecko? Czy dziecko uczestniczy/ uczestniczyło w rehabilitacji, terapii? Jeśli tak to gdzie (jak często, jak długo)? Czy dziecko lubi być dotykane/przytulane i jak reaguje na dotyk? Czy dziecko jest rozdrażnione, gdy jest trzymane na rękach? Jaki dotyk dziecko woli: stanowczy- mocny, delikatny? Czy dziecko lubi się kąpać? 3 Czy dziecko często chodzi na palcach stóp?

4 Czy dziecko lubi chodzić boso? Czy dziecko ma problemy z jedzeniem (wypluwa, odmawia jedzenia pewnych pokarmów)? Czy dziecko preferuje zabawy z plasteliną, masą solną, farbami? Czy dziecko zachowuje się agresywnie w stosunku do innych? Czy dziecko izoluje się od dzieci? Czy dziecko lubi: mycie twarzy, czesanie, obcinanie włosów, mycie zębów, obcinanie paznokci, kąpiele Czy dziecko reaguje prawidłowo na ból fizyczny (np. podczas zastrzyku, przy uderzeniu o meble itp.) Czy dziecko bardzo często wkłada ręce i przedmioty do buzi? Czy dziecko się ślini? Czy dziecko preferuje twarde i ciężkie przedmioty? Czy dziecko pcha/ pociera ciałem o przedmioty, podłogę, ludzi? Czy dziecko drapie się? Czy dziecko szczypie się? Czy dziecko uderza głową? Czy dziecko ciągnie się za włosy? Czy dziecko lubi zabawy w powietrzu ( huśtanie, itp)? Czy dziecko boi się odrywać stopy od podłoża? Czy dziecko łatwo traci równowagę, unika zabaw wymagających równowagi? Czy dziecko ma trudności z wchodzeniem i schodzeniem ze schodów? 4 Czy dziecko jest niezdarne, często wpada na przedmioty i / lub spada?

5 Czy dziecko długo uczyło się jazdy na rowerze? Czy dziecko lubi intensywne zabawy, wirowanie, obroty dookoła osi? Czy dziecko często buja się na krześle? Czy dziecko często podpiera głowę ręką przy czytaniu lub pisaniu? Czy dziecko gwałtownie odchyla tułów w przestrzeni? Czy dziecko wierci się? Czy dziecko ma trudności z nauczeniem się nowych czynności ruchowych (unika ich)? Którą ręką najczęściej posługuje się dziecko? Czy dziecko ma trudności z użyciem ołówka/ długopisu/ kredki Czy dziecko ma problemy z ubieraniem i/lub zapinaniem guzików? Czy dziecko ma trudności z zabawami manualnymi (cięcie nożyczkami, rysowanie, itp. ) lub pisaniem? Czy dziecko porusza się ociężale? Czy dziecko nadmiernie gryzie i żuje przedmioty? Czy dziecko w nadmiernym stopniu: macha rękami, klaszcze, podskakuje, tupie nogami? Czy dziecko zaciska/ zgrzyta zębami? Czy dziecko bije się? Czy dziecko wydaje się silniejsze bądź słabsze niż rówieśnicy? Czy dziecko wydaje się zbyt mocno napięte, sztywne? Czy dziecko wydaje się zbyt mocno rozluźnione, mieć obniżone napięcie mięśniowe? Czy dziecko szybko się męczy? Czy dziecko wydaje się wrażliwe na światło? Czy dziecko ma trudności z utrzymaniem wzroku na przedmiocie? 5 Czy dziecko ma trudności z rozróżnianiem kolorów, kształtów?

6 Czy dziecko odwraca wzory, litery (b/d), cyfry (41/14) lub całe wyrazy (sok/kos) przy kopiowaniu, przepisywaniu? Czy dziecko często skarży się na ból głowy podczas lub po czytaniu? Czy dziecko ma trudności ze zrozumieniem instrukcji na piśmie? Czy dziecko lubi układanki (puzzle)? Czy dziecko wydaje się być wrażliwe na dźwięki? Czy dziecko potrafi określić kierunek dźwięku? Czy dziecko ma trudności ze zrozumieniem poleceń słownych? Czy dziecko wymaga kilkakrotnego powtórzenia polecenia? Czy dziecko ma trudności ze skupieniem uwagi? Czy dziecko reaguje negatywnie na wiele zapachów? Czy dziecko poznaje otoczenie za pomocą węchu? Czy dziecko ma trudności z rozróżnianiem zapachów? Czy dziecko jest impulsywne, często odpowiada zanim zostanie podane polecenie? Czy dziecko łatwo się rozprasza? Czy dziecko ma trudności z organizowaniem sobie zabawy? Czy dziecko woli bawić się z dorosłymi niż rówieśnikami? 6

7 Czy dziecko ma trudności ze zmianami aktywności, miejsc? Czy dziecko ma nieprzewidywalne wybuchy emocji? Czy coś Państwa niepokoi w rozwoju emocjonalnym / ruchowym / społecznym dziecka? Przeciwwskazania do prowadzenia terapii ( czy dziecko nie może wykonywać jakichś ćwiczeń, czy jest na coś uczulone). Uwagi: 7