Ankieta psa. Dane właściciela: Dane psa: Informacje o stanie zdrowia:

Transkrypt

1 Nr Klienta Warszawa, dnia Ankieta psa Dane właściciela: Imię i nazwisko: PESEL: Telefon: Telefon awaryjny (do innej osoby) : Adres zamieszkania: ul. -, Dane psa: Rasa: Imię: Płeć: Waga: kg Chip / Tatuaż: Wiek: Umaszczenie i cechy szczególne: Informacje o stanie zdrowia: Czy pies jest wysterylizowany/wykastrowany? Tak *Data ostatniej cieczki: Data planowanej sterylizacji/kastracji: Czy pies posiada aktualne szczepienie przeciw wściekliźnie? Tak Czy pies był odrobaczony w okresie ostatnich 3 miesięcy? Tak Czy pies jest zabezpieczony przeciwko pchłom i kleszczom? Tak Czy pies jest zdrowy? Tak *Jeśli nie, na co choruje?(nadwaga, cukrzyca, dysplazja) T h e W a r s a w P e t h o u s e S t r o n a 1 5

2 Czy pies ma ograniczenia w poruszaniu się? Tak *Jeśli tak, jakie? *Jeśli tak, czego musi unikać w trakcie pobytu? skakania chodzenia po schodach biegania inne: Czy pies przyjmuje aktualnie leki? Tak *Jeśli tak, jakie? (nazwa, dawka i częstotliwość) Czy pies ma padaczkę? Tak Czy pies ma alergie? Tak * Jeśli tak, na co? Dane weterynarza prowadzącego psa: Adres i nazwa lecznicy: Nr telefonu: Żywienie w trakcie pobytu w świetlicy: Rodzaj karmy: Własna Sucha dla szczeniąt Sucha dla dorosłych Sucha dla starszych Ilość posiłków: Godziny podania posiłków: Informacje o zachowaniu psa: 1. Który poziom socjalizacji najlepiej opisuje Twojego psa? Zerowy pies nie ma styczności z innymi zwierzętami, nie wiem jak na nie reaguje Minimalny kontakt z innymi psami tylko na smyczy, Średni czasami bawi się z psami bez smyczy na spacerze, okazjonalnie z psami znajomych/rodziny/sąsiadów Najwyższy regularne wizyty w psich parkach oraz na spotkaniach socjalizacyjnych, korzystanie ze świetlicy, T h e W a r s a w P e t h o u s e S t r o n a 2 5

3 2. Czy Twój pies miał wcześniej problemy podczas kontaktów z psami? Nie Tak Jeśli tak, proszę zaznaczyć poniższe: Zaczepiał i atakował obce psy Zaczepiał i atakował psy, które już znał Był wystraszony w grupie psów Inne (proszę opisać) 3. Czy pies ma wrażliwe miejsca, gdzie nie lubi być dotykany? Tak Jeśli tak, proszę opisać 4. Która kategoria poniżej, najlepiej opisuje charakter oraz zachowanie Twojego psa? Mało aktywny: Głównie śpi, nie lubi wychodzić z domu, Średnio aktywny: Chodzi na regularne, krótkie spacery, w domu głównie śpi, ciężko go zachęcić do zabawy Aktywny: Chodzi na długie, regularne spacery, sam zachęca do zabawy Bardzo aktywny: długie spacery, trening sportowy (agility, frisbee), udział w zawodach 5. Czy jest jakiś typ psa (np. duży, biały) lub rasa, na którą Twój pies źle reaguje? Tak Jeśli tak, proszę opisać: 6. Jak Twój pies reaguje na szczeniaki? Dobrze Neutralnie Źle 7. Czy Twój pies bawi się z innymi psami? Tak Jeśli tak, z jakimi? Samce i samice Tylko samce Tylko samice Jaki rodzaj zabawy z innymi psami preferuje? T h e W a r s a w P e t h o u s e S t r o n a 3 5

4 8. Czy Twój pies broni zabawek/jedzenia przed innymi zwierzętami? Tak Jeśli tak, jaka jest jego reakcja? 9. Z jakiej formy szkolenia posłuszeństwa korzystałeś/aś? Przedszkole dla szczeniąt Szkolenie podstawowe w grupie Szkolenie średnio-zaawansowane lub zaawansowane w grupie Zajęcia indywidualne w domu z trenerem/zoopsychologiem Inne: 10. Co sprawia największą przyjemność Twojemu psu? (np. nauka, jedzenie, zabawa) 11. Czego Twój pies nie lubi? (np. spacerów, zabawy z psami) 12. Czy Twój pies może wchodzić na łóżko, kanapę w domu? Tak 13. Czy Twój pies ma jakiekolwiek problemy w poniższych obszarach? Szczekanie Kopanie Zjadanie niedozwolonych rzeczy Ignorowanie komend Zostawanie samemu w domu 14. Czy Twój pies ma jakieś lęki? (np. burza, samochody) Tak Jeśli tak, proszę opisać 15. Jakie komendy zna Twój pies? Siad Przywołanie Reakcja na imię Leżeć Waruj Daj łapę Target nosem Target łapą Zostaw Zostań Inne: 16. Dodatkowe zalecenia: T h e W a r s a w P e t h o u s e S t r o n a 4 5

5 Skąd wiem o Warsaw Pethouse: Facebook Media Broszura Znajomy Inne Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem The Warsaw Pethouse i akceptuję przedstawione tam zapisy i reguły świadczenia usług. Niniejszym przekazuję opisanego powyżej psa i wymienione w formularzu rzeczy (leki, akcesoria itp.) na warunkach określonych w Regulaminie i tym formularzu pod opiekę The Warsaw Pethouse. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Warsaw Pethouse Berger sp. k. powyższych danych osobowych w celach marketingowych. Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie od Warsaw Pethouse Berger sp. k. informacji handlowych drogą elektroniczną na wskazany powyżej adres poczty elektronicznej oraz numer telefonu, jak również na wykorzystanie środków porozumiewania się na odległość w celu złożenia przez Warsaw Pethouse Berger Sp. k. propozycji zawarcia umowy. Data i czytelny podpis Klienta Potwierdzam odbiór psa od Klienta. Data i czytelny podpis pracownika WPH T h e W a r s a w P e t h o u s e S t r o n a 5 5