KWESTIONARIUSZ PRZYJĘCIA DZIECKA. Planowany termin objęcia dziecka opieką: Preferowany oddział: CENTRUM PÓŁWIEŚ INFORMACJE O DZIECKU

Transkrypt

1 Dane ogólne KWESTIONARIUSZ PRZYJĘCIA DZIECKA Planowany termin objęcia dziecka opieką: Preferowany oddział: CENTRUM PÓŁWIEŚ Imię, nazwisko dziecka Opole, dnia Data, miejsce urodzenia r.,, PESEL Adres zamieszkania Dane matki/opiekuna: Imię, nazwisko seria i numer dowodu osobistego Data, miejsce urodzenia - - r.,, PESEL Adres zamieszkania (proszą podać tylko w przypadku, gdy adres jest inny niż adres dziecka) miejsce pracy Telefon kontaktowy służbowy e - mail Dane ojca/opiekuna: Imię, nazwisko Seria i nr dowodu osobistego Data, miejsce urodzenia - - r.,, PESEL Adres zamieszkania (proszą podać tylko w przypadku, gdy adres jest inny niż adres dziecka) miejsce pracy Telefon kontaktowy służbowy e - mail INFORMACJE O DZIECKU Sprawnie chodzi: tak / nie Sprawnie biega: tak / nie Wyraża się za pomocą: gestów i mimiki, używa pojedynczych wyrazów, potrafi mówić całymi zdaniami Dziecko wymaga pomocy przy: myciu rączek, buzi ubieraniu i rozbieraniu się Spożywanie posiłków: samodzielnie wymaga niewielkiej pomocy trzeba je karmić je *łyżeczką *z butelki Schemat godzinny posiłków:

2 Preferencje żywieniowe: je wszystko i chętnie nie lubi potraw /jakich?/ jest niejadkiem specjalne potrzeby żywieniowe /jakie?/ jest uczulone /alergia/ na co? Potrzeby fizjologiczne: jest samodzielne trzeba je pilnować, bo zapomina zgłasza potrzebę, ale wymaga pomocy nosi pampersa: * tylko do spania, * całodobowo inne Jak dziecko usypia: samo w obecności dorosłej osoby Czy dziecko posiada przyzwyczajenia, które ułatwiają mu zasypianie: Zabawy i uzdolnienia: Czym dziecko się interesuje? W jakim kierunku wykazuje uzdolnienia? Jakimi zabawkami lubi się bawić? Czy lubi uczestniczyć w zabawach z grupą? Wychowanie dziecka: bezstresowe stosujemy zarówno kary jak i nagrody wychowujemy dziecko z surową dyscypliną dążymy do wpajania określonych zasad Oczekiwania rodziców /jakie/ Godziny oraz dni pobytu dziecka od do godziny dni tygodnia: inne:

3 Inne ważne informacje o dziecku Zdrowie: czy dziecko urodziło się zdrowe? czy dziecko często choruje? stałe choroby /jakie/ choroby zakaźne /jakie/ alergie /jakie/ wady rozwojowe /jakie/ czy dziecko przyjmuje na stałe leki /jakie/ Jakie szczepienia miało dziecko? (proszę zaznaczyć wykonane szczepienia)

4 Pediatra prowadzący (imię i nazwisko / adres ośrodka zdrowia): Czy dziecko uczęszczało do żłobka? tak /jakiego/ nie Informacja dotycząca koncentracji uwagi dziecka: Czy dziecko przebywało pod opieką? dziadków opiekunki starszego rodzeństwa Czy dziecko ma kontakt z rówieśnikami poza placówką? tak, stały sporadyczny w ogóle Jak dziecko adaptuje się do nowych sytuacji, otoczenia, osób?: płacze jest onieśmielone jest swobodne inne (jakie?) uwagi: Osoby upoważnione do odbioru dziecka: (imię i nazwisko) (stopień pokrewieństwa) (nr dowodu osobistego) (imię i nazwisko) (stopień pokrewieństwa) (nr dowodu osobistego) (imię i nazwisko) (stopień pokrewieństwa) (nr dowodu osobistego) Jakie lekarstwa/medykamenty przyjmuje dziecko: Deklaracje Rodzica/Opiekuna: Wyrażam zgodę na podanie doustnie/doodbytniczo leku obniżającego gorączkę w przypadku stwierdzenia podwyższonej temperatury do 38,5 st. C. Lek ze składnikiem czynnym : paracetamol, ibuprofen, inny (jaki?). W razie zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka wyrażam/nie wyrażam zgody na przewiezienie dziecka do szpitala i udzielenie pomocy medycznej Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badań psychologicznych, obserwacji psychologicznych i zajęć z dziećmi. Zgodnie z art. 81 ust.1 ustawy o prawach autorskich i prawach pokrewnych (Dz. U. Nr 90 z 2006r., poz.631 ze zm.) wyrażam zgodę na publikację zdjęć dziecka i przetwarzanie danych osobowych na stronach internetowych, w materiałach reklamowych i w środkach masowego przekazu w celach promocyjno-marketingowych Akademii Kinder Centrum. Informujemy, iż Agencja Mawex Maria Śmigielska Sp. J. z siedzibą w Naroku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U Nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami) na podstawie Ustawy z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 oraz Ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, zbiera i przetwarza dane osobowe Pana/Pani oraz dane osobowe pozostałych członków Pana/Pani rodziny i osób upoważnionych przez Pana/Panią do odbioru dziecka z placówki AKADEMIA KINDER CENTRUM, w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania obowiązków, w związku z realizowaniem przez nią celów statutowych w przedmiocie działalności na rzecz dzieci. Informujemy jednocześnie, że przysługuje Panu/Pani prawo wglądu do danych oraz uzupełnienia, uaktualnienia oraz żądania sprostowania zgromadzonych danych w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Podane dane mogą być udostępniane do Urzędu Miasta Opola w celu rozliczania dotacji celowej.

5 Opole, dnia OŚWIADCZENIE Imię i nazwisko Oświadczam, iż jestem rodzicem/opiekunem prawnym dziecka, PESEL Imię i Nazwisko dziecka i deklaruje zapisanie dziecka do żłobka Akademia Kinder Centrum w Opolu na rok 2016r. na 10 godzinną opiekę. Jednocześnie oświadczam, iż stałe zamieszkuje w Opolu przy ul. Zgodnie z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn.zm.) osoba, która składa fałszywe oświadczenie i została uprzedzona o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. czytelny podpisz rodzica/opiekuna

6 Informujemy, iż Agencja Mawex Maria Śmigielska Sp. J. z siedzibą w Naroku przetwarza dane osobowe zawarte w kwestionariuszu przyjęcia dziecka, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U Nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami) na podstawie ustawy z dnia 4 lutego 2011r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U poz z późniejszymi zmianami). Jako rodzic/ opiekun prawny dziecka:, imię i nazwisko dziecka PESEL oświadczam, iż: 1. wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w kwestionariuszu przyjęcia dziecka do placówki na cele świadczenia opieki nad dzieckiem w żłobku Akademia Kinder Centrum w Opolu. 2. wyrażam zgodę na przekazywanie danych osobowych w zakresie realizacji dotacji celowej z Urzędu Miasta Opola. czytelny podpis rodzica- mama/ opiekun prawny oświadczam, iż: 1. wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w kwestionariuszu przyjęcia dziecka do placówki na cele świadczenia opieki nad dzieckiem w żłobku Akademia Kinder Centrum w Opolu. 2. wyrażam zgodę na przekazywanie danych osobowych w zakresie realizacji dotacji celowej z Urzędu Miasta Opola. czytelny podpis rodzica - tata/ opiekun prawny