M o j a m a m a i d z i e d o p r a c y

Transkrypt

1 _ KARTA INFORMACYJNA DZIECKA Żłobek Jak u Mamy Warszawa ul. Pszczyńska 26 Prosimy o uzupełnienie karty informacyjnej (proszę uzupełniać tylko wolne pola). Uzyskane informacje będą służyły wyłącznie polepszeniu i usprawnieniu pracy żłobka, a tym samym podniesieniu jakości opieki nad Państwa dzieckiem. Imię i nazwisko dziecka Lubi być nazwane Miejsce zamieszkania PESEL dziecka Data urodzenia Wzrost/waga dziecka Orzeczenie dotyczące stanu zdrowia (w przypadku braku orzeczenia skreślić): INFORMACJE OGÓLNE O DZIECKU Imię i nazwisko DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Matka / Opiekunka Ojciec /Opiekun Miejsce zamieszkania Wiek PESEL Zawód wykonywany Miejsce pracy Telefon kontaktowy Adres Strona 1

2 _ INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA Przebyte choroby, urazy, hospitalizacje i zabiegi operacyjne i inne Jakie choroby / urazy przebyło do tej pory dziecko (np. zapalenia płuc; infekcje dróg moczowych; złamania; zakaźne choroby wieku dziecięcego np. różyczka, ospa, świnka, szkarlatyna, liszajec, itp.) Czy kiedykolwiek dziecko przebywało w szpitalu (kiedy i z jakiego powodu, proszę podać nazwę oddziału, rozpoznanie) lub miało wykonywane zabiegi operacyjnego (kiedy, jakiego rodzaju i z jakiego powodu)? Czy ma problemy alergiczne? (jakie?) Czy i na jakie choroby dziecko choruje najczęściej (jakie?) Czy dziecko źle toleruje jakieś preparaty, kosmetyki? (jakie?) Choroby przewlekłe Choroby układu krążenia (np. szumy na sercu) Choroby układu oddechowego (np. duszności) Czy dziecko choruje na choroby przewlekłe? Jeśli tak, proszę uzupełnić odpowiednie rubryki informacjami nt. chorób przewlekłych (przykłady podane zostały w nawiasach) oraz kiedy zostały rozpoznane / od kiedy na nie choruje) Choroby układu pokarmowego (np. biegunki, śluzowate stolce) Choroby układu krwiotwórczego (np. anemia) Strona 2

3 _ Inne, jakie? Czy dziecko nosi np. okulary, aparat słuchowy Inne (jaki?) Czy dziecko jest pod opieką specjalisty?, jeśli tak to jakiego (np. lekarza, psychologa, fizjoterapeuty, logopedy), proszę wymienić specjalność, czas i powód stałej opieki Sanatoria czy kiedykolwiek dziecko było leczone w sanatorium (kiedy i gdzie?) Rehabilitacja czy kiedykolwiek dziecko było objęte leczeniem rehabilitacyjnym (gdzie oddział/poradnia, kiedy i z jakiego powodu)? Czy dziecko jest z niepełnosprawnością?, proszę podać rodzaj i stopień niepełnosprawności Reakcja dziecka na wysoką temperaturę: Drgawki Inna (jaka?) nie*/tak* Rodzaj leku przeciwgorączkowego, który dziecko może otrzymać w żłobku: Dziecko, jest szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień:, ponieważ Aktualnie stosowane leki jeśli dziecko zażywa leki, proszę podać szczegółowe informacje o nazwie preparatu, postaci (tabl., kaps., syrop, czopek, zastrzyk, spray), dawce i porze lub częstotliwości stosowania. Należy uwzględnić również preparaty kupowane bez recepty (witaminy, suplementy diety itp.) Strona 3

4 _ Rano Południe Wieczór Noc Lp. Nazwa Postać Dawka Uwagi godz. godz. godz. godz INFORMACJE O ROZWOJU DZIECKA ORAZ O CZYNNIKACH WPŁYWAJĄCYCH NA ROZWÓJ Czy dziecko samo siada? Czy dziecko raczkuje? Czy dziecko samo wstaje? Czy dziecko chodzi przy przedmiotach? Czy dziecko sprawnie chodzi? Czy dziecko sprawnie biega? Czy dziecko wymaga pomocy przy myciu rączek i buzi? Czy dziecko wymaga pomocy przy ubieraniu, rozbieraniu? Czy dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne? Czy dziecko korzysta z nocnika? Czy dziecko próbuje samo jeść? Czy dziecko jest karmione łyżeczką? Czy dziecko je samodzielnie? Czy dziecko je z butelki? Czy dziecko pije z kubka (nie dotyczy kubka niekapka )? Czy dziecko używa smoczka uspokajacza? (kiedy?) w jakich okolicznościach (do zasypiania, podczas snu, w trakcie zabawy) Czy dziecko rozumie co się do niego mówi? Strona 4

5 _ Czy dziecko miało kontakt z innymi dziećmi? rzadko, czasami, często Czy dziecko bawi się samo? Czy dziecko bawi się z opiekunem? Czy dziecko bawi się z innymi dziećmi? (prosimy o opisanie jak przebiegała adaptacja) Czy dziecko uczęszczało wcześniej do żłobka? (jakich?) Czy dziecko komunikuje się za pomocą gestów, mimiki? Czy dziecko używa pojedynczych wyrazów? Czy dziecko wypowiada proste zdania? Czym w domu dziecko najchętniej zajmuje się? Zabawkami* Rysowaniem* Oglądaniem bajek w TV* Oglądaniem książeczek* Uczestniczeniem w zajęciach domowych* Inne* (jakie?) Jakie jest Państwa dziecko? Pogodne/radosne* Spokojne* Ruchliwe, nadpobudliwe* Płaczliwe* Lękliwe* Odważne* Zamknięte w sobie* Smutne, często płacze* Poważne* Głośne* Inne* (jakie?) Strona 5

6 _ Onieśmielone* Swobodne* Zaniepokojone* Inne* (jakie?) W nowych sytuacjach dziecko jest: Które z wymienionych zachowań charakteryzuje Państwa dziecko w złości? Płacz* Krzyk* Rzucanie na ziemie* Bicie* Obrażanie* Inne* (jakie?) Sposoby uspokajania Państwa dziecka w trakcie napadu złości, strachu (jakich?) Czy są sytuacje, których dziecko nie lubi lub boi się? (przyzwyczajenia które ułatwią dziecku zaśniecie) Czy dziecko zasypia samo? Czy dziecko jest układane do snu dziennego? proszę podać jak długo i w jakich godzinach sypia w ciągu dnia Czy dziecko miewa jakieś dolegliwości? Niespokojny sen* Brak apetytu* Wymioty* Wolne stolce* Katar* Inne*, jakie? Strona 6

7 _ Ssanie palca* Ssanie smoczka* Czy dziecko ma jakieś przyzwyczajenia? Kołysanie się* Przyzwyczajenie do noszenia na rękach* Inne*, jakie? Spożywanie posiłków INFORMACJE DOTYCZĄCE ŻYWIENIA DZIECKA Godziny Potrawy/napoje, które dziecko lubi Potrawy/napoje, których nie lubi Śniadanie II śniadanie Obiad Podwieczorek Czy dziecko je wszystko i chętnie? Czy dziecko jest niejadkiem? Czy w sytuacji odmowy przyjęcia przez dziecko posiłku należy je namawiać do zjedzenia? - proszę opisać ograniczenia dietetyczne, zalecane menu Czy dziecko ma alergię pokarmową? Strona 7

8 _ POZOSTAŁE INFORMACJE Oczekiwania rodziców wobec żłobka W jaki sposób chcielibyście Państwo współpracować z żłobkiem? Uwagi rodziców, inne informacje, które chcieliby Państwo nam przekazać: Chciałabym / chciałbym aby moje dziecko zaczęło uczęszczać do żłobka od dnia: *zaznacz właściwe Oświadczam, że informacje podane w Karcie informacyjnej są zgodne ze stanem faktycznym. Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego Strona 8