Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... WNIOSEK LBA

Transkrypt

1 Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... Suma uzyskanych punktów WNIOSEK LBA o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn/córka*... Imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty data urodzenia... nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres stałego zameldowania nr kodu poczta... powiat... województwo... nr tel./faxu (z nr kier.) Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (1) 1. znaczny, inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16 orzeczenie o niepełnosprawności 2. umiarkowany, inwalidzi II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki, inwalidzi III grupy, osoby częściowo niezdolne do pracy, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 1.2. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku (1) wstawić x we właściwej rubryce 1

2 2. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony lub prowadzący działalność gospodarczą 2. młodzieŝ w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy lub rencista poszukujący pracy 4. rencista, emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzieŝ do lat Sytuacja mieszkaniowa - warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik Centrum) 1. złe 2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre 3.2. Sytuacja mieszkaniowa - opis budynku i mieszkania 1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, 2. inne* budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na... (proszę podać kondygnację) 4. przybliŝony wiek budynku lub rok budowy opis mieszkania: pokoje... (podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z wc*, bez wc* 6. łazienka jest wyposaŝona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* 7. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, c.o.*, prąd*, gaz* 8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje (1) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi 3.4. Sytuacja mieszkaniowa - osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Imię i nazwisko - pokrewieństwo niepełnosprawność łączna za stopień i rodzaj niepełnosprawności osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (1) proszę wstawić znak x we właściwej rubryce (2) proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy 1.1 (3) proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy 1.2 stopień (2) rodzaj (3) 2

3 4. Średni miesięczny dochód + na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy (1) 1. poniŝej 100,00 zł ,00-200,00 zł ,00-300,00 zł ,00-400,00 zł ,00-500,00 zł ,00-600,00 zł ,00-700,00 zł ,00-800,00 zł 9. powyŝej 800,00 zł 5.1. Korzystanie ze środków finansowych PFRON 1. na likwidację barier architektonicznych Rok Nazwa zadania, numer umowy kwota a) nie korzystałem b) korzystałem 2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 5.2. Zobowiązania wobec PFRON (1) Ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych: TAK NIE 1. korzystałem i nie rozliczyłem się 2. korzystałem i jestem w trakcie rozliczenia 3. byłem w ciągu 3 lat przed złoŝeniem wniosku stroną umowy z Funduszem rozwiązanej z przyczyn leŝących po mojej stronie 6. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i/lub sponsora 1.deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania ponad obowiązkowe 20% 2.deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania 7. Cel likwidacji barier architektonicznych i przewidywany koszt zadania Wykaz planowanych prac Kwota wnioskowanego dofinansowania zł (maksymalnie 80% planowanych kosztów): cyframi:... (słownie:... zł) 10.Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:... (1) proszę wstawić znak x we właściwej rubryce + średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych pomniejszony o obciąŝenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowych i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek. 3

4 11.Nazwa banku i numer rachunku bankowego: Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania:... Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art ,2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złoŝeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.... (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/pełnomocnika*) Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik... syn/córka*... mię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres stałego zameldowania nr kodu poczta... powiat... województwo... nr tel./faxu (z nr kier.)... ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*... * postanowieniem Sądu Rejonowego... z dn.... sygn. Akt... * na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. Nr... Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776 z późniejszymi zmianami), 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeŝeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu, 4. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych: - wypis z ksiąg wieczystych, - mapa ewidencyjna z numerem działki. 5. Zaświadczenie z UG o zameldowaniu osób zamieszkujących dany obiekt, 6. Oświadczenie o dochodzie Wnioskodawcy i osób stanowiących z nim wspólne gospodarstwo domowe, 7. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie osoby (w przypadku osoby bezrobotnej lub poszukującej pracę), 8. Ksero dowodu osobistego, 9. Zgoda właściciela budynku (w koniecznych przypadkach), 10.Inne... 4

5 ... (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE Oświadczam, Ŝe średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych pomniejszony o obciąŝenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek wyniósł:... zł słownie: czytelny podpis 5