W N I O S E K. ... syn / córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr NIP...miejscowość...

Transkrypt

1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łasku Data wpływu:... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej I. Dane dotyczące wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami)... syn / córka*... seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty imię (imiona) i nazwisko nr PESEL... nr NIP...miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu...poczta... imię ojca adres stałego zamieszkania nr telefonu: Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu 5. dysfunkcja narządu mowy 6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 2. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny (inwalida I grupy) 2. umiarkowany (inwalida II grupy) 3. lekki (inwalida III grupy) II. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony * / prowadzący działalność gospodarczą* 2. młodzież w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy* / rencista poszukujący pracy* 4. rencista* / emeryt* niezainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 (1) proszę wstawić znak X we właściwej rubryce * niepotrzebne skreślić III. Sytuacja mieszkaniowa warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik Centrum) 1. złe 2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre

2 Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania Dom jednorodzinny, wielorodzinny prywatny, wielorodzinny komunalny, wielorodzinny spółdzielczy Inny.... Budynek parterowy, piętrowy, mieszkanie na... (podać kondygnację). Przybliżony rok budowy.... Opis mieszkania pokoje...(liczba), z kuchnią bez kuchni, z łazienką, bez łazienki z wc, bez wc,. Łazienka jest wyposażona w wannę, brodzik, kabinę prysznicową, umywalkę. W mieszkaniu jest instalacja wody zimnej, ciepłej, kanalizacja, centralne ogrzewanie, prąd, gaz,. Inne informacje o warunkach mieszkaniowych... IV. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje (1) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami niespokrewnionymi 1. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą Nazwisko i imię Pokrewieństwo wiek stopień i rodzaj niepełnosprawności Dochód miesięczny netto (4) 1. stopień (3) rodzaj (2) 2. stopień (3) rodzaj (2) 3. stopień (3) rodzaj (2) 4. stopień (3) rodzaj (2) 5. stopień (3) rodzaj (2) 6. stopień (3) rodzaj (2) 7. stopień (3) rodzaj (2) (1) proszę wstawić znak X we właściwej rubryce (2) proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy I (3) proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy II (4) wysokość dochodu miesięcznego netto za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, pomniejszony o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. * niepotrzebne skreślić Oświadczam, że : mam/ nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz w ciągu ostatnich 3 lat przed złożeniem wniosku byłam/em /nie byłam/em stroną umowy zawartej z Funduszem, którą rozwiązano z przyczyn leżących po mojej stronie.... Podpis Wnioskodawcy/Pełnomocnika/Opiekuna prawnego V. Średni dochód miesięczny netto na osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy (1) 1. poniżej 100,00 zł ,00 200,00 zł ,00 300,00 zł ,00 400,00 zł ,00 500,00 zł ,00 600,00 zł ,00 700,00 zł ,00 800,00 zł 9. powyżej 800,00 zł VI. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (1) 1. na dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych a) nie korzystał b) korzystał i rozliczył się c) korzystał i nie rozliczył się 2. korzystał na inne cele ustawowe i rozliczył się 3.korzystał na inne cele ustawowe i jest w trakcie rozliczania/ nie rozliczył się

3 Numer i data zawartej umowy... Data otrzymania dofinansowania... oraz podać stan rozliczenia... VII. Deklarowany udział własny wnioskodawcy i/lub sponsora 1. deklarowany przez wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania ponad obowiązkowe 20% % 2. inne źródła finansowania, podać jakie: %... (zł...)... (zł...)... (zł...) VIII. Dane informacyjne o wnioskodawcy (1) Wykształcenie niepełne podstawowe Podstawowe Zawodowe średnie ogólnokształcące średnie zawodowe Policealne Wyższe wyższe z tytułem naukowym Rodzaj źródła utrzymania wynagrodzenie za pracę przychody z działalności gospodarczej renta stała* / emerytura* renta okresowa renta szkoleniowa zasiłek dla bezrobotnych zasiłek socjalny stypendium alimenty* / inne* (1) VIII. proszę wstawić znak X we właściwej rubryce niepotrzebne skreślić VVIIii IX. Miejsce realizacji zadania oraz termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji : X. Cel likwidacji barier architektonicznych: XI. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych na realizację zadania ( do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek).... XII. Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt ( w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy)......

4 XIII. Przewidywany koszt realizacji zadania: Cyfrą:... (słownie:... zł) XIV. Wysokość wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON: Cyfrą:... (słownie:... zł) XV. Nazwa i numer rachunku bankowego Nazwa banku... Numer rachunku bankowego... Uprzedzona/y o odpowiedzialności za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz.U. z 2014r. poz ). Dofinasowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy ze środków PFRON.... podpis Wnioskodawcy* / Przedstawiciela ustawowego* / Opiekuna prawnego* / Pełnomocnika* Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik... syn / córka*... seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty imię (imiona) i nazwisko imię ojca nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres stałego zamieszkania nr kodu poczta... powiat... województwo... nr tel./faxu (z nr. kier.)... ustanowiony Opiekunem* / Pełnomocnikiem*... *postanowieniem Sądu Rejonowego... z dn.... sygn. akt... *na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. nr... * niepotrzebne skreślić

5 Załączniki do wniosku: kopia aktualnego dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności przed ukończeniem 16 roku życia, orzeczenie o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z wnioskodawcą, aktualne zaświadczenie lekarskie zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu, zaświadczenie/oświadczenie o wysokości dochodu netto wnioskodawcy i osób prowadzących wspólne gospodarstwo domowe z wnioskodawcą,z ostatniego miesiąca przed złożeniem wniosku, udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (własność, umowa najmu) zaświadczenia kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy, poświadczenie zameldowania na pobyt stały zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego, jeżeli taka zgoda jest wymagana Wstępna decyzja Komisji o przyznaniu dofinansowania: data. podpisy Do II etapu ( w przypadku barier wymagających kosztorysu i pozwolenia na budowę) szkic mieszkania Projekt i kosztorys Zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego (w koniecznych przypadkach) Decyzja o przyznaniu dofinansowania podjęta po przedstawieniu załączników niezbędnych do drugiego etapu data podpis

6 . /Imię i nazwisko/, dnia. /Adres zamieszkania/ Oświadczam, że: zostałem poinformowana/ny, że wniosek zostanie rozpatrzony po otrzymaniu planu środków PFRON na 2015 rok i zatwierdzeniu go przez Radę Powiatu Łaskiego.. /czytelny podpis Wnioskodawcy/