WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB

Transkrypt

1 Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego... data wpływu wniosku PCPR 2015 nr kolejny wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB Pieczęć NIEPEŁNOSPRAWNYCH jednostki rozpatrującej wnioski LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH I TECHNICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ WNIOSEK DOTYCZY: niepełnosprawnej osoby dorosłej niepełnosprawnego dziecka INFORMACJE O WNIOSKODAWCY (osobie niepełnosprawnej) Imię i nazwisko Adres zameldowania z kodem pocztowym* Adres korespondencyjny (wypełnić w przypadku jeśli jest inny niż zameldowania) z kodem pocztowym* Nr telefonu Data urodzenia PESEL seria numer Dowód osobisty wydany w dniu przez POSIADANE ORZECZENIE znaczny stopień niepełnosprawności / całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji umiarkowany stopień niepełnosprawności / całkowita niezdolność do pracy lekki stopień niepełnosprawności / częściowa niezdolność do pracy dzieci do 16 r.ż. orzeczenie o zaliczeniu do osób niepełnosprawnych Ważność dokumentu stała okresowa do... 1

2 RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 1. dysfunkcja narządu ruchu: a) poruszam się na wózku inwalidzkim b) poruszam się przy balkoniku, o kulach itp. c) osoba leżąca bez możliwości poruszania się d) wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk e) inna dysfunkcja narządu ruchu 2. dysfunkcja narządów wzroku 3. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 4. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) inne psychiczne 5. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia INFORMACJA O WCZEŚNIEJSZYM KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON: czy korzystał/a Pan/Pani ze środków PFRON? jeśli tak, proszę podać: Tak Nie Cel dofinansowania Data i numer umowy Kwota przyznanego dofinansowania Kwota wypłaconego dofinansowania Stan rozliczenia Nazwa banku i numer rachunku bankowego wnioskodawcy lub jego przedstawiciela: (podać imię i nazwisko oraz adres zamieszkania) Oświadczam, iż moje wspólne gospodarstwo domowe, tworzą następujące osoby: Lp. Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą 1. Wnioskodawca 2. UWAGA! Imię Nazwisko Wiek Nie należy wpisywać imion i nazwisk osób, z którymi prowadzi się wspólne gospodarstwo domowe. Należy podać tylko ich wiek, stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą i dochód miesięczny. Łączny przeciętny miesięczny dochód rodziny (netto) Dochód miesięczny netto Oświadczam, że w kwartale poprzedzającym miesiąc, w którym składany jest wniosek przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wyniósł: Wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć DO WGLĄDU DOWODY POTWIERDZAJĄCE WYSOKOŚĆ UZYSKIWANYCH DOCHODÓW Przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych. Przy ustalaniu dochodu w rodzinie Wnioskodawcy, nie uwzględnia się zasiłków pielęgnacyjnych. 2

3 W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą na podstawie, których przyznano środki finansowe PFRON, Wnioskodawca zobowiązany zostanie do zwrotu środków przekazanych przez PCPR wraz z odsetkami ustawowymi. CEL LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH I TECHNICZNYCH (UZASADNIENIE): WYKAZ PLANOWANYCH PRZEDSIĘWZIĘĆ W CELU LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH I TECHNICZNYCH (w kolejności od najważniejszej dla Wnioskodawcy): 7. SYTUACJA MIESZKANIOWA WNIOSKODAWCY: Dom: dom jednorodzinny dom wielorodzinny prywatny mieszkanie komunalne/spółdzielcze wielorodzinny komunalny wielorodzinny spółdzielczy mieszkanie socjalne inny: jaki?... mieszkanie własnościowe Oddzielna kuchnia tak Liczba pokoi... nie Budynek parterowy piętrowy mieszkanie na... piętrze 4. Przybliżony wiek budynku lub rok budowy Wyposażenie mieszkania w instalacje: 6. Woda zimna: w mieszkaniu poza budynkiem brak wody Woda ciepła: w mieszkaniu poza budynkiem brak wody Ogrzewanie: piece węglowe ogrzewanie centralne ogrzewanie centralne gazowe brak ogrzewania Łazienka: w mieszkaniu brak WC: w mieszkaniu ogrzewanie elektryczne akumulacyjne poza budynkiem Prąd: Tak Nie Kanalizacja Tak Nie Gaz: Tak Nie Wyposażenie łazienki: wanna brodzik kabina prysznicowa umywalka 7. Inne informacje o warunkach mieszkaniowych (występujących utrudnieniach dla osoby niepełnosprawnej)

4 8. KOSZT PRZEDSIĘWZIĘCIA: Nazwa przedmiotu: Koszt ogólny: a)... b) % Środki własne na realizację zadania (minimum 5%): a)... b) % Wnioskowana kwota dofinansowania: a)... b) % 9. INFORMACJA WNIOSKODAWCY O ŹRÓDŁACH FINANSOWANIA ZADANIA Informuję, że pozostała do zapłaty za urządzenie/wykonanie robót kwota będzie finansowana z: 1. posiadanych przeze mnie środków własnych w wysokości...zł (słownie:...zł) 2. środków uzyskanych od sponsora w wysokości*...zł (słownie:...zł) 3. środków uzyskanych z OPS w wysokości*... zł (słownie:...zł) 4. z innych źródeł: jakich? jaka kwota?* co potwierdzam* odpowiednimi dokumentami (decyzje, zaświadczenia, pisemne informacje) *dotyczy punktów 2-4 PRZEWIDYWANY CZAS TRWANIA REALIZACJI ZADANIA... Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania (do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek) wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania: 10. MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA (INSTALACJI URZĄDZEŃ/WYKONANIA ROBÓT): miejscowość... ul... numer TERMIN REALIZACJI ZADANIA: PRZEWIDYWANY CZAS TRWANIA REALIZACJI ZADANIA... 4

5 Oświadczam, że: 1. w ciągu ostatnich 3 lat korzystałem (am)/ nie korzystałem(am)* z dofinansowania na realizację wyżej wymienionego zadania z zakresu likwidacji barier technicznych oraz w ramach innych programów realizowanych ze środków PFRON, 2. posiadam środki własne w wysokości nie mniej niż 5% (minimum) kosztów zakupu związanego z likwidacją barier, 3. nie posiadam* środków z innych źródeł na dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych/technicznych, 4. zostałem/am poinformowany/a, że dofinansowanie ze środków Funduszu nie obejmuje kosztów prac związanych z realizacją zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, 5. nie ma zaległości w terminowym regulowaniu wymagalnych zobowiązań wobec Funduszu, 6. warunki zawartych z PFRON umów zostały dotrzymane (jeżeli zawierane były jakieś umowy), 7. pouczony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art ,2,3 ustawy z dnia r. Kodeks Karny ( Dz. U nr 88, poz. 553 z późn. zm),oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni od ich zaistnienia. 8. wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Brzegu dla celów tej jednostki zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) 9. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, * niepotrzebne skreślić... Czytelny podpis wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego ZAŁĄCZNIKI: I ETAP 1. kopia ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego ZUS, KIZ albo KRUS wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r. (ORYGINAŁ DO WGLĄDU!!!), 2. kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób (ORYGINAŁ DO WGLĄDU!!!), 3. zaświadczenie od lekarza zawierające informacje o rodzaju schorzenia, wypełnione czytelnie w języku polskim, 4. tytuł prawny do gruntów i budynku (aktualny akt notarialny lub umowa najmu, zgoda właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego, w którym Wnioskodawca stale zamieszkuje, 5. w uzasadnionych przypadkach wypis z rejestru gruntów, 6. potwierdzenie zameldowania (ważne 2 miesiące), 7. dowód osobisty wnioskodawcy (ORYGINAŁ DO WGLĄDU!!!), 8. zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy, 9. W przypadku posiadania gospodarstwa rolnego zaświadczenie gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni lub nakaz płatniczy 10. kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej 11. inne dokumenty:... II ETAP Projekt i kosztorys wykonany przez osobę z uprawnieniami budowlanymi (przedkłada się po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku przez Komisję i ustaleniu zakresu dofinansowania). 5

6 PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY / OPIEKUN PRAWNY Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać, lub dołączyć odpowiednie pełnomocnictwo. DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany przez... dnia... Tel. Kontaktowy PESEL ADRES ZAMELDOWANIA (pobyt stały) Kod pocztowy - Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... ADRES DO KORESPONDENCJI Kod pocztowy - Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... Ustanowiony opiekunem * / pełnomocnikiem... postanowieniem Sądu z dn.... sygn. akt / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn....repet. nr... W p r z y p a d k u, g d y o r e f u n d a c ję s t a r a ją s i ę o p ie k u n o wi e p r a w n i n a le ż y d o łąc z y ć k o p ię p o s t a n o w ie n i a s ą d u. 6