Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych

Transkrypt

1 Wypełnia PCPR numer kolejny wniosku pieczęć wpływu i podpis pracownika Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych Imię i nazwisko... PESEL... NIP... Adres zamieszkania Miejscowość..., ulica... nr domu... nr lokalu... kod poczta... nr telefonu... Nazwa Banku... Oddział... Nr rachunku bankowego... I.A. Posiadane orzeczenie* a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III c) o całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji/ o całkowitej niezdolności do pracy/ o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym d) o zaliczeniu do osób niepełnosprawnych I.B. Rodzaj niepełnosprawności ¹ 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 1

2 II Sytuacja zawodowa ¹ 1. zatrudniony*/ prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* 4. rencista*/ emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 III.A. Sytuacja mieszkaniowa- warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik PCPR) ¹ 1. złe 2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre III.B. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania 1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy* 2. inne* budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na... (podać kondygnację) 4. przybliżony wiek budynku lub rok budowy opis mieszkania: pokoje...(liczba), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z wc*, bez wc* 6. łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* 7. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* 8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych... III.C. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje ¹ 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi III.D. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Niepełnosprawność Imię i nazwisko - pokrewieństwo stopień rodzaj

3 IV. Średni dochód miesięczny na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy¹ 1. poniżej 100,00zł ,00 200,00zł ,00 300,00 zł ,00 400,00zł ,00 500,00zł ,00 600,00zł ,00 700,00zł ,00 800,00zł 9. powyżej 800,00zł V. Korzystanie ze środków finansowych PFRON 1. na likwidację barier architektonicznych i urbanistycznych a) nie korzystałem b) korzystałem 2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem i nie rozliczyłem się Wstawić x we właściwej rubryce Podać wysokość przyznanego dofinansowania w zł (nr umowy, cel i data przyznania dofinansowania) VI. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i/lub sponsora 1. deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania ponad obowiązkowe 20% 2. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania VII. Dane informacyjne o Wnioskodawcy ¹ Wykształcenie zaznacz właściwe Rodzaj źródła utrzymania Niepełne podstawowe Wynagrodzenie za pracę Podstawowe Przychody z działalności gospodarczej Zawodowe Renta stała*/ emerytura Średnie ogólnokształcące Renta okresowa Średnie zawodowe Renta szkoleniowa Policealne Zasiłek dla bezrobotnych Wyższe Zasiłek socjalny Wyższe z tytułem naukowym Stypendium Alimenty*/ inne* zaznacz właściwe 3

4 VIII. Miejsce realizacji zadania: Miejscowość..., ulica... nr domu... nr lokalu... kod poczta... nr telefonu... IX. Przedmiot dofinansowania likwidacji barier architektonicznych... X. Przewidywany koszt realizacji zadania...zł słownie:..... zł XI. Termin rozpoczęcia... i przewidywany czas realizacji... XII. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek:... XIII. Dotychczasowe źródła finansowania zadania... XIV. Dokumentacja o innych źródłach finansowania zadania... XV. Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt (w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy)... XVI. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania zł: cyframi...(słownie)... 4

5 OŚWIADCZENIE Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił... zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi.... Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz nie rozwiązałam/łem w ciągu trzech lat przed dniem złożenia wniosku z przyczyn leżących po mojej stronie, umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej art.233 k.k, oświadczam że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą data czytelny podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika* Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik Imię i nazwisko... PESEL... NIP... Adres zamieszkania Miejscowość..., ulica... nr domu... nr lokalu... kod poczta... nr telefonu... Ustanowiony opiekunem*/ pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sądu rejonowego z dn.... sygn. akt*... na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. Nr... ¹ wstawić x we właściwej rubryce * niepotrzebne skreślić 5

6 Załączniki do wniosku: Do I etapu - kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, orzeczenia o zaliczeniu do osób niepełnosprawnych, orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy lub niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 roku, - kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, - aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu, - dokument potwierdzający własność nieruchomości lub użytkowanie wieczyste nieruchomości - dokument potwierdzający podstawę prawną zameldowania w lokalu w którym ma nastąpić likwidacja barier, zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego, jeżeli taka zgoda jest wymagana, - udokumentowaną informację o innych źródłach finansowania zadania, - zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy Do II etapu - szkic mieszkania, - projekt i kosztorys, pozwolenie na budowę (w koniecznych przypadkach) - oświadczenie wykonawcy/ umowa z wykonawcą na przyjęcie do wykonania likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania Wnioskodawcy 6

7 Adnotacje przyjmującego wniosek (wypełnia PCPR) I. Wykonawca wybrany przez Wnioskodawcę: (nazwa, dokładny adres i nr telefonu)... II. Opinia merytoryczna co do poprawności rozwiązań technicznych i kosztów oraz zgodności z katalogiem likwidacji barier: Etap I... (data i podpis pracownika PCPR) Etap II... (data i podpis pracownika PCPR) III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania (data i podpis kierownika PCPR) IV. Akceptacja Starosty... (data i podpis Starosty) 7