ZARZĄDZENIE NR 107/15 BURMISTRZA GŁUBCZYC z dnia 10 marca 2015 r.

Transkrypt

1 ZARZĄDZENIE NR 107/15 BURMISTRZA GŁUBCZYC z dnia 10 marca 2015 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o przyjęcie do publicznego przedszkola oraz wzoru zgłoszenia do klasy pierwszej szkoły podstawowej i gimnazjum Na podstawie art. 20v ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U r. Nr 256, poz z późn. zm. 1) ) zarządza się, co następuje: Określa się wzór wniosku o przyjęcie do publicznego przedszkola prowadzonego przez Gminę Głubczyce, w brzmieniu ustalonym w załączniku nr1 do niniejszego zarządzenia. 2. Wzór wniosku obowiązuje również w przypadku rekrutacji do oddziału przedszkolnego działającego przy szkole podstawowej prowadzonej przez Gminę Głubczyce. 2. Określa się wzór zgłoszenia do klasy pierwszej szkoły podstawowej i gimnazjum prowadzonych przez Gminę Głubczyce, w brzmieniu ustalonym w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia. 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu przez wywieszenie na tablicach ogłoszeń przedszkoli i szkół podstawowych działających na terenie Gminy Głubczyce oraz w Biuletynie Informacji Publicznej. 4. Wykonanie zarządzenia powierza się dyrektorom placówek oświatowych prowadzonych przez Gminę Głubczyce. 5. Traci moc Zarządzenie nr 1544/14 Burmistrza Głubczyc z dnia 6 marca 2014r w sprawie określenia wzoru wniosku o przyjęcie do publicznego przedszkola oraz wzoru zgłoszenia do klasy pierwszej szkoły podstawowej i gimnazjum. Burmistrz Adam Krupa 1) Zmiany tekstu jednolitego wymionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 69, poz. 624, Nr 273, poz i Nr 281, poz. 2781, z 2005 r. Nr 17, poz. 141, Nr 94, poz. 788, Nr 122, poz. 1020, Nr 131, poz. 1091, Nr 167, poz i Nr 249, poz. 2104, z 2006 r. Nr 144, poz. 1043, Nr 208, poz i Nr 227, poz. 1658, z 2007 r. Nr 42, poz. 273, Nr 80, poz. 542, Nr 115, poz. 791, Nr 120, poz. 818, Nr 180, poz i Nr 181, poz. 1292, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 145, poz. 917, Nr 216, poz i Nr 235, poz. 1618, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 31, poz. 206, Nr 56, poz. 458, Nr 157, poz i Nr 219, poz. 1705, z 2010 r. Nr 44, poz. 250, Nr 54, poz. 320, Nr 127, poz. 857 i Nr 148, poz. 991, z 2011 r. Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 139, poz. 814, Nr 149, poz. 887 i Nr 205, poz. 1206, z 2012 r. poz. 941 i 979, z 2013 r. poz. 87, 827, 1191, 1265, 1317 i 1650 oraz z 2014 r. poz. 7, 290, 538, 598, 642, 811, 1146, 1198 i Id: F A-413D-BDC7-A3A69F7397B3. Przyjęty Strona 1 z 6

2 Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 107/15 Burmistrza Głubczyc z dnia 10 marca 2015r data wpływu: WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NA TERENIE GMINY GŁUBCZYCE (ROK SZKOLNY /.) Proszę o przyjęcie mojego dziecka do przedszkola w: (nazwa przedszkola i miejscowość) na godzin dziennie, tzn. od godz. do godz.. Zgłaszam chęć korzystania przez dziecko na ustalonych w przedszkolu zasadach - z następujących posiłków ( proszę podkreślić wybrane): śniadanie, obiad, podwieczorek. CZĘŚĆ I PODSTAWOWE DANE O DZIECKU I O JEGO SYTUACJI RODZINNEJ Imię i nazwisko dziecka: Data urodzenia dziecka: Nr PESEL dziecka: W przypadku braku numeru PESEL: seria i numer paszportu potwierdzającego tożsamość dziecka: LUB nazwa, seria i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka: Imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej (niepotrzebne skreślić): Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego (niepotrzebne skreślić): Adres miejsca zamieszkania rodziców/opiekunów (niepotrzebne skreślić) dziecka: Adres stałego miejsca zamieszkania dziecka: Adresy poczty elektronicznej rodziców/opiekunów dziecka Numer telefonu matki/opiekunki prawnej dziecka: Numer telefonu ojca/opiekuna prawnego dziecka: Id: F A-413D-BDC7-A3A69F7397B3. Przyjęty Strona 2 z 6 1

3 CZĘŚĆ II INFORMACJE DOTYCZĄCE SPEŁNIENIA KRYTERIÓW NA KOLEJNYCH ETAPACH REKRUTACYJNYCH Spełnienie danego kryterium należy potwierdzić znakiem X w kol 3 oraz dołączyć odpowiedni dokument wymieniony w kol 4 PIERWSZY ETAP POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO LP WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA NAZWA ZAŁĄCZNIKA DO WNIOSKU, KRYTERIUM POTWIERDZAJĄCEGO POTWIERDZENIE SPEŁNIENIE KRYTERIUM SPEŁNIENIA KRYTERIUM (wstawiony znak X w kol.3.) PRZYZNANE PUNKTY (spełnienie jednego z kryteriów = 1 punkt) kol 1 kol 2 kol 3 kol 4 kol 5 A - KRYTERIA USTAWOWE (pierwszy etap): kryteria równorzędne 1. wielodzietność rodziny kandydata (rodzina wychowująca troje i więcej dzieci) 2. niepełnosprawność kandydata niepełnosprawność obojga rodziców/ opiekunów kandydata niepełnosprawność jednego z rodziców/ opiekunów kandydata 5. niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem) 7. objęcie kandydata pieczą zastępczą lub oświadczenie wnioskodawcy o wielodzietności rodziny dziecka orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność (o ile takie wystawiono) orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnos (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność (o ile takie wystawiono) orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz oświadczenie o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą, zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) Suma punktów (A): ZAŁĄCZNIKI są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego, zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, odpisu lub wyciągu z dokumentu; mogą być składane także w postaci kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę. Id: F A-413D-BDC7-A3A69F7397B3. Przyjęty Strona 3 z 6 2

4 KRYTERIUM DRUGI ETAP POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA B - KRYTERIA DODATKOWE (drugi etap): POTWIERDZENIE SPEŁNIENIA KRYTERIUM (wstawiony znak X w kol.3.) WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA NAZWA ZAŁĄCZNIKA DO WNIOSKU, POTWIERDZAJĄCEGO SPEŁNIENIE KRYTERIUM kryteria nierównorzędne PRZYZNANE PUNKTY kol 1 kol 2 kol 3 kol 4 kol 5 MIEJSCE DZIECKA W SYSTEMIE PRZEDSZKOLNYM 1) Dziecko podlegające rocznemu przygotowaniu przedszkolnemu, ubiegające się o przyjęcie do przedszkola położonego najbliżej miejsca zamieszkania 30 pkt PKT. ZATRUDNIENIE/STUDIOWANIE RODZICÓW 2) Dziecko obojga rodziców pracujących/studiujących w systemie stacjonarnym ZWIĄZKI RODZINNE DZIECKA 3) Dziecko, którego rodzeństwo będzie rozpoczynało lub kontynuowało edukacje przedszkolną w przedszkolu wskazanym na pierwszej pozycji we wniosku o przyjęcie 10 pkt 10pkt 4) Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do szkoły mającej w swoim obwodzie dane przedszkole 5 pkt 5) MIEJSCE PRACY RODZICÓW Przedszkole położone w miejscu pracy jednego z rodziców ZAŁĄCZNIKI są składane w formie oświadczeń. 5 pkt. Suma punktów (B): CZĘŚĆ III INNE INFORMACJE, DEKLARACJE 1. Kolejność wybranych przez Pana/Panią publicznych przedszkoli, w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych: (Można wskazać nie więcej niż trzy przedszkola. W przypadku składania wniosków do różnych przedszkoli należy podawać taką samą kolejność!) w pierwszej kolejności: (nazwa przedszkola, nr, miejscowość) w drugiej kolejności: (nazwa przedszkola, nr, miejscowość) w trzeciej kolejności: (nazwa przedszkola, nr, miejscowość) Oświadczam, że wszystkie dane przedstawione we wniosku są prawdziwe. Jestem świadoma/świadom odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Prawdziwość danych przedstawionych we WNIOSKU przez rodziców/ opiekunów dzieci może być zweryfikowana. data: czytelne podpisy: 1. Matki/opiekunki prawnej 2. Ojca/opiekuna prawnego Id: F A-413D-BDC7-A3A69F7397B3. Przyjęty Strona 4 z 6 3

5 CZĘŚĆ IV DECYZJA DOTYCZĄCA ZAKWALIFIKOWANIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu: podjęła decyzję o zakwalifikowaniu/nie zakwalifikowaniu* dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego. (* niepotrzebne skreślić) Podpisy przewodniczącego i członków Komisji Kwalifikacyjnej: POTWIERDZENIE RODZICA W związku z zakwalifikowaniem mojego dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego.. w. potwierdzam wolę jego przyjęcia w roku szkolnym../. Data.. (podpis rodzica/prawnego opiekuna) DECYZJA DOTYCZĄCA PRZYJĘCIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu: podjęła decyzję o przyjęciu/nie przyjęciu* dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego. (* niepotrzebne skreślić) Uzasadnienie odmowy zakwalifikowania: Podpisy przewodniczącego i członków Komisji Kwalifikacyjnej: Id: F A-413D-BDC7-A3A69F7397B3. Przyjęty Strona 5 z 6 4

6 Zgłoszenie dziecka do szkoły podstawowej/gimnazjum Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 107/15 Burmistrza Głubczyc z dnia 10 marca 2015r Data wpływu: UWAGA! Zgłoszenie dotyczy tylko dzieci zamieszkałych w obwodzie szkoły. Dyrektor Szkoły Podstawowej/Gimnazjum..w (nazwa szkoły) (miejscowość) Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy pierwszej w roku szkolnym.. Imię/imiona dziecka Nazwisko dziecka PESEL W przypadku braku numeru PESEL: seria i numer paszportu potwierdzającego tożsamość dziecka: lub nazwa, seria i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka: Data dzień - urodzenia Adres zamieszkania dziecka miesiąc - rok Miejsce urodzenia DANE rodziców/ opiekunów Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów... Adres zamieszkania rodziców/opiekunów Dane kontaktowe - Matka numer telefonu adres poczty elektronicznej Dane kontaktowe - Ojciec numer telefonu adres poczty elektronicznej Oświadczam, że wszystkie dane przedstawione we wniosku są prawdziwe. Jestem świadoma /świadom odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie na potrzeby w/w szkoły zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014r poz 1182 z póź, zm.). (podpis rodzica/opiekuna prawnego) Id: F A-413D-BDC7-A3A69F7397B3. Przyjęty Strona 6 z 6