Ulica nr domu nr mieszkania

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO Z Sz.-P. W Ostrowitem- GMINNE PRZEDSZKOLE NA ROK SZKOLNY 20.../20... (Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Należy go wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio TAK lub NIE, przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe) Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Gminnego Przedszkola w Ostrowitem I. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Nazwisko lub seria i nr innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Imię Drugie imię Data urodzenia Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo Gmina Powiat Miejscowość Ulica nr domu nr mieszkania Kod pocztowy Poczta II. DANE OSOBOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DANE OSOBOWE DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Imię i Nazwisko Adres zamieszkania Województwo Gmina Miejscowość i kod pocztowy Ulica nr domu i mieszkania Informacja o zatrudnieniu Zakład pracy Godziny pracy Poświadczenie zakładu Pracy Pieczątka firmowa i imienna Numery telefonów kontaktowych Adres Telefon komórkowy Telefon domowy

2 POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU Proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE Dzienny pobyt dziecka Od godz do godz w zakresie podstawy TAK NIE programowej Dzienny pobyt dziecka Od godz do godz TAK NIE w przedszkolu w zakresie Od godz do godz TAK NIE przekraczającym realizację podstawy Od godz do godz TAK NIE programowej. Od godz do godz TAK NIE 1,00 zł/ 1 godzinę Od godz do godz TAK NIE Miejsce przedszkola na liście preferencji kandydata (w porządku od najbardziej do najmniej preferowanej) DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego TAK NIE Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie itp..... WYŻYWIENIE: Ostrowite -dzienna stawka żywieniowa 5,00zł Śniadanie (1,50zł) TAK NIE Obiad + podwieczorek (3,50zł) TAK NIE IV. DO WNIOSKU DOŁĄCZA SIĘ DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIANIE PRZEZ KANDYDATA KRYTERIÓW REKRUTACJI ( oświadczenia w załączeniu) V. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku nie zgłoszenia się dziecka do przedszkola w dniu 1 września i braku informacji o przyczynie nieobecności w ciągu 3 dni, dziecko zostaje wykreślone z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola. Rozporządzenie MENz dnia 25 sierpnia 2017r. W sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji Zarządzeniem MEN z dnia 16 marca 2017r. W sprawie prowadzenia postępowania rekrutacyjnego oraz postępowania uzupełniającego do publicznych przedszkoli, szkół i placówek. Ustawa z dnia 14 grudnia 2016r.- Prawo Oświatowe (Dz.U.2017,poz.59,949) Umowa obowiązuje jeden rok przedszkolny, tj. od 1 września do 30 czerwca następnego roku. Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej przyjęcia dziecka do przedszkola skutkuje zawarciem umowy i wiąże obie strony.

3 Zobowiązuję się do : przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka, regularnego uiszczania należnych opłat z tytułu korzystania mojego dziecka z przedszkola w wyznaczonym terminie, przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą upoważnioną do odbierania w wyznaczonych godzinach, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo, w przypadku przyjęcia mojego dziecka do przedszkola dołączę pisemne upoważnienie dla osób, które poza nami będą mogły odebrać dziecko z przedszkola, zapoznania się ze statutem i regulaminem przedszkola oraz przestrzegania ich postanowień, przekazywania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach, uczestniczenia w zebraniach dla rodziców, powiadomienia dyrektora o rezygnacji z przedszkola za dwutygodniowym wyprzedzeniem: wypowiedzeniem ze skutkiem na koniec miesiąca podpisania umowy w sprawie korzystania przez dziecko z opieki przedszkolnej. Akceptuję warunki opieki nad dzieckiem i wynikające z tego prawa i obowiązki zawarte w STATUCIE Przedszkola..... podpis matki/ opiekunki prawnej.. podpis ojca/opiekuna prawnego Data wypełnienia zgłoszenia -., dnia r. Informacje zawarte w niniejszym zgłoszeniu stanowią tajemnicę służbową. Stanowią materiał pomocniczy przy kwalifikacji dzieci do przedszkola oraz przy rozpoznaniu sytuacji wychowawczej dziecka. DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ Komisja kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu Zakwalifikowała dziecko do Przedszkola od r. 2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu Podpisy przewodniczącego i członków Komisji Podpis Przewodniczącego Komisji Podpis Członków Komisji U W A G A O PRZYJĘCIU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIE DECYDUJE KOLEJNOŚĆ ZGŁOSZEŃ! OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH O WIELODZIETNOŚCI RODZINY KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA (dotyczy/nie dotyczy*)

4 Oświadczam, że moja rodzina składa się z osób, w tym.. dzieci Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia dziecka Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zawarte w oświadczeniu dane są zgodne ze stanem faktycznym OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W RODZINIE (dotyczy/nie dotyczy*) Oświadczam, iż niepełnosprawność w mojej rodzinie dotyczy: 1. Kandydata 2.Jednego z rodziców Kandydata 3. Obojga rodziców Kandydata 4. Rodzeństwa Kandydata Załączam dokument potwierdzający oświadczenie. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zawarte w oświadczeniu dane są zgodne ze stanem faktycznym

5 OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH O OBJĘCIU DZIECKA PIECZĄ ZASTĘPCZĄ (dotyczy/nie dotyczy*) Oświadczam, iż dziecko objęte jest pieczą zastępczą, zgodnie z Ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U z późn.zm.) Załączam dokument potwierdzający oświadczenie. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zawarte w oświadczeniu dane są zgodne ze stanem faktycznym

6 OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA W RODZINIE (dotyczy/nie dotyczy*) Oświadczam, iż jestem osobą samotną (proszę zaznaczyć właściwe) 1. Panna 2. Kawaler 3. Wdowa 4. Wdowiec 5. Osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu 6. Osoba rozwiedziona, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem Załączam dokument potwierdzający oświadczenie. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zawarte w oświadczeniu dane są zgodne ze stanem faktycznym

7 DEKLARACJA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH (dotyczy/nie dotyczy*) Wyrażam wolę, aby moje dziecko, urodzone, przebywało w przedszkolu 9godz. (Ostrowite) /, a podpisana umowa będzie mnie obowiązywała przez co najmniej 5 miesięcy. Rok szkolny.../

8