1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeń/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista

Transkrypt

1 Imię i Nazwisko Data urodzenia Wzrost Masa ciała Tel. kontaktowy Adres Skąd dowiedziałeś się o poradni Całkiem Zdrowo Ja niżej podpisany wyrażam zgodnie z art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. tzw. RODO* wyraźną i dobrowolną zgodę na przetwarzanie i zbieranie moich danych osobowych przez firmę Całkiem Zdrowo Karolina Grabias ul. Czerwieniec 7b, Bochnia dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury dietoterapii oraz w celu komunikacji korzystania z usług medycznych oraz na otrzymywanie za pośrednictwem telefonii komórkowej i poczty elektronicznej informacji dot. planowanych wizyt, jak również informacji o medycznej działalności firmy Całkiem Zdrowo Karolina Grabias. Jednocześnie oświadczam, że moja zgoda spełnia wszystkie warunki o których mowa w art. 7 RODO, tj. przysługuje mi możliwość jej wycofania w każdym czasie, zapytanie o zgodę zostało mi przedstawione w wyraźnej i zrozumiałej formie oraz poinformowano mnie o warunku możliwości jej rozliczalności. Zostałem również poinformowany o tym, że dane zbierane są przez firmę Całkiem Zdrowo Karolina Grabias u. Czerwieniec 7b, Bochnia o celu ich zbierania, dobrowolności podania, prawie wglądu i możliwości ich poprawiania oraz że dane te nie będą udostępniane innym podmiotom.... data, miejsce i podpis osoby wyrażającej zgodę Wyrażam zgodę na otrzymywanie newslettera na wskazany przeze mnie adres w rozumieniu art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną od firmy Całkiem Zdrowo Karolina Grabias ul. Czerwieniec 7b, Bochnia. Udzielona zgoda może być przez Pana/Panią w każdej chwili wycofana poprzez przesłanie a na adres kontakt@calkiemdrowo.pl z taką informacją... data, miejsce i podpis osoby wyrażającej zgodę 1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeń/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista 2. Podaj rodzaj wykonywanego zawodu i opisz ogólne czynności związane z Twoją pracą (stojąca, siedząca przy komputerze, zmianowa). Jeśli nie pracujesz to pisz swój dzień. 3. Jak oceniasz swoją codzienną aktywność? siedząca/leżąca (w pracy siedzę, w domu raczej odpoczywam), mało aktywna, umiarkowana (jestem w ruchu cały dzień), aktywna (uprawiam sport co najmniej 3xtyg) jestem sportowcem, uprawiam dyscyplinę. Jaką?

2 4. Opisz rozkład swojego tygodnia (czynności stale wykonywane, nie możliwe do przesunięcia np. pobudka, wyjście do pracy/szkoły, powrót do domu, zakupy, aktywność fizyczna, posiłki, pory spania), godzina + czynność np. 7:00 pobudka. Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek Sobota Niedziela

3 5. Jakie są Twoje oczekiwania? chcę schudnąć chcę przybrać na wadze (ile kg?) chcę poprawić swój stan zdrowia 6. Czy stosowałeś/aś diety? Jakie i kiedy to było? Jakie były rezultaty tych diet? 7. Czy cierpisz na jakieś choroby? 8. Czy masz problemy z układem krążenia? 9. Jak często się wypróżniasz? Proszę określ regularność wypróżnień: 1x dziennie 2x dziennie więcej niż 2x dziennie 1x na 2 dni 1x na 3 dni rzadziej 10. Czy miewasz: zaparcia wzdęcia biegunki 11. Czy stosujesz środki wspomagające wypróżnienie? 12. Czy stosujesz jakieś leki, środki farmakologiczne? Jakie? 13. Czy stosujesz jakieś suplementy? Jakie? 14. Czy często zażywasz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ np. apap, ibuprom itp.)? 15. Ile godzin dziennie śpisz?

4 16. Proszę oceń jakość snu: nie mam problemów ze snem, zasypiam szybko i śpię całą noc mam problemy z zasypianiem wybudzam się w nocy mam problemy ze wstawaniem rano Pytania wypełniają kobiety 17. Czy masz regularne miesiączki? 18. Czy stosujesz antykoncepcję hormonalną? 19. Czy stosujesz hormonalną terapię zastępczą? 20. Czy planujesz ciążę? 21. Czy jesteś w ciąży lub połogu? 22. Czy aktualnie karmisz piersią? 23. Czy byłeś/aś urodzony w sposób naturalny czy przez cesarskie cięcie? 24. Czy byłeś/aś karmiony piersią? 25. Czy w dzieciństwie często chorowałeś/aś? 26. Czy przeszedłeś/przeszłaś antybiotykoterapie na przestrzeni ostatniego roku?

5 27. Czy często się przeziębiasz? 28. Ile godzin od pobudki (wstania z łóżka) zjadasz swój pierwszy posiłek? Jadasz go w pracy czy w domu? 29. Co zwykle jesz na śniadanie lub pierwszy posiłek dnia i o której on jest? 30. Co jesz zwykle na kolację (ostatni posiłek) i o której ona jest? Na ile godzin przed snem? 31. Ile posiłków spożywasz w ciągu dnia? Ile jest posiłków głównych a ile przegryzek/przekąsek? 32. Jakie robisz odstępy między posiłkami (ile godzin mija między posiłkami)? 33. Czy podjadasz między posiłkami? 34. Czy planujesz co zjesz na określony posiłek? 35. Czy zdarzają Ci się napadowe chęci zjedzenia czegoś słodkiego i kiedy one się zdarzają? 36. Czy odczuwasz spadki energii w określonych porach w ciągu dnia? 37. Jak reagujesz na stres? zajadam stres nie mam apetytu nie czuje różnicy 38. Czy sam/sama przyrządzasz posiłki? Kto gotuje?

6 39. Gdzie najczęściej spożywasz posiłki? w domu na mieście np. na stołówkach, barach mlecznych w barach typu fast food w pracy, szkole 40. Jaj często jadasz na mieście? codziennie kilka razy w tygodniu raz w tygodniu kilka razy w miesiącu rzadziej 41. Czy w pracy masz możliwość podgrzania lub przygotowania posiłku? 42. Ile litrów/szklanek wody mineralnej (nie smakowej) wypijasz w ciągu dnia? 43. Ile kawy wypijasz w ciągu dnia? Ile łyżeczek/kostek cukru wrzucasz? Czy pijesz kawę z mlekiem (ile %), śmietanką? Jaką kawę pijesz (rozpuszczalna, parzona, z ekspresu)? 44. Jakie inne płyny wypijasz w ciągu dnia (rodzaj i ilość)? 45. Czy spożywasz alkohol? Jak często i jaki rodzaj? 46. Czy palisz papierosy? Jak często? 47. Czy spożywasz mleko? Jak często? Ilu procentowe? 48. Czy spożywasz jogurty, kefiry, maślanki? Jakie (owocowe, naturalne, ile % tłuszczu)?

7 49. Czy spożywasz rośliny strączkowe np. groch, fasola? Jak często? 50. Czy spożywasz jaja? Jak często? 51. Czy spożywasz owoce? Jakie? Jak często? 52. Czy spożywasz warzywa? Jak często? Jakie? 53. Czy spożywasz produkty typu light? Jakie? 54. Czy lubisz sery? Jakie? Jak często je spożywasz? 55. Ile razy w tygodniu/miesiącu spożywasz mięso? Jakie? W jakiej postaci (sposób przyrządzania)? 56. Czy spożywasz wędliny? Podaj rodzaj i ilość. 57. Czy spożywasz ryby? Jak często? Jakie? 58. Czy jesz zupy? Jak często? 59. Jakie przyprawy stosujesz w swojej kuchni? Czy używasz gotowych przypraw typu vegeta, maggi, ziarenka smaku, kostki rosołowe? Jak często? 60. Czy dosalasz potrawy przy stole? Podaj rodzaj stosownej soli np. jodowana, himalajska. 61. Czy spożywasz ketchup/majonez/sosy tatarskie i inne podobne? Jak często?

8 62. Czy stosujesz produkty z torebek do szybkiego przygotowania, które wystarczy tylko zalać sosy, zupy, fixy? Jak często? 63. Czy słodzisz napoje typu kawa, herbata? W jakich ilościach? 64. Jakie pieczywo spożywasz? Jak często? 65. Czym smarujesz pieczywo? 66. Jak często spożywasz ryż, kasze, makarony? Jakie? Które najczęściej? 67. Czy spożywasz produkty mączne np. pierogi, naleśniki? Jak często? 68. Podaj produkty, które lubisz i z których nie jesteś w stanie zrezygnować. 69. Podaj produkty, które nie lubisz. Stosowanie zaleceń dietetycznych jest dobrowolne i na własną odpowiedzialność stosującego. Jeśli masz wątpliwość co do stanu swojego zdrowia czy stosowania zaleceń dietetycznych, zasięgnij opinii swojego lekarza. Data i podpis..

9 SKALA OBJAWÓW 1 dolegliwość częsta (2 lub więcej razy w tygodniu), objawy łagodne 2 dolegliwość częsta (2 lub więcej razy w tygodniu), objawy ostre 3 dolegliwość bardzo częsta OBJAWY OGÓLNE Apatia Zmęczenie (ospałość) Osłabienie Nadreaktywność ruchowa lub emocjonalna Niepokój, podenerwowanie Bezsenność w nocy Inne.. OBJAWY EMOCJONALNE Depresja Lęk Szybkie i częste zmiany nastroju Drażliwość i skłonność do kłótni Inne.. OBJAWY MENTALNE GŁOWA USZY Zła pamięć Mgła mózgowa Trudności z koncentracją Trudności w uczeniu się Niezdecydowanie Nieśmiałość Jąkanie, zacinanie się Powolna wymowa Inne Tępy ból głowy Ostry ból głowy Migreny Zawroty głowy Omdlenia Inne.. Bóle uszu Infekcje Częste zapalenia Inne. NOS, ZATOKI Ból zatok Ciągły wyciek z nosa Ciągłe spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła Kichanie Trudności w oddychaniu, zatkany nos Inne.. USTA, GARDŁO Ból lub obrzęk gardła Chrząkanie Suchość w gardle Chrypka Suchy kaszel Mokry kaszel Astma Inne OCZY Czerwone lub obrzęknięte Załzawienie Swędzenie Podkrążone oczy Inne SKÓRA, WŁOSY Trądzik Rumień Pokrzywka Suchość skóry Atopia Łatwość czerwienienia się twarzy Nadmierna potliwość Wypadanie włosów Łamliwość włosów Suchość włosów Przetłuszczanie się włosów Inne. MIĘŚNIE, KOŚCIEC Bóle stawów Sztywność stawów Bóle mięśni Zapalenie stawów Osłabienie mięśni Inne.. SERCE, UKŁAD KRĄŻENIA Arytmia Nadciśnienie Zakrzepica Zimne kończyny Inne. UKŁAD TRAWIENNY Zgaga Uczucie zalegania w żołądku Bóle i skurcze żołądka Bóle brzucha Zaparcia Biegunki Wzdęcia Nadmiar gazów Nudności, wymioty Inne. UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY Zapalenie dróg moczowych Częstomocz Wydzieliny z cewki moczowej Swędzenie narządów płciowych Inne UTRZYMYWANIE MASY CIAŁA Nadwaga Częste wahania masy ciała Niepohamowany apetyt Chęć na słodkie Zatrzymywanie wody w organizmie Uczucie opuchnięcia Niedowaga Brak apetytu Inne