OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA

Transkrypt

1 OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA Dla Klientów DATA CONNECT DIRECT Sp. z o.o. Spis treści 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE DEFINICJE OGÓLNE DEFINICJE SZCZEGÓŁOWE ŚWIADCZEŃ PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA CZAS TRWANIA UMOWY UBEZPIECZENIA ZMIANA WARIANTU LUB OPCJI UBEZPIECZENIA REZYGNACJA Z OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ ŚWIADCZENIA SUMA UBEZPIECZENIA SKŁADKA SKARGI I ZAśALENIA POSTANOWIENIA KOŃCOWE...9

2 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE str. 2 z 9 1. Na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (zwanych dalej OWU) Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE S.A. (zwane dalej TU ZDROWIE) zawarła grupową umowę ubezpieczenia zdrowotnego z Data Connect Direct Sp. z o.o. (zwaną dalej umową ubezpieczenia) i zapewnia Ubezpieczonym ochronę ubezpieczeniową z tytułu niniejszej umowy ubezpieczenia. 2. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych OWU mają zastosowanie przepisy obowiązującego prawa polskiego, a w szczególności Kodeksu Cywilnego (Dz.U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) i ustawy o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2003 r. Nr 124, poz z późn. zm.). Co oznaczają określenia uŝyte w tym dokumencie? 2. DEFINICJE OGÓLNE Przez uŝyte w niniejszych OWU pojęcia rozumie się: 1) Dziecko dziecko własne lub przysposobione Ubezpieczonego w wieku do 18 lat, lub do 26 lat, jeŝeli pozostaje z Ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym; 2) Górna granica odpowiedzialności GGO - wskazany dla kaŝdej usługi medycznej limit świadczenia, stanowiący określony w Katalogu Świadczeń % sumy ubezpieczenia, wypłacany Ubezpieczonemu, osobie lub podmiotowi przez niego wskazanemu. Świadczenie przysługuje Ubezpieczonemu jedynie za zdarzenia objęte ochroną ubezpieczeniową w wybranym przez Ubezpieczającego wariancie ubezpieczenia; 3) 24 h Infolinia Medyczna usługa działająca 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu, dzięki której Ubezpieczony moŝe umówić lub potwierdzić termin wizyt lekarskich, badań diagnostycznych i zabiegów leczniczych, tj. zrealizować świadczenie medyczne; 4) Karta ubezpieczenia dokument potwierdzający uprawnienia Ubezpieczonego do bezgotówkowego korzystania z usług medycznych na zasadach opisanych w niniejszych OWU. Karta Ubezpieczenia jest waŝna z zaopatrzonym w zdjęcie dokumentem określającym toŝsamość Ubezpieczonego (w szczególności dowód osobisty, paszport, prawo jazdy, legitymacja szkolna); 5) Katalog Świadczeń lista świadczeń przysługujących Ubezpieczonemu w ramach wybranego wariantu ubezpieczenia, stanowiący Zał. nr 1 do niniejszych OWU; 6) Partner niespokrewniona osoba dorosła pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym z Ubezpieczonym. Na rzecz Ubezpieczonego i Partnera moŝe zostać zawarta umowa ubezpieczenia w opcji partnerskiej; 7) Placówka Medyczna kaŝdy działający zgodnie z prawem podmiot leczniczy, udzielający usług medycznych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

3 str. 3 z 9 8) Rodzina to dwie osoby dorosłe pozostające w związku małŝeńskim lub partnerskim, lub dwie osoby dorosłe pozostające w związku małŝeńskim lub partnerskim oraz dzieci własne lub przysposobione, lub jedna osoba dorosła z dziećmi własnymi lub przysposobionymi. Za rodzinę przyjmuje się równieŝ rodzinę zastępczą spokrewnioną lub niespokrewnioną, za wyjątkiem rodzin zastępczych niespokrewnionych zawodowych. Na rzecz Ubezpieczonego i jego rodziny moŝe zostać zawarta umowa ubezpieczenia w opcji rodzinnej; 9) Suma ubezpieczenia określony dla danego wariantu ubezpieczenia limit odpowiedzialności Towarzystwa Ubezpieczeń z tytułu wystąpienia zdarzeń ubezpieczeniowych, zrealizowanych bez pośrednictwa 24 h Infolinii Medycznej. Kwota sumy ubezpieczenia jest wskazana w polisie; 10) Ubezpieczający Data Connect Direct Sp. z o.o. 11) Ubezpieczony uŝytkownik portalu internetowego, którego operatorem jest Data Connect Direct Sp. z o.o. tj. osoba fizyczna, na rachunek której zawarto umowę ubezpieczenia, objęta ubezpieczeniem w zakresie świadczeń medycznych wymienionych w Katalogu Świadczeń. W przypadku przystąpienia do umowy ubezpieczenia w opcji indywidualnej Ubezpieczonym jest Główny Ubezpieczony, natomiast w przypadku przystąpienia do umowy ubezpieczenia w opcji rodzinnej Ubezpieczonym jest Główny Ubezpieczony i wskazane przez niego osoby zgodnie z definicją rodziny w pkt. 9; 12) Usługa medyczna porada lekarska, wykonanie badań diagnostycznych, zabiegu operacyjnego, pielęgnacyjnego, rehabilitacyjnego i inne działania, w tym zakup produktów i materiałów słuŝących zachowaniu, utrzymaniu i poprawie zdrowia opisane w Katalogu Świadczeń; 13) Wariant ubezpieczenia wybrany przez Ubezpieczającego zakres świadczeń przysługujący Ubezpieczonemu w ramach posiadanej ochrony ubezpieczeniowej; 14) Zdarzenie ubezpieczeniowe choroba Ubezpieczonego wymagająca wykonania przez placówkę medyczną usługi słuŝącej przywróceniu, zachowaniu, poprawie zdrowia lub zapobieŝeniu pogorszeniu stanu zdrowia. 3. DEFINICJE SZCZEGÓŁOWE ŚWIADCZEŃ 1. Świadczenie medyczne udzielenie Ubezpieczonemu usługi medycznej określonej w Katalogu Świadczeń dla wybranego wariantu ubezpieczenia, której termin i miejsce wykonania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej wskazuje konsultant 24 h Infolinii Medycznej, lub której wykonanie jest potwierdzane telefoniczne Ubezpieczonemu lub bezpośrednio pracownikowi placówki medycznej przez konsultanta 24 h Infolinii Medycznej. 2. Świadczenie pienięŝne świadczenie w wysokości ograniczonej przez GGO, wypłacane w PLN Ubezpieczonemu, osobie lub podmiotowi przez niego wskazanemu z tytułu wystąpienia w Ŝyciu Ubezpieczonego zdarzenia ubezpieczeniowego, określonego w Katalogu Świadczeń dla wybranego wariantu ubezpieczenia;

4 Co mi daje ubezpieczenie? str. 4 z 9 4. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego. 2. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje następujące świadczenia, których udzielenie jest uzasadnione stanem zdrowia Ubezpieczonego: 1) medyczne tj. udostępnienie Ubezpieczonym bezgotówkowej realizacji usług medycznych, określonych w Katalogu Świadczeń dla wybranego przez Ubezpieczającego wariantu ubezpieczenia, w Placówkach Medycznych wskazanych przez Konsultanta 24 h Infolinii Medycznej; 2) pienięŝne tj. wypłata świadczenia w PLN z tytułu wystąpienia w Ŝyciu Ubezpieczonego określonego w wybranym wariancie zdarzenia ubezpieczeniowego. Kiedy nie mogę skorzystać z usług medycznych? 5. OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI 1. Towarzystwo Ubezpieczeń nie ponosi odpowiedzialności za zdarzenia ubezpieczeniowe spowodowane: 1) wprowadzeniem i występowaniem stanu wyjątkowego, stanu wojennego, wojny lub działań wojennych; 2) wadą fizyczną lub psychiczną ujawnioną przed 1 rokiem Ŝycia spowodowaną chorobami genetycznymi, wcześniactwem lub uszkodzeniem okołoporodowym; 3) spoŝyciem przez Ubezpieczonego alkoholu, środków odurzających lub uzaleŝniających, 4) stanem zdrowia, którego objawy wystąpiły, lub były leczone przed zawarciem umowy ubezpieczenia i nie zostały zgłoszone, lub zostały zgłoszone niezgodnie z prawdą do Towarzystwa Ubezpieczeń przed zawarciem umowy ubezpieczenia, jeŝeli Towarzystwo Ubezpieczeń o nie wyraźnie pytało i mogłyby one wpłynąć na decyzję o zawarciu umowy ubezpieczenia, lub na decyzję o warunkach zawartej umowy. Kiedy i jak moŝna się ubezpieczyć? 6. ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA 1. Umowa ubezpieczenia moŝe zostać zawarta na rzecz osoby, która nie ukończyła 70 roku Ŝycia. 2. Rodzina moŝe zawrzeć umowę ubezpieczenia w opcji rodzinnej, lub w przypadku dwóch osób dorosłych w opcji partnerskiej.

5 str. 5 z 9 3. Warunkiem przystąpienia do umowy ubezpieczenia jest złoŝenie przez Głównego Ubezpieczonego oświadczenia woli o przystąpieniu do umowy ubezpieczenia w wersji elektronicznej za pomocą internetowego serwisu Ubezpieczającego wraz z wybraniem opcji i wariantu ubezpieczenia. 4. Przystąpienie do umowy ubezpieczenia jest potwierdzane poprzez wystawienie Certyfikatu ubezpieczenia przesyłanego na wskazany adres Ubezpieczonego w opcji indywidualnej lub Głównego Ubezpieczonego w opcji rodzinnej. Dodatkowo kaŝdy Ubezpieczony otrzymuje Kartę ubezpieczenia, która jest dostarczana na podany adres korespondencyjny Ubezpieczonego w opcji indywidualnej lub Głównego Ubezpieczonego w opcji rodzinnej. 5. Przed przystąpieniem do ubezpieczenia Ubezpieczający jest zobowiązany do udostępnienia osobom przystępującym do umowy ubezpieczenia treści niniejszych OWU oraz Katalogu Świadczeń. Kiedy moŝna rozpocząć korzystanie ze świadczeń? 7. CZAS TRWANIA UMOWY UBEZPIECZENIA 1. Ochrona ubezpieczeniowa trwa przez okres jednego miesiąca kalendarzowego i automatycznie zostaje przedłuŝona na kolejne miesiące kalendarzowe, pod warunkiem, iŝ zostaną spełnione łącznie poniŝsze warunki: 1) Ubezpieczający zgłosi TU ZDROWIE Ubezpieczonego/nych do umowy ubezpieczenia; 2) Ubezpieczający opłaci składkę ubezpieczeniową za następny miesięczny okres ochrony ubezpieczeniowej w ustalonym terminie; 3) Ubezpieczony w opcji indywidualnej lub Główny Ubezpieczony w opcji rodzinnej nie złoŝy rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej. 2. Osoby przystępujące do umowy ubezpieczenia do 20. dnia miesiąca kalendarzowego zostaną objęte ochroną ubezpieczeniową od 1. dnia miesiąca następującego po miesiącu złoŝenia oświadczenia woli o przystąpieniu do umowy ubezpieczenia, pod warunkiem zgłoszenia tych osób do ubezpieczenia i opłacenia składki ubezpieczeniowej przez Ubezpieczającego przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej. 3. Osoby przystępujące do umowy ubezpieczenia od 21. dnia miesiąca kalendarzowego zostaną objęte ochroną ubezpieczeniową od 1. dnia drugiego miesiąca następującego po miesiącu złoŝenia oświadczenia woli o przystąpieniu do umowy ubezpieczenia, pod warunkiem zgłoszenia tych osób do ubezpieczenia i opłacenia składki ubezpieczeniowej przez Ubezpieczającego przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej. 4. Ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do poszczególnych Ubezpieczonych wygasa: 1) z ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego, w którym Główny Ubezpieczony przestał spełniać warunki par. 2 ust. 11.

6 str. 6 z 9 2) z ostatnim dniem 3 go miesiąca następującego po miesiącu, w którym Ubezpieczony w opcji indywidualnej lub Główny Ubezpieczony w opcji rodzinnej złoŝył Ubezpieczającemu rezygnację z ochrony ubezpieczeniowej; 3) z dniem śmierci Ubezpieczonego w przypadku opcji indywidualnej lub Głównego Ubezpieczonego w przypadku opcji rodzinnej; 4) z ostatnim dniem okresu ubezpieczenia, w którym dziecko objęte ochroną ubezpieczeniową w opcji rodzinnej ukończyło 26. rok Ŝycia. 5. Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do Głównego Ubezpieczonego dotyczy równieŝ członków jego rodziny zgłoszonych do umowy ubezpieczenia w opcji rodzinnej. Kiedy mogę zmienić wariant lub opcję ubezpieczenia? 8. ZMIANA WARIANTU LUB OPCJI UBEZPIECZENIA 1. Ubezpieczony w opcji indywidualnej lub Główny Ubezpieczony w opcji rodzinnej mogą zmienić opcję lub wariant ubezpieczenia albo opcję i wariant ubezpieczenia w kaŝdym momencie trwania ochrony ubezpieczeniowej, przy czym kolejna zmiana opcji lub wariantu ubezpieczenia albo opcji i wariantu ubezpieczenia jest moŝliwa po upływie 12 miesięcy od ostatniej zmiany lub od przystąpienia do ubezpieczenia. 2. Zmiana wariantu lub opcji ubezpieczenia albo opcji i wariantu ubezpieczenia powinna zostać zgłoszona Ubezpieczającemu za pośrednictwem internetowego serwisu Ubezpieczającego. 3. Zmiana wariantu lub opcji ubezpieczenia albo opcji i wariantu ubezpieczenia będzie obowiązywać: a) od 1. dnia miesiąca następującego po miesiącu zgłoszenia takiej zmiany Ubezpieczającemu, pod warunkiem, Ŝe zmiana została zgłoszona w okresie od 1. do 20. dnia miesiąca kalendarzowego; b) od 1. dnia drugiego miesiąca następującego po miesiącu zgłoszenia takiej zmiany Ubezpieczającemu w przypadku, gdy zmiana została zgłoszona w okresie od 21. do ostatniego dnia miesiąca kalendarzowego. Kiedy mogę zrezygnować z ubezpieczenia? 9. REZYGNACJA Z OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ 1. Ubezpieczony w przypadku opcji indywidualnej lub Główny Ubezpieczony w przypadku opcji rodzinnej mają prawo zrezygnować z automatycznego przedłuŝenia ochrony ubezpieczeniowej na kolejny miesięczny okres ubezpieczenia w kaŝdym momencie trwania ochrony ubezpieczeniowej ze skutkiem na koniec okresu ubezpieczenia przy zachowaniu 3-miesięcznego okresu wypowiedzenia. JeŜeli oświadczenie o rezygnacji złoŝy Główny Ubezpieczony, skutkuje ono rezygnacją z ochrony ubezpieczeniowej świadczonej równieŝ na rzecz Ubezpieczonych objętych nią w ramach opcji rodzinnej. Ubezpieczony składa w tym celu Ubezpieczającemu

7 str. 7 z 9 oświadczenie woli o rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej w wersji elektronicznej za pomocą internetowego serwisu Ubezpieczającego. 2. Kolejne objęcie ochroną ubezpieczeniową jest moŝliwe po 12 miesiącach liczonych od ostatniego dnia okresu, w którym była udzielana ochrona ubezpieczeniowa. Kiedy mogę iść się leczyć? Jak uzyskać świadczenie pienięŝne? 10. ŚWIADCZENIA 1. Ubezpieczonemu przysługują następujące świadczenia, uzasadnione z medycznego punktu widzenia, objęte wybranym wariantem ubezpieczenia opisane w Katalogu Świadczeń: a. w formie udostępnienia bezgotówkowej realizacji usług medycznych, świadczenie medyczne realizowane za pośrednictwem 24 h Infolinii Medycznej; b. wypłaty świadczenia w wysokości ograniczonej przez GGO tj świadczenia pienięŝnego; 2. JeŜeli Ubezpieczony umówił wykonanie usługi medycznej za pośrednictwem 24 h Infolinii Medycznej i zrealizował ją w Placówce Medycznej wskazanej przez jej konsultanta, lub zgłosił termin i miejsce wykonania 24 h Infolinii Medycznej po samodzielnym umówieniu, nie ponosi Ŝadnych dodatkowych kosztów tej usługi, świadczenie jest realizowane bezgotówkowo, chyba, Ŝe zapisy Katalogu Świadczeń stanowią inaczej i dana usługa nie jest objęta wybranym wariantem ubezpieczenia. 3. JeŜeli Ubezpieczony zrezygnuje z bezgotówkowej realizacji usług medycznych, moŝe uzyskać świadczenie w wysokości ograniczonej przez GGO. W takim przypadku, w celu potwierdzenia zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego, Ubezpieczony ma obowiązek przesłać do Towarzystwa Ubezpieczeń: a. oryginał lub czytelną kopię faktury/rachunku wystawionych w związku wykonaniem usługi medycznej, lub b. kopię dokumentacji medycznej sporządzonej zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym kopię karty wypisu ze szpitala, jeŝeli została wystawiona, kopię wyników badań wraz z wypełnionym dokumentem Wniosek o wypłatę świadczenia sporządzonym na formularzu Towarzystwa Ubezpieczeń dostępnym na stronie 4. W celu uzyskania świadczenia pienięŝnego w trybie on line w podmiocie posiadającym dostęp do systemu przyznawania świadczeń on-line, konieczne jest podpisanie i zaakceptowanie przez Ubezpieczonego dokumentu Druk otrzymania świadczenia sporządzonego na formularzu Towarzystwa Ubezpieczeń.

8 str. 8 z 9 5. W celu uzyskania świadczenia pienięŝnego w trybie on line lub świadczenia medycznego w Placówce Medycznej wskazanej przez 24h Infolinię Medyczną, konieczne jest przedstawienie przez Ubezpieczonego wystawionej na niego Karty Ubezpieczenia oraz opatrzonego zdjęciem dokumentu toŝsamości Ubezpieczonego. 6. W przypadku opisanym w ust. 1b i ust. 3 Towarzystwo Ubezpieczeń moŝe wystąpić do Ubezpieczonego o przekazanie dodatkowych informacji lub dokumentacji medycznej koniecznej do ustalenia prawa Ubezpieczonego do świadczenia. Ubezpieczony zostanie poinformowany o tych wymogach w ciągu 4 dni roboczych od momentu otrzymania korespondencji na podany we wniosku numer telefonu lub/i adres W przypadku, o którym mowa w ust. 9 Towarzystwo Ubezpieczeń jest zobowiązane do wydania decyzji w ciągu 2 dni roboczych od dnia uzyskania dodatkowych informacji lub uzyskania innej koniecznej dokumentacji. 8. Przyznane świadczenie pienięŝne w wysokości ograniczonej przez GGO zostanie przesłane na rachunek bankowy wskazany przez Ubezpieczonego i podany w dokumencie Wniosek o wypłatę świadczenia lub Druk otrzymania świadczenia 9. Szczegółowe informacje dotyczące procedur uzyskiwania świadczeń ubezpieczeniowych są opisane w Katalogu Świadczeń dla kaŝdego zakresu świadczeń. 10. Decyzja Towarzystwa Ubezpieczeń o odmowie lub zmniejszeniu wysokości świadczenia wraz z uzasadnieniem zostanie doręczona Ubezpieczonemu lub przekazana na piśmie listem poleconym, na adres korespondencyjny Ubezpieczonego lub na podany we wniosku adres w ciągu 4 dni roboczych od dnia otrzymania wniosku o wypłatę świadczenia lub wydania decyzji opisanej w ust. 8 lub SUMA UBEZPIECZENIA Suma ubezpieczenia dla danego wariantu ubezpieczenia jest wskazana w Katalogu Świadczeń. Jak oblicza się składkę za ubezpieczenie? 12. SKŁADKA 1. Składka jest opłacana przez Ubezpieczającego miesięcznie za wszystkich Ubezpieczonych objętych ochroną ubezpieczeniową w danym okresie ubezpieczenia, w wysokości i terminie ustalonym w grupowej umowie ubezpieczenia. 2. Składkę ustala się biorąc pod uwagę: a. okres odpowiedzialności TU ZDROWIE, b. liczbę uŝytkowników portalu internetowego, którego operatorem jest Data Connect Direct Sp. z o.o. c. zakres ubezpieczenia oraz opcje ubezpieczenia; d. inne czynniki wpływające na prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego.

9 str. 9 z 9 3. TU ZDROWIE ponosi odpowiedzialność z tytułu wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego wyłącznie w odniesieniu do tych Ubezpieczonych, za których została opłacona składka ubezpieczeniowa. Jak mogę złoŝyć skargę lub zaŝalenie? 13. SKARGI I ZAśALENIA 1. Od odmowy przyznania świadczenia lub przyznania go w niepełnej wysokości Ubezpieczonemu przysługuje prawo wniesienia odwołania do Zarządu Towarzystwa Ubezpieczeń na adres siedziby. 2. Odwołania są rozpatrywane w terminie 5 dni roboczych o dnia ich otrzymania. 3. Nadto Ubezpieczający lub Ubezpieczony, w innych sprawach niŝ opisane w ust 1, mogą zgłaszać do Towarzystwa Ubezpieczeń skargi i zaŝalenia listownie lub na adres owy Towarzystwa Ubezpieczeń. 4. Skargi i zaŝalenia są rozpatrywane w terminie 5 dni roboczych od dnia ich otrzymania, a o sposobie ich rozpatrzenia osoba, która je złoŝyła jest informowana niezwłocznie po ich rozpatrzeniu. 5. O zakwalifikowaniu otrzymanego pisma jako odwołania bądź skargi lub zaŝalenia decyduje treść otrzymanego pisma. 6. Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia moŝna wytoczyć przed sądem powszechny według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sądem powszechnym właściwym dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego. 14. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. Wszystkie zawiadomienia i oświadczenia kierowane do Towarzystwa Ubezpieczeń powinny być składane na piśmie za pokwitowaniem lub przesłane listem poleconym na adres siedziby lub na adres owy Towarzystwa Ubezpieczeń: biuro@tuzdrowie.pl. 2. JeŜeli Ubezpieczający lub Ubezpieczony zmienił adres korespondencyjny lub adres owy powinien niezwłocznie zawiadomić Towarzystwo Ubezpieczeń, podając aktualny adres korespondencyjny lub owy. Niniejsze OWU o kodzie OWU/01/2014 zostały przyjęte na mocy uchwały Zarządu UZ/04/2014 dnia r. i mają zastosowanie do umów ubezpieczenia obowiązujących po tym dniu. Prezes Zarządu Xenia Kruszewska Członek Zarządu Piotr BłaŜejczyk