Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego Towarzystwa Ubezpieczeń ZDROWIE SA dla klientów Unilink S.A.

Transkrypt

1 Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego Towarzystwa Ubezpieczeń ZDROWIE SA dla klientów Unilink S.A. Spis treści 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE DEFINICJE PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA CZAS TRWANIA OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ ŚWIADCZENIA SKARGI I ZAśALENIA POSTANOWIENIA KOŃCOWE... 8 Strona 1 z 9

2 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (zwanych dalej OWU) Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE SA (zwane dalej TU ZDROWIE) zawarło umowę grupowego ubezpieczenia zdrowotnego z Unilink S.A. i zapewnia Ubezpieczonym ochronę z tytułu niniejszej umowy. 2. Umowa zawarta pomiędzy Unilink S.A., a TU ZDROWIE określa w szczególności: 1) sposób zawierania umowy ubezpieczenia, 2) prawa i obowiązki stron umowy, 3) tryb, warunki, sposób oraz przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy przez Ubezpieczającego lub TU ZDROWIE, 4) szczegółowy sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej, 5) tryb, warunki oraz sposób dokonywania zmiany umowy. 3. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych OWU mają zastosowanie przepisy obowiązującego prawa polskiego, a w szczególności Kodeksu Cywilnego (Dz.U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) i ustawy o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2003 r. Nr 124, poz z późn. zm.). Co oznaczają określenia uŝyte w tym dokumencie? 2. DEFINICJE 1. Przez uŝyte w niniejszych OWU pojęcia rozumie się: 1) Choroba stan zdrowia Ubezpieczonego wymagający zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej udzielenia usługi medycznej; 2) Dziecko dziecko własne lub przysposobione Ubezpieczonego w wieku do 18 lat, lub do 26 lat, jeŝeli jest uczniem lub studentem; 3) 24h Infolinia Medyczna działająca 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu, pod ogólnopolskim numerem telefonu lub ( 58) usługa, dzięki której Ubezpieczony moŝe umówić termin wizyt lekarskich, badań diagnostycznych, zabiegów leczniczych i uzyskać inne potrzebne informacje; 4) Karta ubezpieczenia dokument potwierdzający zawarcie ubezpieczenia, określający wariant ubezpieczenia i uprawniający do korzystania z usług medycznych na zasadach opisanych w niniejszych OWU. Karta Ubezpieczenia jest waŝna z zaopatrzonym w zdjęcie dokumentem określającym toŝsamość Ubezpieczonego (w szczególności dowód osobisty, paszport, prawo jazdy, legitymacja szkolna); Strona 2 z 9

3 5) Katalog Usług Medycznych lista usług medycznych, z których moŝe korzystać Ubezpieczony w ramach wybranego wariantu ubezpieczenia; 6) Lekarz lekarz wykonujący usługi medyczne wskazany przez Konsultanta 24h Infolinii Medycznej; 7) Placówka Medyczna wskazywana przez Konsultanta 24 h Infolinii Medycznej działający zgodnie z prawem podmiot udzielający usług medycznych, wymieniony na Liście Placówek. Listę Placówek otrzymuje Ubezpieczający wraz z polisą. Aktualna Lista Placówek wskazywana przez Konsultanta 24 h Infolinii Medycznej jest dostępna na stronie W wyjątkowych przypadkach po skierowaniu przez konsultanta 24h Infolinii Medycznej moŝna na tych samych warunkach uzyskać usługę medyczną w placówce nie wymienionej na Liście Placówek; 8) Rodzina to dwie osoby pełnoletnie pozostające w związku małŝeńskim lub partnerskim, lub dwie osoby pełnoletnie pozostające w związku małŝeńskim lub partnerskim oraz dzieci własne lub przysposobione, lub jedna osoba dorosła z dziećmi własnymi lub przysposobionymi. Za rodzinę przyjmuje się równieŝ rodzinę zastępczą spokrewnioną lub niespokrewnioną, za wyjątkiem rodzin zastępczych niespokrewnionych zawodowych; 9) Ubezpieczający Unilink S.A. 10) Ubezpieczony osoba fizyczna, przebywająca na terenie Rzeczpospolitej Polskiej na rzecz, której zawarto umowę ubezpieczenia, która zawarła za pośrednictwem Ubezpieczającego umowę poŝyczki i deklaruje przystąpienie do niniejszego ubezpieczenia lub taką deklarację składa w jego imieniu i za jego zgodą członek rodziny. 11) Usługa medyczna - porada lekarska, wykonanie badań diagnostycznych, zabiegu operacyjnego i inne działania słuŝące zachowaniu i poprawie zdrowia. Co mi daje ubezpieczenie? 3. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego. 2. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje udostępnienie Ubezpieczonym usług medycznych wymienionych w Katalogu Usług Medycznych dla wybranego wariantu ubezpieczenia i przeprowadzonych w Placówkach Medycznych wskazywanych przez Konsultanta 24 h Infolinii Medycznej lub innych wskazanych przez konsultanta 24h Infolinii Medycznej oraz zwrot kosztów usług medycznych poniesionych przez Ubezpieczonego w związku z chorobą opisanych w Katalogu Usług Medycznych dla wybranego wariantu ubezpieczenia. Strona 3 z 9

4 Kiedy nie mogę skorzystać z usług medycznych? 4. OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI 1. TU ZDROWIE nie ponosi odpowiedzialności za usługi medyczne wykonane z powodu: 1) stanu zdrowia spowodowanego wprowadzeniem i występowaniem stanu wyjątkowego, stanu wojennego, wojny lub działań wojennych; 2) wady ujawnionej przed 1 rokiem Ŝycia spowodowanej chorobami genetycznymi, wcześniactwem lub uszkodzeniem okołoporodowym; 3) stanu zdrowia spowodowanego spoŝyciem przez Ubezpieczonego alkoholu, środków odurzających lub uzaleŝniających, Kiedy i jak moŝna się ubezpieczyć? 5. PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA 1. W opcji indywidualnej do umowy ubezpieczenia moŝe przystąpić osoba, która nie ukończyła 70 roku Ŝycia i zawarła za pośrednictwem Ubezpieczającego umowę poŝyczki 2. W opcji rodzinnej do umowy ubezpieczenia moŝe przystąpić osoba, która nie ukończyła 70 roku Ŝycia i zawarła za pośrednictwem Ubezpieczającego umowę poŝyczki wraz z rodziną zgodnie z definicją podaną w 2 ust. 1 pkt. 3 i Warunkiem przystąpienia do Umowy Ubezpieczenia jest złoŝenie przez osobę przystępującą do ubezpieczenia oświadczenia woli o przystąpieniu do umowy ubezpieczenia w wersji elektronicznej za pomocą internetowego serwisu transakcyjnego Ubezpieczającego lub w formie ustnej przez telefon, lub w formie pisemnej wraz z wybraniem opcji i wariantu ubezpieczenia. 4. Osoba deklarująca przystąpienie do umowy ubezpieczenia w opcji rodzinnej musi posiadać upowaŝnienie dorosłych członków rodziny opisanych w definicji w 2 ust. 10 do składania oświadczenia woli o przystąpieniu do ubezpieczenia w ich imieniu i przekazywania danych osobowych jedynie w celu realizacji niniejszej umowy ubezpieczenia. 5. Przystąpienie do umowy ubezpieczenia jest potwierdzane przesłaniem karty ubezpieczenia na podany przez Ubezpieczonego adres zamieszkania. 6. Przystąpienie do ubezpieczenia musi zostać poprzedzone udostępnieniem przez Ubezpieczającego niniejszych OWU i Katalogu Usług Medycznych w sposób umoŝliwiający zapoznanie się z nimi i Strona 4 z 9

5 zrozumienie ich treści osobom przystępującym do grupowej umowy ubezpieczenia zdrowotnego TU ZDROWIE. Kiedy moŝna rozpocząć korzystanie z usług? Kiedy kończy się ubezpieczenie? 6. CZAS TRWANIA OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ 1. Ochrona ubezpieczeniowa trwa przez okres jednego miesiąca kalendarzowego i automatycznie zostaje przedłuŝona na kolejne miesiące kalendarzowe, pod warunkiem, iŝ zostaną spełnione łącznie poniŝsze warunki: 1) Ubezpieczający zgłosi TU ZDROWIE Ubezpieczonego/nych do umowy ubezpieczenia; 2) Ubezpieczający opłaci składkę ubezpieczeniową w ustalonym terminie; 3) Ubezpieczony nie złoŝy rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej. 2. Osoby przystępujące do umowy ubezpieczenia w wariancie Unilink Podstawowa Opieka, Unilink Specjalistyczna Opieka, Unilink Pelna Opieka do 20 dnia miesiąca kalendarzowego zostaną objęte ochroną ubezpieczeniową od 1 dnia miesiąca, następującego po miesiącu złoŝenia oświadczenia woli o przystąpieniu do umowy ubezpieczenia, pod warunkiem zgłoszenia tych osób do ubezpieczenia i opłacenia składki przez Ubezpieczającego przed rozpoczęciem ochrony. 3. Osoby przystępujące do umowy ubezpieczenia w wariancie Unilink Podstawowa Opieka, Unilink Specjalistyczna Opieka, Unilink Pelna Opieka od 21 dnia miesiąca kalendarzowego zostaną objęte ochroną ubezpieczeniową od 1 dnia drugiego miesiąca, następującego po miesiącu złoŝenia oświadczenia woli o przystąpieniu do umowy ubezpieczenia, pod warunkiem zgłoszenia tych osób do ubezpieczenia i opłacenia składki przez Ubezpieczającego przed rozpoczęciem ochrony. 4. Ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do poszczególnych Ubezpieczonych wygasa: 1) z ostatnim dniem 3 go miesiąca następującego po miesiącu, w którym Ubezpieczony złoŝył Ubezpieczającemu rezygnację z ochrony ubezpieczeniowej; 2) z dniem śmierci Ubezpieczonego. 5. Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej dotyczy Ubezpieczonego i członków jego rodziny zgłoszonych do umowy ubezpieczenia. 6. Zmiana wariantu ubezpieczenia jest moŝliwa po upływie 6 miesięcy od momentu rozpoczęcia pierwszego miesiąca ochron. 7. W przypadku rezygnacji z ubezpieczenia kolejne przystąpienie do umowy grupowego ubezpieczenia zdrowotnego jest moŝliwe po uplywie 12 miesięcy liczonych od ostatniego dnia okresu, w którym była udzielana ochrona. Strona 5 z 9

6 Strona 6 z 9

7 Kiedy mogę iść się leczyć? 7. ŚWIADCZENIA 1. Ubezpieczonemu przysługują usługi uzasadnione z medycznego punktu widzenia objęte uzgodnionym wariantem ubezpieczenia. 2. Usługi medyczne realizowane są po wcześniejszej rejestracji telefonicznej. Rejestracja usług medycznych odbywa się za pośrednictwem 24h Infolinii Medycznej pod numerem lub (58) Konsultant 24h Infolinii Medycznej ustala termin wizyty/wykonania usługi medycznej w Placówce Medycznej z uwzględnieniem preferencji Ubezpieczonego. 3. Przed rozpoczęciem leczenia w Placówce Medycznej Ubezpieczony powinien okazać waŝny dokument potwierdzający toŝsamość ze zdjęciem. 4. W przypadku konieczności skorzystania z usług takich jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, rehabilitacja TU ZDROWIE moŝe wymagać przesłania skierowania na dane badanie w celu umówienia w odpowiedniej placówce Medycznej dysponującej sprzętem medycznym o odpowiednich parametrach technicznych. 5. Świadczenia medyczne są realizowane jedynie w Placówkach Medycznych wskazywanych przez Konsultanta 24 h Infolinii Medycznej lub innych placówkach medycznych wskazanych przez konsultanta 24h Infolinii Medycznej. 6. JeŜeli Ubezpieczony w wybranym wariancie ubezpieczenia ma zagwarantowany zwrot poniesionych kosztów usług medycznych lub innych kosztów do wysokości limitów określonych w Katalogu Usług Medycznych dla danego wariantu powinien po otrzymaniu faktury lub rachunku za te usługi wysłać oryginały tych dokumentów do TU ZDROWIE wraz z wypełnionym wnioskiem o zwrot kosztów. Wniosek o zwrot kosztów jest zawsze dostępny na stronie 7. TU ZDROWIE w sytuacji opisanej w ust. 6 moŝe wymagać od Ubezpieczonego dodatkowych informacji koniecznych do ustalenia prawa Ubezpieczonego do zwrotu poniesionych kosztów. Ubezpieczony zostanie poinformowany o tych wymogach w ciągu 24 godzin roboczych od momentu otrzymania korespondencji na podany we wniosku numer telefonu lub/i adres owy. 8. TU ZDROWIE jest zobowiązane do wydania decyzji w ciągu 4 dni roboczych od dnia uzyskania dodatkowych informacji lub uzyskania innej koniecznej dokumentacji. 9. Decyzja TU ZDROWIE o odmowie lub zmniejszeniu wysokości zwrotu kosztów wraz z uzasadnieniem zostanie przekazana Ubezpieczonemu na piśmie listem poleconym, na adres korespondencyjny Ubezpieczonego lub na podany we wniosku adres w ciągu 4 dni roboczych. 10. Przyznany zwrot kosztów zostanie przesłany na rachunek bankowy Ubezpieczonego podany we wniosku o zwrot kosztów. Strona 7 z 9

8 11. Aktualna Lista Placówek Medycznych wskazywanych przez Konsultanta 24 h Infolinii Medycznej jest publikowana na stronach internetowych Ponadto wszystkich informacji o Placówkach Medycznych wskazywanych przez Konsultanta 24 h Infolinii Medycznej udzielają konsultanci 24h Infolinii Medycznej. 12. TU ZDROWIE moŝe w trakcie trwania umowy ubezpieczenia zwiększać liczbę placówek medycznych lub usuwać z niej placówki. Usunięcie placówki z Listy Placówek Medycznych jest moŝliwe jedynie w przypadku ustanowienia w ciągu 30 dni odpowiedniego zastępstwa. 8. SKARGI I ZAśALENIA 1. Od odmowy przyznania świadczenia, lub przyznania w wysokości innej niŝ wnioskowana Ubezpieczonemu przysługuje prawo wniesienia odwołania do Zarządu TU ZDROWIE. Odwołania są rozpatrywane w terminie 5 dni roboczych o dnia ich otrzymania. 2. Nadto Ubezpieczony, w innych sprawach niŝ opisane w ust 1, moŝe zgłaszać do TU ZDROWIE skargi i zaŝalenia listownie lub na adres owy TU ZDROWIE. 3. Skargi i zaŝalenia są rozpatrywane w terminie 5 dni roboczych od dnia ich otrzymania, a o sposobie ich rozpatrzenia osoba, która je złoŝyła jest informowana niezwłocznie po ich rozpatrzeniu. 4. O zakwalifikowaniu otrzymanego pisma, jako odwołania bądź skargi lub zaŝalenia decyduje treść otrzymanego pisma. 5. Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia moŝna wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sądem właściwym dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego. 9. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. Wszystkie zawiadomienia i oświadczenia kierowane do TU ZDROWIE powinny być składane na piśmie za pokwitowaniem, przesłane listem poleconym lub na adres owy TU ZDROWIE. 2. JeŜeli Ubezpieczony zmienił adres korespondencyjny lub adres powinien niezwłocznie zawiadomić Ubezpieczającego lub TU ZDROWIE podając aktualny adres korespondencyjny lub . Strona 8 z 9

9 Niniejsze OWU o kodzie OWU/06/2013.zostały przyjęte na mocy uchwały Zarządu UZ/30/2013 z dnia r. i mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawartych po tym dniu. Prezes Zarządu Xenia Kruszewska Członek Zarządu Piotr BłaŜejczyk Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE Spółka Akcyjna Kapitał zakładowy w wysokości zł. opłacony w całości, Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy, KRS , NIP , REGON ; Siedziba: Gdynia, ul. Śląska 21, tel , fax ; Biura Handlowe: Warszawa, ul. Langiewicza 31, tel ; Katowice, ul. Bocheńskiego 38A lok. 225, tel ; Strona 9 z 9