SZCZEGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO - MEDYCYNA PRACY

Transkrypt

1 SZCZEGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO - MEDYCYNA PRACY Rozdział 1 Postanowienia ogóle Niniejsze Szczególne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego Medycyna pracy, zwane dalej SWU, stanowią rozszerzenie umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego (OWU_ZDRMF_1/2014). Rozdział 2. Definicje Terminy użyte w niniejszej umowie oznaczają: 1) Jednostka służby Medycyny pracy jednostka określona w art. 2 ust. 2 Ustawy o służbie Medycyny pracy z dnia 27 czerwca 1997r.(t.j. Dz.U. z 2004 r.,nr 125, poz.1317 z późn. zm.), 2) Kodeks pracy ustawa Kodeks pracy z dnia 26 czerwca 1974r. (t.j. Dz.U. z 1998 r., Nr 21, poz 94 z późn. zm.), 3) Medycyna pracy ochrona zdrowia Pracowników przed wpływem niekorzystnych warunków w miejscu pracy lub nauki oraz w celu sprawowania Profilaktycznej opieki zdrowotnej, 4) Ochrona ubezpieczeniowa zobowiązanie Towarzystwa wobec Ubezpieczonego wynikające z Umowy ubezpieczenia. Okres Ochrony ubezpieczeniowej ograniczony jest datami rozpoczęcia i zakończenia odpowiedzialności Towarzystwa, 5) Miesięcznica Polisy każdy taki sam dzień kolejnego miesiąca kalendarzowego następującego po dacie początku okresu ubezpieczenia, a jeżeli przypada w dniu, którego nie ma w danym miesiącu kalendarzowym, to jest to ostatni dzień tego miesiąca kalendarzowego, 6) Partner Medyczny - Jednostka służby Medycyny pracy, z którą Ubezpieczający zawarł umowę o świadczenie profilaktycznej opieki zdrowotnej Medycyny pracy przy udziale Towarzystwa, a Towarzystwo zawarło umowę o współpracy w zakresie świadczenia Profilaktycznej opieki zdrowotnej Medycyna pracy, 7) Pracownik - osoba fizyczna, zatrudniona przez Ubezpieczonego na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę lub pozostająca z Ubezpieczającym w innym stosunku prawnym zaakceptowanym przez Towarzystwo, jeśli jest to stosunek prawny zobowiązujący Ubezpieczającego do objęcia tej osoby Medycyną pracy zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, 8) Profilaktyczna opieka zdrowotna świadczenia medyczne, do zapewnienia których Ubezpieczający jest zobowiązany na podstawie obowiązujących przepisów prawa, realizowane przez Partnera Medycznego Towarzystwa na rzecz Pracowników, 9) Ubezpieczający Pracodawca zawierający Umowę ubezpieczenia i zobowiązany do opłacania Składek z tego tytułu, Strona 1 z 6

2 10) Ubezpieczony Pracodawca, 11) Pracodawca - zatrudniająca pracowników osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nie będąca osobą prawną, której ustawa przyznaje zdolność prawną. Rozdział 3. Przedmiot i zakres odpowiedzialności 1. Przedmiotem umowy ubezpieczenia jest pokrycie przez Towarzystwo kosztów, o których mowa w ust. 2 i 3, należnych Partnerowi Medycznemu z tytułu Profilaktycznej opieki zdrowotnej świadczonej przez Partnera Medycznego na rzecz pracowników Ubezpieczonego. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje pokrycie kosztów usług medycznych w ramach Medycyny pracy, przewidzianych w Kodeksie pracy. 3. Zakresem ubezpieczenia objęte są następujące koszty: 1) wykonywania badań wstępnych, okresowych i kontrolnych przewidzianych w Kodeksie pracy; 2) orzecznictwa lekarskiego do celów przewidzianych w Kodeksie pracy i w przepisach wydanych na jego podstawie; 3) oceny możliwości wykonywania pracy lub pobierania nauki uwzględniającej stan zdrowia i zagrożenia występującego w miejscu pracy lub nauki; 4) prowadzenia działalności konsultacyjnej, diagnostycznej i orzeczniczej w zakresie patologii zawodowej; 5) wykonywania szczepień ochronnych, o których mowa w art. 17 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz z późn. zm.); 6) wykonywania badań umożliwiających wczesną diagnostykę chorób zawodowych i innych chorób związanych z wykonywaną pracą, z zastrzeżeniem ust. 4 i Zakres ubezpieczenia obejmuje wyłącznie koszty świadczeń, o których mowa w ust. 3 wykonanych w okresie Ochrony ubezpieczeniowej oraz na podstawie skierowania wystawionego przez Ubezpieczającego w okresie Ochrony ubezpieczeniowej według wzoru stanowiącego odpowiednio Załącznik nr 2 lub załącznik nr 3 do Umowy ubezpieczenia. 5. Zakres ubezpieczenia obejmuje wyłącznie koszty Profilaktycznej opieki zdrowotnej wymaganej obowiązującymi przepisami prawa oraz świadczonej zgodnie ze wskazaniem lekarza Medycyny pracy. Rozdział 4. Zawarcie Umowy ubezpieczenia 1. Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres jednego roku. 2. Umowa ubezpieczenia zawierana jest na podstawie pisemnego wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, podpisanego przez Ubezpieczającego. Dane zawarte we wniosku muszą być zgodne z danymi podanymi do oceny ryzyka ubezpieczeniowego w Ankiecie medycyny pracy. 3. Ubezpieczający zobowiązany jest do podania we wniosku wszystkich znanych sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało przed zawarciem umowy ubezpieczenia, jak również Strona 2 z 6

3 zobowiązany jest zgłaszać zmiany ww. okoliczności niezwłocznie po powzięciu o nich wiadomości. 4. W przypadku zmiany liczby Pracowników po zawarciu umowy ubezpieczenia Ubezpieczający do 20 dnia miesiąca przekazuje do Towarzystwa zestawienie zatrudnionych pracowników ze wskazaniem liczby Pracowników zatrudnionych przez Ubezpieczonego od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu sporządzenia raportu według wzoru stanowiącego Załącznik nr 1 do umowy ubezpieczenia zestawienie zatrudnionych Pracowników. 5. Towarzystwo potwierdza zawarcie umowy ubezpieczenia Polisą. Rozdział 5. Rozpoczęcie i zakończenie odpowiedzialności Towarzystwa 1. O ile nie ustalono inaczej za dzień rozpoczęcia Ochrony ubezpieczeniowej uznaje się pierwszy dzień miesiąca, następującego po miesiącu, w którym Ubezpieczający złożył do Towarzystwa wniosek o przyjęcie do ubezpieczenia wraz z wszystkimi wymaganymi na podstawie SWU dokumentami pod warunkiem, zaakceptowania przez Towarzystwo wniosku na zasadach określonych w umowie ubezpieczenia i zapłacenia Składki w należnej wysokości i terminie. 2. Ochrona ubezpieczeniowa wygasa: 1) z upływem okresu na jaki umowa ubezpieczenia została zawarta; 2) z dniem otrzymania przez Towarzystwooświadczenia Ubezpieczającego o odstąpieniu od umowy ubezpieczenia; 3) z dniem rozwiązania umowy ubezpieczenia; 4) z upływem terminu, o którym mowa w Rozdziale 7 ust. 8 SWU, jeżeli Składka nie została opłacona. Rozdział 6. Warunki realizacji świadczenia 1. W celu pokrycia przez Towarzystwo kosztów, o których mowa w Rozdziale 3 niezbędne jest wystawienie przez Ubezpieczonego imiennego skierowania na badania na druku Towarzystwa, stanowiącego odpowiednio Załącznik nr 2 lub załącznik nr 3 do SWU.Skierowanie powinno zawierać w szczególności: 1) określenie rodzaju badania profilaktycznego (badanie wstępne, badanie okresowe, badanie kontrolne), 2) określenie stanowiska pracy, 3) informacje o występowaniu na stanowisku pracy czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciążliwych oraz aktualne wyniki badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tych stanowiskach pracy, 4) w przypadku badań sanitarno-epidemiologicznych wskazanie wykonywanych prac przez Pracownika, przy których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby. Strona 3 z 6

4 2. Po otrzymaniu skierowania, o którym mowa w ust.1,pracownik powinien: 1) skontaktować się z Infolinią Medyczną, której numer telefonu jest podany na skierowaniu, 2) uzgodnić termin wykonania świadczenia, 3) zastosować się do zaleceń i wskazówek otrzymanych od operatora Infolinii Medycznej oraz pracowników Jednostki służby Medycyny pracy. 3. Kontaktując się z Infolinią Medyczną Towarzystwa pracownikowi Infolinii należy przekazać następujące informacje: 1) nazwę, adres Ubezpieczającego, REGON i nr Polisy, nr telefonu kontaktowego, 2) stanowisko pracy Pracownika, 3) datę wystawienia skierowania, 4) informacje zawarte na skierowaniu, w tym czynniki szkodliwe, badania i pomiary czynników szkodliwych, warunki uciążliwe i inne niezbędne do udzielania Ochrony ubezpieczeniowej na podstawie niniejszej umowy. Rozdział 7. Składka 1. Wysokość Składki ubezpieczeniowej uzależniona jest od: 1) liczby zatrudnionych Pracowników, 2) ryzyka zawodowego Pracowników, 3) charakteru wykonywanej pracy przez Pracowników, 4) narażenia Pracowników na czynniki szkodliwe, 5) wieku i płci Pracowników, 6) szacowanej rotacji Pracowników określonych w Ankiecie medycyny pracy. 2. Składkę ubezpieczeniową oblicza się według następującego wzoru: Składka x liczba Pracowników zatrudnionych przez Ubezpieczonego w danym okresie, którego Składka dotyczy. 3. Składka może być płatna z częstotliwością miesięczną, kwartalną, półroczną lub roczną, zgodnie z wyborem Ubezpieczającego. Termin należności Składki, wysokość rat oraz częstotliwość ich opłacania określone są w Umowie ubezpieczenia i potwierdzone w Polisie 4. Składka opłacana jest z góry do ostatniegodnia miesiąca poprzedzającego okres, za który jest należna. Jeżeli w danym miesiącu kalendarzowym nie ma takiego dnia, to jest to ostatni dzień tego miesiąca kalendarzowego. 5. Składkę uważa się za opłaconą z chwilą, gdy wpłynie na właściwy rachunek bankowy Towarzystwa,w wysokości określonej w Umowie ubezpieczenia. 6. Wysokość Składki jest ustalana przez Towarzystwo na każdy rok obowiązywania Umowy ubezpieczenia. W przypadku zmiany Składki w kolejnym roku Towarzystwo poinformuje Ubezpieczającego o zmianie wysokości Składki obowiązującej w następnym Roku Polisowym, nie później niż miesiąc przed upływem każdego rocznego okresu ubezpieczenia. Strona 4 z 6

5 7. Ubezpieczający w odpowiedzi na propozycję zmiany Składki może: 1) zaakceptować nadesłaną propozycję informując o tym na piśmie Towarzystwo, wtedy Umowę ubezpieczenia uważa się za przedłużoną na kolejny Rok Polisowy na warunkach zaproponowanych przez Towarzystwo; 2) odrzucić nadesłaną propozycję informując o tym na piśmie Towarzystwo, wtedy Umowa ubezpieczenia wygasa z ostatnim dniem okresu, na jaki została zawarta; 3) nie udzielić Towarzystwu żadnej odpowiedzi na piśmie.brak pisemnej odpowiedzi uważa się za odmowę przyjęcia warunków zaproponowanych przez Towarzystwo, a Umowa ubezpieczenia wygasa z ostatnim dniem okresu na jaki została zawarta. 8. Jeżeli kolejna rata Składki nie zostanie opłacona przez Ubezpieczającego w terminie określonym w umowie ubezpieczenia, Towarzystwo wezwie na piśmie Ubezpieczającego do zapłaty tej raty Składki w dodatkowym terminie 14-stu dni od otrzymania wezwania. Niezapłacenie należnej raty Składki w tym terminie spowoduje ustanie odpowiedzialności Towarzystwa, o czym Towarzystwo poinformuje w wezwaniu. Rozdział 8. Prawa i obowiązki stron 1. Towarzystwo zobowiązane jest do: 1) Informowania na piśmie Ubezpieczającego o przyczynach niemożności zaspokojeniaroszczenia; 2) udostępniania Ubezpieczającemu informacji i dokumentów, które mają wpływ na ustalenie odpowiedzialności ubezpieczeniowej Towarzystwa, 3) pisemnego potwierdzania, na żądanie Ubezpieczającego udostępnionych mu informacji, a także sporządzania na jego koszt kserokopii dokumentów i potwierdzania ich za zgodność z oryginałem, 4) wystawienia Polisy potwierdzającej zawarcie Umowy ubezpieczenia. 2. Ubezpieczający jest zobowiązany do: 1) opłacania Składki w terminie i wysokości określonej w Rozdziale 7, 2) informowania Towarzystwa o zmianach liczby Pracowników, 3) wystawiania Pracownikom imiennych skierowań na druku Towarzystwa stanowiącym odpowiednio załącznik nr 2 i 3 do Umowy ubezpieczenia. Rozdział 9. Rozwiązanie umowy i odstąpienie od umowy 1. Rozwiązanie Umowy ubezpieczenia następuje: 1) z bezskutecznym upływem terminu o którym mowa w Rozdziale 7 ust. 8 SWU; 2) z upływem okresu wypowiedzenia umowy ubezpieczenia lub w dniu określonym w porozumieniu stron, 3) z dniem otrzymania przez Towarzystwo oświadczenia Ubezpieczającego o odstąpieniu od umowy ubezpieczenia zgodnie z ust.6, 4) z upływem okresu na jaki umowa ubezpieczenia została zawarta; Strona 5 z 6

6 2. Umowa ubezpieczenia może być w każdym czasie rozwiązana za wypowiedzeniem złożonym przez Ubezpieczającego na piśmie z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia. Bieg okresu wypowiedzenia umowy ubezpieczenia rozpoczyna się w miesięcznicę polisy następującą bezpośrednio po dniu, w którym Towarzystwo otrzymało oświadczenie o wypowiedzeniu. 3. W razie ujawnienia okoliczności, które pociągają za sobą istotną zmianę prawdopodobieństwa zaistnienia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, w tym także wówczas, gdy liczba Pracowników ulegnie zmianie w stosunku do liczby pracowników wskazanej przez Ubezpieczającego przy zawarciu umowy ubezpieczenia, a zmiana ta będzie miała wpływ na zmianę ryzyka ubezpieczeniowego, każda ze stron może żądać odpowiedniej zmiany wysokości składki, poczynając od chwili, w której zaszła ta okoliczność, nie wcześniej niż od początku bieżącego okresu ubezpieczenia. W razie zgłoszenia takiego żądania druga strona może w terminie 14 dni wypowiedzieć umowę ubezpieczenia ze skutkiem natychmiastowym. 4. Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku opłacenia składki ubezpieczeniowej za okres wypowiedzenia. 5. W przypadku rozwiązania umowy ubezpieczenia Ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki ubezpieczeniowej za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej. Wysokość składki określana jest proporcjonalnie do niewykorzystanego okresu ubezpieczenia. 6. Ubezpieczający może odstąpić od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni, a w przypadku, gdy jest przedsiębiorcą - w terminie 7 dni od dnia zwarcia umowy. Odstąpienie od umowy nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia składki ubezpieczeniowej za okres, w którym Generali świadczyło ochronę ubezpieczeniową. Rozdział 10. Postanowienia Końcowe 1. Zmiany SWU wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych SWU stosuje się odpowiednio zapisy Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego (OWU_ZDRMF_1/2014). Niniejsze Szczególne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego - Medycyna Pracyprzyjęte zostały Uchwałą Zarządu Generali T.U. S.A. nr GNL/3/1/3/2014 z dnia 3 marca 2014 roku i maja zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych po dniu 3 marca 2014 roku. Robert Sokołowski Mark Dassui Prezes Zarządu Generali T.U. S.A. Członek Zarządu Generali T.U. S.A. Strona 6 z 6