Nazwisko... Imię... Adres zamieszkania... (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

Transkrypt

1 Nr wniosku: SZIRP /... WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY LUB EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ OSOBĘ BEZROBOTNĄ, ABSOLWENTA CIS, KIS, LUB OPIEKUNA* Prosimy o staranne przeczytanie wniosku. Obejmuje on zagadnienia, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia. Prawidłowe wypełnienie wniosku umożliwi Powiatowemu Urzędowi Pracy podjęcie właściwej decyzji. Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na postawione pytania. Tylko wtedy będziemy mogli prawidłowo ocenić Pani/a przedsięwzięcie i pomóc w jego realizacji. Przedkładając niniejszy wniosek, Wnioskodawca zobowiązuje się jednocześnie do udostępnienia przedstawicielom PUP w Gliwicach dokumentacji przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem środków oraz w czasie trwania umowy. Prosimy jednocześnie o uważne zapoznanie się z treścią oświadczeń zawartych w części VII niniejszego wniosku, przed ich podpisaniem. Złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej nie gwarantuje ich otrzymania. Dane Wnioskodawcy: Nazwisko... Imię... Adres zamieszkania... (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) Adres do korespondencji... (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) Tel kom.:... PESEL... NIP:... Wnioskowana kwota środków (max. 600% przeciętnego wynagrodzenia):.. Krótkie uzasadnienie ubiegania się o środki na podjęcie w/w działalności gospodarczej (dlaczego ubiega się Pan/Pani o dotację?) * w rozumieniu osoby poszukującej pracy niepozostającej w zatrudnieniu, lub niewykonującej innej pracy zarobkowej będącej opiekunem osoby niepełnosprawnej (z wyłączeniem opiekunów osoby niepełnosprawnej pobierających świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, lub zasiłek dla opiekuna na podstawie przepisów o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów. 1

2 I. DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Wykształcenie ** wyższe średnie zawodowe gimnazjalne podstawowe (Proszę zaznaczyć właściwy kwadrat). 2. Zawód wyuczony Uprawnienia, certyfikaty, ukończone kursy itp.** L.p. Rodzaj uprawnienia/certyfikatu Ważne do: 4. Informacje o poprzednich miejscach pracy, zajmowane stanowiska, staż pracy (ogółem):** L.p. Miejsce pracy Stanowisko Staż pracy ogółem 5. Krótki opis wcześniej prowadzonej działalności gospodarczej (rodzaj, okres prowadzenia, przyczyny rezygnacji). 6. Umiejętności przydatne do prowadzenia własnej firmy /np. umiejętności praktyczne itp./... ** Kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem. Dokumenty potwierdzające posiadane wykształcenie, doświadczenie, referencje, uzyskane uprawnienia itp. należy załączyć do niniejszego wniosku. 2

3 II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA; OCENA RYNKU I KONKURENCJI 1. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej: wytwórcza budowlana handlowa usługowa 2. Symbol podklasy rodzaju działalności gospodarczej określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) (Symbole dostępne na stronie internetowej Głównego Urzędu Statystycznego - należy wskazać jeden symbol PKD działalności gospodarczej, której dotyczy niniejszy wniosek. Czy wybrana działalność gospodarcza wymaga uzyskania zezwoleń, licencji? TAK, jakich?. NIE 3. Krótkie uzasadnienie wyboru rodzaju działalności gospodarczej (dlaczego taka działalność?): Uwaga: Rozpoczęcie działalności gospodarczej może nastąpić nie wcześniej niż w dniu wskazanym w 2 Umowy o przyznanie środków zawartej z PUP Gliwice. 4. Miejsce wykonywania działalności gospodarczej (adres, miasto lub zasięg, np. teren województwa): 5. Tytuł prawny do lokalu, w którym prowadzona będzie działalność gospodarcza (dostarczenie dokumentu wymagane będzie najpóźniej do dnia podpisania umowy z tut. Urzędem): akt własności umowa użyczenia umowa najmu 6. Forma prawna planowanej działalności gospodarczej: osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą 7. Czy będzie Pan (i) zatrudniał (a) pracowników? Jeżeli tak - ile osób, na jakich stanowiskach?... 3

4 8. Czy posiada Pan(i) rozeznanie lub ewentualne kontakty (np. wstępne zamówienia) z przyszłymi: dostawcami? (proszę wymienić z nazwy)... odbiorcami? klienci indywidualni firmy (proszę wymienić z nazwy) Zakres przeprowadzonego badania rynku. Czy oferowany produkt lub usługa zapełnia istniejącą na rynku lukę i zaspokaja potrzeby nabywców? Prosimy uzasadnić Główni konkurenci na rynku (nazwy konkurentów, usytuowanie, porównanie cen): 11. Czy istnieje możliwość przewagi Pani (a) nad konkurencją? Czy istnieją trudne do pokonania zagrożenia? (proszę podać przykłady). 12. Czy zamierza Pan/i reklamować swoją działalność? Jeśli tak - w jakiej formie? ulotki internet reklama w telewizji kablowej inne, jakie... wizytówki ogłoszenia w prasie reklama na samochodzie... 4

5 III. ANALIZA FINANSOWA 1. Planowane przychody i koszty w skali miesiąca i roku. Miesiąc Rok (w kwotach) (kwoty z kol. Miesiąc x 12) A. Przychody (w zł) 1. Ze sprzedaży (produktów, usług, towarów) ilość miesięcznej produkcji, usług cena jednostkowa produktu, usługi wysokość marży (w %) Razem przychody brutto B. Koszty (w zł) 1. Koszty zakupionych surowców do potrzeb produkcji materiałów i części zamiennych dla usług towarów do handlu opakowań jednostkowych Wynagrodzenie pracowników *** liczba osób x płaca brutto ZUS, FP, FGŚP Koszty pozyskania lokalu wg. umowy najmu (lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu) Opłaty eksploatacyjne (woda, światło, C.O.) Transport koszty eksploatacji własny obcy Ubezpieczenie firmy Inne koszty Razem koszty brutto C. DOCHÓD BRUTTO (A - B) D. Składka na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne Wnioskodawcy**** E. ZYSK BRUTTO (C - D) F. Podatek dochodowy**** G. Spłata innych zobowiązań (kwota) H. ZYSK NETTO (E F - G) ***jeżeli Wnioskodawca zamierza zatrudnić pracowników **** informacje należy uzyskać w odpowiednich instytucjach tj. ZUS, US 5

6 2. Specyfikacja wydatków niezbędnych do uruchomienia działalności. Lp. Wyszczególnienie Środki Własne (1) Środki z Urzędu Pracy (2) Inne Źródła (3) Razem (należy wpisać sumę kwot z kolumn (1), (2), (3)) RAZEM: 6

7 IV. CHARAKTERYSTYKA STOSUNKÓW WNIOSKODAWCY Z BANKAMI, INSTYTUCJAMI FINANSOWYMI I BUDŻETEM PAŃSTWA 1. Rachunek osobisty Wnioskodawcy (nazwa banku, siedziba oddziału banku prowadzącego rachunek oraz numer rachunku, na który ma być przelana dotacja): 2. Zadłużenia Wnioskodawcy i pozostałych członków gospodarstwa domowego w bankach, instytucjach finansowych (np. firmach leasingowych) i u innych pożyczkodawców (wysokość zadłużenia ogółem, planowany termin spłaty): 3. Udzielone poręczenia innym pożyczkobiorcom/kredytobiorcom***** (wysokość zadłużenia ogółem, planowany termin spłaty): Wystawione weksle (podać tytuł, w związku z którym wystawiono weksel np. zaciągnięcie kredytu, pożyczki, poręczenie, w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą): Zobowiązania finansowe wobec Skarbu Państwa i ZUS/ KRUS***** (proszę podać wysokość zobowiązania), w tym: - bieżące... - zaległe... V. INFORMACJA NA TEMAT MAJĄTKU OSOBISTEGO WNIOSKODAWCY 1. Stan cywilny Wnioskodawcy:... Stosunki majątkowe między małżonkami: wspólność majątkowa****** nie dotyczy rozdzielność majątkowa******* ***** niepotrzebne skreślić ******Należy załączyć do wniosku oświadczenie współmałżonka stanowiące zał. Nr 1 do regulaminu w sprawie przyznawania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej. ******* Odpowiedni dokument należy załączyć do wniosku 7

8 2. Sytuacja majątkowa: liczba osób w gospodarstwie domowym:..., suma uzyskiwanych przez pozostałych członków gospodarstwa domowego dochody miesięczne netto: Średnie miesięczne wydatki gospodarstwa domowego Wnioskodawcy z tytułu: - czynszu:... - opłat za wodę, energię i gaz:... - opłat telekomunikacyjnych:... - opłat za wodę:... - kredytów/ pożyczek:... - innych zobowiązań:... Suma miesięcznych wydatków gospodarstwa domowego:. 4. Przysługujące Wnioskodawcy wierzytelności (kwota ogółem): Nieruchomości stanowiące własność lub współwłasność Wnioskodawcy (np. dom, mieszkanie własnościowe, gospodarstwo rolne, działka budowlana, rekreacyjna, nieruchomości przeznaczone na działalność gospodarczą): Lp. Rodzaj Położenie (adres) Numer księgi wieczystej Wartość i dane dot. Wyceny Współwłaściciele Obciążenia nieruchomości (rodzaj, wartość, na czyją rzecz) Posiadane ubezpieczenia na życie Wnioskodawcy (wartość polisy, nazwa ubezpieczyciela) VI. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA EWENTUALNEGO ZWROTU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Proponowaną przeze mnie formą zabezpieczenia ewentualnego zwrotu otrzymanych środków finansowych z PUP Gliwice na rozpoczęcie działalności gospodarczej będzie: weksel z poręczeniem wekslowym (aval) poręczony przez dwóch poręczycieli Do wniosku należy załączyć oświadczenia o dochodach poręczycieli. Wzór oświadczenia stanowi załącznik do Zasad przyznawania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarcze j( ) blokada rachunku bankowego (zajęcie lokaty bankowej) Do wniosku należy załączyć potwierdzenie posiadania rachunku lokaty spełniającej warunki określone w Zasadach przyznawania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarcze j( ) inne (zgodnie z Rozporządzeniem MRPiPS (Dz. U. z 2017r., Poz. 1380, tj.), proszę podać jakie? Gliwice, dn (podpis Wnioskodawcy) 8

9 VII. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU 1. Oświadczenie o dotychczasowym nieotrzymaniu z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 2. Oświadczenie o wysokości uzyskanej pomocy publicznej. 3. Oświadczenie o nieposiadaniu wpisu do ewidencji działalności gospodarczej a w przypadku posiadania wpisu do ewidencji działalności gospodarczej oświadczenie o zakończeniu tej działalności w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 4. Oświadczenie o zobowiązaniu się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania. 5. Oświadczenie o wykorzystaniu przyznanych środków zgodnie z przeznaczeniem. 6. Oświadczenie o niepodejmowaniu zatrudnienia w okresie dwunastu miesięcy od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej. 7. Oświadczenie o niezłożeniu wniosku do innego urzędu pracy o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 8. Oświadczenie dot. potwierdzenia otrzymania informacji, iż złożenie wniosku o dofinansowanie nie zwalnia z obowiązku stawiania się na wizyty w wyznaczonych przez Urząd terminach, a podjęcie (rozpoczęcie) działalności gospodarczej, może nastąpić po podpisaniu z Urzędem Pracy stosownej umowy i otrzymaniu przyznanych przez Urząd środków na rachunek bankowy. 9. Oświadczenie o zaakceptowaniu warunków przyznania jednorazowych środków, o których mowa w Zasadach przyznawania przez Powiatowy Urząd Pracy w Gliwicach środków na podjęcie działalności gospodarczej dla bezrobotnego, absolwenta cis, kis, lub opiekuna, ze środków Funduszu Pracy lub Europejskiego Funduszu Społecznego. 10. Oświadczenie o udostępnieniu danych osobowych dla celów związanych z rozpatrzeniem i realizacją niniejszego wniosku. 11. Oświadczenie o niekaralności w okresie dwóch lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 Kodeks karny. 12. Oświadczenie o niepobieraniu świadczenia pielęgnacyjnego lub specjalnego zasiłku opiekuńczego na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, lub zasiłku dla opiekuna na podstawie przepisów o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (w przypadku poszukującego pracy niepozostającego w zatrudnieniu lub niewykonującgo innej pracy zarobkowej opiekuna osoby niepełnosprawnej) 13. Oświadczenie współmałżonka(i) o wyrażeniu zgody na ubieganie się przez Wnioskodawcę o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej (jeśli dotyczy). 14. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje, doświadczenie zawodowe, uprawnienia Wnioskodawcy do prowadzenia deklarowanej działalności gospodarczej (świadectwa szkolne lub dyplomy, certyfikaty, prawo jazdy itp.) 15. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 16. Potwierdzenie dokonania wybranego w części VI wniosku zabezpieczenia. Uwaga: Załączniki wymienione w pkt stanowią komplet wniosku w chwili jego składania w Urzędzie Pracy. Wszelkie dokumenty w języku obcym winny być przetłumaczone przez tłumacza przysięgłego, a tłumaczenie załączone do wniosku. 9

10 O Ś W I A D C Z E N I A STANOWIĄCE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU Nr SZIRP /... L.p Nie otrzymałem/am bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 2. Łączna wartość otrzymanej przez:... (pełna nazwa firmy Wnioskodawcy/Imię i Nazwisko Wnioskodawcy) pomocy publicznej udzielonej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowalnych spowoduje/nie spowoduje*****przekroczenie/a dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego przeznaczenia pomocy w rozumieniu Rozporządzenia Komisji (UE) 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r.,str.1), tj. w ciągu roku, w którym ubiegam się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat ostatnich przed złożeniem wniosku nie przekroczyła Euro ( Euro dla podmiotów gospodarczych działających w sektorze transportu drogowego); Oświadczam, że otrzymałem (am)/ nie otrzymałem (am) ***** w okresie od dnia do dnia złożenia niniejszego wniosku, następującą pomoc publiczną : Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzień udzielenia pomocy Forma pomocy Wartość pomocy w euro (na dzień udzielenia pomocy) RAZEM Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w przypadku zaistnienia jakichkolwiek zmian dotyczących wysokości otrzymanej pomocy publicznej przed zawarciem z Powiatowym Urzędem Pracy w Gliwicach umowy o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej. 3. Nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej/ posiadam wpis do ewidencji działalności gospodarczej i zakończyłem/am tą działalność, tj. trwale jej zaprzestałem/am i dokanałem/am wykreślenia wpisu w CEiDG w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. ***** (nie dotyczy poszukującego pracy niepozostającego w zatrudnieniu lub niewykonującego innej pracy zarobkowej opiekuna osoby niepełnosprawnej. 4. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania 5. Zgodnie z art. 46 ust 3 Ustawy z dnia r. o promocji zatrudnienia instytucjach rynku pracy:...osoba, która otrzymała z Funduszu Pracy jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, jest obowiązana dokonać zwrotu otrzymanych środków wraz z odsetkami, jeżeli prowadziła działalność gospodarczą lub była członkiem spółdzielni socjalnej przez okres krótszy niż 12 miesięcy albo naruszone zostały inne warunki umowy dotyczące przyznania tych środków. Po zapoznaniu się z tym przepisem, oświadczam że zamierzam wykorzystać przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem oraz, że po ich przyznaniu, zamierzam - zgodnie z art. 2 i 4 Ustawy z dnia r. o swobodzie działalności gospodarczej - wykonywać we własnym imieniu zarobkową działalność gospodarczą o charakterze wytwórczym, budowlanym, handlowym, usługowym*****, w sposób zorganizowany i ciągły, przez okres co najmniej 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia. Zamierzam również dokonywać i przyjmować płatności związane z wykonywaną działalnością gospodarczą. 10

11 W przypadku, gdyby kontrola realizacji warunków umowy zawieranej z PUP Gliwice wykazała, że moja działalność gospodarcza, w okresie 12 miesięcy od jej rozpoczęcia, nie zawierała żadnego z w/w elementów, albo naruszone zostały inne warunki umowy dotyczące przyznanych środków, w oparciu o cytowany na wstępie przepis, zobowiązuje się do zwrotu jednorazowych środków otrzymanych z Powiatowego Urzędu Pracy w Gliwicach. 6. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej. (Dopuszcza się możliwość zawierania umów cywilnoprawnych). 7. Nie złożyłem(am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przyznanie środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego urzędu pracy. 8. Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż złożenie wniosku o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej nie zwalnia mnie z obowiązku stawiania się na wizyty w wyznaczonych przez Urząd terminach, a podjęcie (rozpoczęcie) działalności gospodarczej, może nastąpić po podpisaniu z Urzędem Pracy stosownej umowy i otrzymaniu przyznanych przez Urząd środków na rachunek bankowy. 9. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Zasadami przyznawania przez Powiatowy Urząd Pracy w Gliwicach środków na podjęcie działalności gospodarczej dla bezrobotnego, absolwenta CIS, KIS lub opiekuna, ze środków Funduszu Pracy i Europejskiego Funduszu Społecznego i w pełni akceptuję ich postanowienia. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że wszelkie informacje dotyczące realizacji złożonego przeze mnie wniosku o dotację na rozpoczęcie działalności gospodarczej, jak również aktualizacje dot. powyższego Regulaminu, umieszczane są na stronie internetowej Powiatowego Urzędu Pracy w Gliwicach: Potwierdzam uzyskanie informacji, że: (Dotyczy Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016r. Poz. 922). 1. Administratorem moich danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Gliwicach. 2. Dane zbierane są w celu wykonania określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego; 3. Zebrane dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom upoważnionym na mocy przepisów prawa; 4. Przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych oraz poprawiania ich; 5. Obowiązek podania danych wynika z przepisów Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. O promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj., Dz. U. z 2017r., Poz. 1065, z późn. zm.) oraz przepisów wykonawczych do wyżej wymienionej ustawy. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z Ustawą z dn r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016r., Poz. 922). 11. Nie byłem (am) karany (a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny. 12. Oświadczam, iż pobieram/nie pobieram świadczenia pielęgnacyjnego lub specjalnego zasiłku opiekuńczego na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, lub zasiłku dla opiekuna na podstawie przepisów o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (dotyczy poszukującego pracy niepozostającego w zatrudnieniu lub niewykonującego innej pracy zarobkowej opiekuna osoby niepełnosprawnej). Oświadczam, iż wszystkie podane przeze mnie w niniejszym wniosku informacje oraz złożone oświadczenia są prawdziwe. Jednocześnie zobowiązuję się informować Powiatowy Urząd Pracy w Gliwicach o każdej zmianie dotyczącej niniejszego wniosku. Gliwice, dn (podpis Wnioskodawcy) 11