Grzyby drożdżopodobne w wymazach z narządów płciowych u kobiet i mężczyzn z objawami wskazującymi na możliwość infekcji grzybiczej

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE / ORIGINAL ARTICLES Mikologia Lekarska 2013, 20 (4): Copyright 2013 Cornetis ISSN X Grzyby drożdżopodobne w wymazach z narządów płciowych u kobiet i mężczyzn z objawami wskazującymi na możliwość infekcji grzybiczej Candida in swabs from genital mucosa in women and men with clinical signs and symptoms suggesting fungal infection Ewa Bukowska 1, Beata Młynarczyk-Bonikowska 1, Szymon Walter de Walthoffen 1, Magdalena Malejczyk 1, Sławomir Majewski 3 1 Zakład Diagnostyki Chorób Przenoszonych Drogą Płciową Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 2 Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 3 Klinika Dermatologii i Wenerologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego STRESZCZENIE Wprowadzenie: Wiele czynników predysponuje do występowania grzybiczego zakażenia narządów płciowych (przyjmowanie antybiotyków, ciąża, cukrzyca). Zakażenia te głównie powodowane są przez grzyby z rodzaju Candida. Cel pracy: Określenie gatunków grzybów powodujących zakażenie narządów płciowych kobiet i mężczyzn oraz ocena wrażliwości grupy wyhodowanych grzybów na leki przeciwgrzybicze. Materiał i metody: Analizie poddano wymazy z tylnego sklepienia pochwy oraz powierzchni żołędzi. Ocena wrażliwości na 8 leków przeciwgrzybiczych (amfoterycyna B, flukonazol, worykonazol, klotrimazol, ketokonazol, ekonazol, nystatyna, flucytozyna) dwoma metodami: metodą krążkowo-dyfuzyjną i automatycznym systemem Vitek. Wyniki: Przebadano 334 wymazy, grzyby stwierdzono w 97 (29,04%). Wyizolowano 7 gatunków: C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis, S. cerevisiae. Wnioski: Najczęściej grzybicze zakażenia narządów płciowych wywołuje C. albicans. Wszystkie otrzymane grzyby były wrażliwe na amfoterycynę B, nystatynę i worykonazol. Słowa kluczowe: grzyby drożdżopodobne, zakażenia narządów płciowych, występowanie, leki przeciwgrzybicze Abstract Introduction: There are many factors that increase the occurrence of fungal infections of the genital region (antibiotics, pregnancy, diabetes). These infections are mainly caused by Candida species. Objective: To determine the species of fungi causing genital infections in men and women and to evaluate their susceptibility to antifungals. Material and methods: Swabs were collected from the back surface of the vaginal vault and from the glans. The evaluation of susceptibility to eight antifungals (amphotericin B, fluconazole, voriconazole, clotrimazole, ketoconazole, econazole, nystatin, flucytosine) by two methods: disc-diffusion method and Vitek automated system for susceptibility tests. Results: The total number of swabs was 334, fungi were found in 97 (29.04%). Seven species were isoladed: C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis and S. cerevisiae. Conclusions: The most frequently isolated species from genitals were C. albicans. All fungi were sensitive to amphotericin B, nystatin and voriconazole. Key words: Candida, genital infections, prevalence, antibiotics 128 Wprowadzenie Zakażenie grzybami drożdżopodobnymi narządów płciowych kobiet i mężczyzn jest rosnącym problemem współczesnej medycyny. Zakażenie to występuje częściej u kobiet. Ponieważ objawy zapalenia pochwy spowodowane przez drożdżaki często nie są specyficzne, w celu potwierdzenia rozpoznania konieczne jest wykonanie badania mikrobiologicznego. Rozpoznanie utrudnio-

2 Bukowska E., Młynarczyk-Bonikowska B., Walter de Walthoffen Sz., i wsp. Grzyby drożdżopodobne w wymazach z narządów płciowych u kobiet i mężczyzn ne jest tym, że drożdże, w umiarkowanej liczbie można wykryć metodą posiewu nawet u 50% kobiet niewykazujących żadnych objawów zakażenia. Grzyby występują w przewodzie pokarmowym człowieka i z tego źródła łatwo może nastąpić zakażenie pochwy. Objawy zakażenia pojawiają się zwykle w wyniku nadmiernego namnożenia się drożdży pod wpływem czynników predysponujących. Czynniki predysponujące do drożdżycy to: częste przyjmowanie antybiotyków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania, stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej, supresja układu immunologicznego, niekontrolowana hiperglikemia, ciąża. Przyczyną infekcji są głównie grzyby z rodzaju Candida najczęściej z gatunku Candida albicans. W ostatnich kilkudziesięciu latach rośnie odsetek drożdżaków Candida nonalbicans powodujących infekcję narządów płciowych. Sporadycznie zdarzają się zakażenia wywołane przez inne rodzaje grzybów Saccharomyces, Geotrichum, Trichosporon, Rhodotorula i Aspergillus [1-3]. Cel pracy Celem pracy było określenie, jakie gatunki grzybów najczęściej występują na narządach płciowych w populacjach kobiet i mężczyzn w różnych grupach wiekowych, zgłaszających się z objawami zapalenia błony śluzowej narządów płciowych do poradni dermatologiczno-wenerologicznej. Celem pracy było również oznaczenie wrażliwości wyhodowanych grzybów na leki przeciwgrzybicze metodą krążkowo-dyfuzyjną i automatycznym systemem oznaczania lekowrażliwości drożdżaków (Vitek 2) i porównanie wyników uzyskanych tymi metodami. Materiał i metody Pacjenci: Badaniu poddano 183 kobiety i 151 mężczyzn, którzy zgłosili się z podejrzeniem grzybiczego zakażenia narządów płciowych do Centrum Diagnostyki Chorób Przenoszonych Drogą Płciową Kliniki Dermatologii i Wenerologii w Warszawie, w okresie od do r. Pacjenci byli wieku od 16 do 87 lat. Badanie mikologiczne: Do badań mikologicznych pobrano wymazy. Od kobiet materiał z tylnego sklepienia pochwy, a od mężczyzn materiał z powierzchni żołędzi i spod napletka. Wymazy wysiano na podłoże chromogenne chromid Candida firmy biomérieux. Inkubację prowadzono w temp. 37 C w warunkach tlenowych przez 48 godz. Identyfikacja: Identyfikację Candida albicans dokonano na podstawie koloru kolonii na podłożu chromogennym. Kolonie, których bezpośrednia identyfikacja na podstawie obserwacji makroskopowej na podłożu chromogennym była niemożliwa, poddano dalszym testom identyfikacyjnym. Dokładne rozpoznanie gatunków poszczególnych szczepów dokonano za pomocą testu paskowego ID 32 C firmy biomérieux. Badanie wrażliwości na antymikotyki: Do określenia lekowrażliwości grzybów drożdżopodobnych wykorzystano dwie metody: 1) metodę krążkowo-dyfuzyjną, z zastosowaniem krążków BIO-RAD, 2) automatyczny system Vitek 2 firmy biomérieux. W metodzie krążkowo-dyfuzyjnej zastosowano krążki zawierające 100 μg amfoterycyny B, 25 μg flukonazolu, 1 μg worykonazolu, 100 IU nystatyny, 50 μg klotrimazolu, 50 μg ketokonazolu, 50 μg ekonazolu. Stosowane były dwa podłoża: podłoże z trzustkowym hydrolizatem kazeiny Casitone medium (BIO-RAD) i podłoże Mueller Hinton z dodatkiem 2% glukozy i 0,5 μg/ml błękitu metylowego (MHGMB). Według zaleceń producenta krążków, krążki z amfoterycyną B, klotrimazolem, ketokonazolem, ekonazolem i nystatyną nanoszone były na podłoże Casitone, a krążki z flukonazolem i worykonazolem na podłoże MHGMB. Wrażliwość określano na podstawie pomiaru średnicy strefy zahamowania wzrostu. Druga metoda oparta jest na mikrorozcieńczeniach leku w bulionie, wykorzystywane są karty testowe z 17 komorami, zawierającymi 4 leki przeciwgrzybicze: amfoterycynę B, flukonazol, flucytozynę, worykonazol, każdy lek w 4 stężeniach oraz kontrolę pozytywną. W trakcie badania przeprowadzono z pacjentami wywiad dotyczący występowania czynników predysponujących do zakażenia grzybiczego, takich jak cukrzyca, ciąża, stosowanie leków immunosupresyjnych a także innych chorób współistniejących. Kobiety w wieku rozrodczym zapytano o stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej lub innych form antykoncepcji. Zapytano także o przyjmowanie antybiotyków w czasie 2 tygodni przed wykonaniem badania. Analizę danych dokonano na podstawie testu niezależności chi-kwadrat (przyjęty został poziom istotności α=0,05). Wyniki Po zbadaniu 334 próbek materiału, stwierdzono 97 dodatnich wyników posiewów materiałów pobranych z narządów płciowych otrzymanych od 93 pacjentów (od 3 pacjentek uzyskano dodatnie wyniki, w których odnotowano więcej niż jeden szczep grzybów). Wśród pacjentów, od których uzyskano dodatni wynik posiewu, były 54 kobiety i 39 mężczyzn. Z badanych materiałów wyizolowano 100 szczepów grzybów drożdżopodobnych. Wyniki przedstawiono w tabeli I. Tabela I: Table I: Liczebność wyhodowanych szczepów w populacjach kobiet i mężczyzn Number of cultivated strains in women and men Gatunek / Species Liczba wyhodowanych szczepów Number of cultivated strains Kobiety / Women [n=54] Mężczyźni / Men [n=39] Razem Candida albicans Candida glabrata 3 3 Candida krusei 1 1 Candida lusitaniae 2 2 Candida parapsilosis 1 1 Saccharomyces cerevisiae 2 2 Wyniki dodatnie posiewu w kierunku drożdżaków uzyskano częściej w badaniach od kobiet niż mężczyzn. Ogółem 97 wyników dodatnich stanowi 29,04% wszystkich badań. Wśród kobiet wykazano 58 dodanych posiewów na 183 badane próbki, co stanowi 31,69%, natomiast na 151 materiałów pochodzących od mężczyzn dodatnich było 39, co stanowiło 25,83% (tab. II). Od kobiet, w niektórych przypadkach, uzyskiwano więcej niż jeden gatunek grzyba z jednego materiału, natomiast u mężczyzn, jeżeli wyhodowano grzyba, to z jednego materiału udawało się wyhodować tylko jeden gatunek. U kobiet z 58 dodatnich posiewów otrzymano 61 szczepów drożdżaków, a u mężczyzn z 39 dodatnich posiewów otrzymano 39 szczepów grzybów z rodzaju Candida. Analiza pod kątem wieku badanych pacjentów 129

3 Bukowska E., Młynarczyk-Bonikowska B., Walter de Walthoffen Sz., et al. Candida in swabs from genital mucosa in women and men Tabela II: Obecność infekcji grzybiczej u badanych osób z uwzględnieniem płci Table II: Presence of fungal infection in examined patients according to their sex Liczba badań Number of examinations Ogółem Kobiety Women Mężczyźni Men Wyniki dodatnie Positive results , , ,83 Odsetek wyników dodatnich [%] Percentage of positive results [%] Mikologia Lekarska 2013, 20 (4) Tabela IV: Liczba wyhodowanych szczepów grzybów w poszczególnych grupach wiekowych u kobiet Table IV: Number of cultivated strains in particular age groups in women Grupa wiekowa Age group Gatunki grzybów Types of candida I <20 C. albicans 2 II C. albicans 29; S. cerevisiae 1 III C. albicans 13; S. cerevisiae 1; C. glabrata 3 IV C. albicans 5; C. lusitaniae 2; C. krusei 1 V C. albicans 2 wykazała, że grupą wiekową z największą liczbą stwierdzonych zakażeń pochwy były pacjentki w wieku lat (53,7% kobiet). Natomiast zakażenia grzybami drożdżopodobnymi powierzchni żołędzi i wewnętrznej blaszki napletka najczęściej dotyczyły mężczyzn między 30 a 39 rokiem życia (41,03% mężczyzn). Częstość występowania objawowej infekcji grzybiczej u kobiet i mężczyzn była porównywalna w grupach wiekowych 40-49, 50-59, (tab. III). W grupie kobiet po 70. r.ż. nie otrzymano dodatnich wyników posiewów. Mężczyźni przed 20. r.ż. byli najmniej liczną grupą mężczyzn, u których stwierdzono wzrost grzybów z materiału klinicznego. Tabela III: Liczebność osób ze stwierdzonym dodatnim badaniem mikologicznym Table III: Number of people with positive mycological examination Płeć Sex Kobiety Women Mężczyźni Men Grupa wiekowa / Age group I II III IV V VI VII < ,70% 53,70% 24,07% 11,11% 3,70% 3,70% 0% 2,56% 15,38% 41,03% 15,38% 5,13% 5,13% 15,38% Od dwóch pacjentek otrzymano po 2 szczepy grzybów z rodzaju Candida 130

4 Bukowska E., Młynarczyk-Bonikowska B., Walter de Walthoffen Sz., i wsp. Grzyby drożdżopodobne w wymazach z narządów płciowych u kobiet i mężczyzn wykazujący wrażliwość na flukonazol. Co może świadczyć o spadku wrażliwości po leczeniu lekami przeciwgrzybiczymi. Porównywanie metod krążkowo-dyfuzyjnej i automatycznej jest ograniczone, zawężone jest tylko do 3 leków przeciwgrzybiczych. Jedyną widoczną różnicą między wykorzystanymi metodami oznaczenia lekowrażliwości było wystąpienie rozbieżności wyników wrażliwości C. glabrata na flukonazol. Wyniki oznaczenia wrażliwości na amfoterycynę B i worykonazol dwoma użytymi metodami są porównywalne. Wszystkie wyizolowane szczepy są wrażliwe na amfoterycynę B i worykonazol. C. krusei w obu metodach wykazuje oporność na flukonazol. Stwierdzono, że drożdżyca narządów płciowych u mężczyzn jest częstsza u pacjentów z cukrzycą niż u pozostałych badanych osób (p=0,0238; p<0,05). Współistnienie innych czynników nie było istotne statystycznie (być może ze względu na zbyt małą liczbę przypadków ich występowania w badanej grupie). Omówienie Częstość występowania zakażenia narządów płciowych grzybami z rodzaju Candida stale rośnie [4]. Zwiększa się odsetek innych gatunków niż C. albicans w etiologii grzybicy pochwy [4-8]. Obserwuje się też wzrost liczby przypadków nawrotowej postaci zakażenia (więcej niż 4 epizody infekcji wciągu roku) [9]. Dlatego też kładzie się duży nacisk na prawidłową diagnozę, rozpoznanie patogenu i wybranie schematu leczenia. W przedstawionych badaniach otrzymano 31,69% dodatnich wyników hodowli u kobiet, co odpowiada wynikom omówionym w światowym piśmiennictwie [6, 10-12] Wśród wyizolowanych z pochwy gatunków grzybów większość stanowił gatunek Candida albicans (86,89%), w innych badaniach odnotowuje się podobną częstość występowania C. albicans (75-95%) [13, 14]. 13,11% stanowiły gatunki Candida non-albicans, w tym Candida glabrata (4,92%), Candida lusitaniae (3,28%), Candida krusei (1,64%) i Saccharomyces cerevisiae (3,28%). Inne publikacje także wskazują podane gatunki drożdżaków jako czynnik etiologiczny grzybicy pochwy [15, 16]. Na uwagę zasługuje dwukrotne wyizolowanie Candida lusitaniae z wymazów z pochwy w badanej przez nas grupie. Literatura potwierdza występowanie tego gatunku w ontocenozie pochwy, są to jednak sporadyczne przypadki [17-20]. Analizując otrzymane szczepy pod względem wrażliwości na leki przeciwgrzybicze stwierdzono wrażliwość wszystkich wyizolowanych grzybów na amfoterycynę B, nystatynę i worykonazol (w obu metodach oznaczenia). Dla Candida albicans wykazano również 100% wrażliwość na fluorocytozynę i flukonazol, a tylko po 3,13% szczepów średnio wrażliwych na ketokonazol, klotrimazol i ekonazol. Uzyskane wyniki potwierdzają wcześniejsze doniesienia wskazujące, że szczepy C. albicans są wrażliwe na polienowe leki przeciwgrzybicze jak amfoterycyna B i nystatyna, jak również na flucytozynę. [7, 12, 14, 21]. W badaniu automatycznym systemem Vitek 1 szczep z 2 Candida glabrata był średnio wrażliwy na flukonazol, ale wyniki otrzymane dwoma metodami nie pokrywają się. W metodzie krążkowo-dyfuzyjnej ten sam szczep wykazuje wrażliwość na flukonazol. W publikacjach opisywana jest słaba wrażliwość C. glabrata na azole. Macura i wsp. stwierdzili, że 42,4% C. glabrata jest wrażliwych, 44,5% średnio wrażliwych, a 13,10% opornych na flukonazol. Z tych samych badań wynika, że C. albicans izolowany z pochwy jest prawie w 100% wrażliwy na flucytozynę, amfoterycynę B (leki te nie są stosowane w leczeniu grzybic narządów płciowych), ketokonazol i flukonazol, co pokrywa się z otrzymanymi danymi [12]. Oznaczanie wrażliwości na leki, które nie są stosowane w leczeniu grzybicy narządów płciowych, miało na celu charakterystykę badanych szczepów. W niniejszej pracy otrzymany 1 szczep C. krusei był oporny na flukonazol, co jest zgodne z wynikami literatury światowej [19, 22] i potwierdza, że grzyby z rodzaju Candida krusei są naturalnie oporne na ten chemioterapeutyk. W piśmiennictwie znaleziono pojedynczy przypadek opisujący szczepy C. krusei wrażliwe na fluconazol. Badanie dotyczyło populacji kobiet na Słowacji [14]. Dostępna jest niewielka liczba publikacji na temat kandydozy powierzchni żołędzi i wewnętrznej blaszki napletka. Badania dotyczące zakażenia tylko wśród mężczyzn są wykonywane bardzo rzadko, częściej występują w połączeniu z populacją kobiet cierpiących na nawracającą grzybicę pochwy sprawdzana jest wówczas hipoteza mężczyzn (partnerów seksualnych) jako rezerwuaru patogennych grzybów przyczyniających się do nawrotu choroby [23-25]. Badania wrażliwości drożdżaków wyizolowanych z męskich narządów płciowych nie były dotąd prowadzone, co czyni je ciekawym tematem do przyszłych badań. Prewalencja grzybów na powierzchni żołędzi i wewnętrznej blaszce napletka wyniosła 25,83%. Większość wyhodowanych grzybów należało do gatunku Candida albicans, a tylko 1 to Candida parapsilosis. Otrzymany wynik jest zbliżony do badań prowadzonych na Uniwersytecie w Porto. Lisboa i wsp. w swoich badaniach wykazali, że głównym czynnikiem etiologicznym zakażenia męskich narządów płciowych jest Candida albicans (33,9%). Wyhodowano także Candida parapsilosis (21,7%), Candida guillermondii (12,7%), Candida utilis (3,2%), Candida glabrata (2,1%) [3]. Tabela V: Tabela współzależności cukrzycy i zakażenia grzybiczego u mężczyzn Table V: Table presenting relation between diabetes and fungal infection in men Cukrzyca Diabetes Zakażenie grzybicze / Fungal infection Razem Tak / Yes Nie / No Tak / Yes Nie / No Razem / W badaniu nie wykazano wpływu większości znanych czynników predysponujących (ciąża, stosowanie antybiotyków, doustna antykoncepcja hormonalna) na wystąpienie zakażenia grzybiczego. Jedynie cukrzyca u mężczyzn miała istotny wpływ na występowanie drożdżaków w materiale klinicznym (tab. V). Powiązanie pojawienia się objawowego zakażenia narządów płciowych u mężczyzn i cukrzycy zaobserwowali Lisboa i wsp. [3]. Badania wykazują, że grzybica narządów płciowych dotyczy coraz większej populacji ludzi w różnym wieku i płci. Wskazane jest zwrócenie uwagi lekarzy i pacjentów na ten problem i podjęcie odpowiednich działań profilaktycznych. Piśmiennictwo 1. Kurnatowska A Grzybice narządów płciowych i moczowych. [w:] Baran E, red. Zarys mikologii lekarskiej. Wrocław: Volumed; p Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet. 2007;369: Lisboa C, Santos A, Dias C, i wsp. Candida balanitis: risk factors. JEADV. 2010;24: Hryncewicz-Gwóźdź A, Plomer-Niezgoda E, Baran E. Infekcje drożdżakowe dróg rodnych. Mikol Lek. 2003;10: Ekiel A, Friedek D, Romanik M, Martirosian G. Częstość występowania grzybów Candida spp. w pochwie kobiet ze zmianami dysplastycznymi nabłonka szyjki macicy. Mikol Lek. 2006;13:

5 Bukowska E., Młynarczyk-Bonikowska B., Walter de Walthoffen Sz., et al. Candida in swabs from genital mucosa in women and men 6. Ogrodziński MJ, Kurnatowska A. Prewalencja oraz cechy fenotypowe grzybów wyodrębnionych z narządów płciowych kobiet w badaniach przesiewowych i klinicznych w regionie Pomorsko- Drawskim. Mikol Lek. 2007;14: Fan SR, Liu XP, Li JW. Clinical characteristics of vulvovaginal candidiasis and antifungal susceptibilities of Candida species isolates among patients in southern China from 2003 to J Obstet Gynaecol Res. 2008;34: Hirnle L, Kowalska M. Ocena częstości występowania infekcji grzybiczych u pacjentek ciężarnych z objawami infekcji moczopłciowych i/lub objawami zagrażającego porodu przedwczesnego w materiale własnym. Mikol Lek. 2006;13: Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010, Recommendations and Reports. MMWR. 2010; 59: 61 63, df (stan z r.) 10. Mohanty S, Xess I, Hasan F, i wsp. Prevalence & susceptibility to fluconazole of Candida species causing vulvovaginitis. Indian J Med Res. 2007;126: Rylander E, Berglund AL, Krassny C, i wsp. Vulvovaginal candida in a young sexually active population: prevalence and association with oro-genital sex and frequent pain at intercourse. Sex Transm Infect. 2004;80: Macura AB, Skóra M. Wrażliwość grzybów wyizolowanych z pochwy na leki przeciwgrzybiczne. Mikol Lek. 2009;16: Amouri I, Sellami H, Borji N, i wsp. Epidemiological survey of vulvovaginal candidosis in Sfax, Tunisia. Mycoses. 2011;54: Sojakova M, Liptajova D, Borovsky M, i wsp. Fluconazole and itraconazole susceptibility of vaginal yeast isolates from Slovakia. Mycopathologia. 2004;157: Holland J, Young ML, Lee O, i wsp. Vulvovaginal carriage of yeasts other than Candida albicans. Sex Transm Infect. 2003;79: De Vos MM, Cuenca-Estrella M, Boekhout T, i wsp. Vulvovaginal candidiasis in a Flemish patient population. Clin Microbiol Infect. 2005;11: Maciejewska A, Jaskółowska A, Kwaśniewska J. Grzyby u chorych na cukrzycę typu 2. Prewalencja, gatunki wyizolowanych szczepów. Wiad Parazytol. 2004;50: Kennedy MK, Sobel JD. Vulvovaginal candidiasis caused by non-albicans Candida species: New insights. Curr Infect Dis Rep. 2010;12: Mikologia Lekarska 2013, 20 (4) 19. Bauters TG, Dhont MA, Temmerman MI, i wsp. Prevalence of vulvovaginal candidiasis and susceptibility to fluconazole in women. Am J Obstet Gynecol. 2002;187: Richter SS, Galask RP, Messer SA, i wsp. Antifungal susceptibilities of Candida species causing vulvovaginitis and epidemiology of recurrent cases. J Clin Microbiol. 2005;43: Mårdh PA, Rodrigues AG, Genc M, i wsp. Facts and myths on recurrent vulvovaginal candidosis a review on epidemiology, clinical manifestation, diagnosis, pathogenesis and therapy. Int J STD AIDS. 2002;13: Cuenca-Estrella M, Gomez-Lopez A, Mellado E, i wsp. Correlation between the procedure for antifungal susceptibility testing for Candida spp. of the European Committee on Antibiotic Susceptibility Testing (EUCAST) and four commercial techniques, Clin Microbiol Infect. 2005;11: Kwaśniewska J, Wąsiewicz P. Kandydoza narządów płciowych u mężczyzn. Część I. Poszukiwanie grzybów w wybranych ontocenozach narządowych. Mikol Lek. 1998;6: Kwaśniewska J, Wąsiewicz P. Kandydoza narządów płciowych u mężczyzn. Część II. Zakażenia wieloogniskowe. Mikol Lek. 1998;6: Kwaśniewska J, Wąsiewicz P. Kandydoza narządów płciowych u mężczyzn. Część III. Poszukiwanie zbieżności gatunków i kodów liczbowych szczepów wyodrębnionych od mężczyzn i ich partnerek. Mikol Lek. 1998;6: Praca wpłynęła do Redakcji: Zaakceptowano: Konflikt interesów: nie zgłoszono Adres do korespondencji: Dr n. med. Beata Młynarczyk-Bonikowska Klinika Dermatologii i Wenerologii WUM ul. Koszykowa 82A, Warszawa, tel.: , beata.mlynarczyk@wum.edu.pl 132