WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do Żłobka Miejskiego nr 2 w Świebodzicach

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do Żłobka Miejskiego nr 2 w Świebodzicach prowadzonego przez Gminę Świebodzice na rok szkolny 2016/17 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do , do godz w kancelarii przedszkola Świebodzice, ul. Księcia Bolka 17 Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: bezpośrednio w żłobku DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Imię Nazwisko Miejsce urodzenia Data urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu/ nr mieszkania ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu/ nr mieszkania DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Stałe choroby Wady rozwojowe Alergie Stosowane diety Posiadanie orzeczenia o niepełnosprawności 1

2 POBYT DZIECKA W ŻŁOBKU Godziny pobytu: od godz.. do godz. RAZEM ilość godzin. DANE OSOBOWE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW MATKA (właściwe podkreślić) rodzic, opiekun prawny, nie żyje, nieznany, rodzic mieszka za granicą, nie udzieli informacji OJCIEC (właściwe podkreślić) rodzic, opiekun prawny, nie żyje, nieznany, rodzic mieszka za granicą, nie udzieli informacji Imię i nazwisko Imię i nazwisko Miejsce zamieszkania Miejsce zamieszkania Miejsce pracy Miejsce pracy Numer telefonu Numer telefonu 2

3 IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA KRYTERIA PRZYJĘĆ w II etapie postępowania rekrutacyjnego Kryteria w II etapie postępowania rekrutacyjnego /potwierdzone dokumentami/ dzieci matek lub ojców samotnie je wychowujących 1 dzieci obojga rodziców /opiekunów prawnych/ pracujących 2 dzieci wychowujące się w rodzinach zastępczych 3 dzieci z rodzin wielodzietnych /troje i więcej/, których rodzice pracują 4 TAK NIE Dokumenty potwierdzające kryteria w II etapie postępowania rekrutacyjnego 1- dokumentem potwierdzającym jest prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 2- zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu rodziców lub aktualny wydruk Centralnej Ewidencji i Informacji o działalności Gospodarczej lub Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie szkoły lub uczelni potwierdzające naukę w trybie dziennym 3- dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą 4- dokumentem potwierdzającym wielodzietność jest oświadczenie rodzica Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. / podpis matki lub opiekunki prawnej/. /podpis ojca lub opiekuna prawnego/ Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika 1. Rodzaj załącznika Forma załącznika 1 Uwagi Do wniosku dołączono łącznie... załączników 1 Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna prawnego, oświadczenie 3

4 OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do żłobka jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr poz. 926 z późniejszymi zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do żłobka w roku szkolnym 2016/2017. Administratorem danych jest dyrektor żłobka. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody *** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w żłóbku, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. /podpis matki lub opiekunki prawnej/ *** niepotrzebne skreślić. /podpis ojca lub opiekuna prawnego/ POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU PESEL dziecka:. Imię dziecka:.. Nazwisko dziecka:. Osoba upoważniona do przeprowadzenia rekrutacji do żłóbka potwierdza, że przyjęła wniosek o przyjęcie dziecka do żłobka i dokonał rejestracji wniosku. Świebodzice.. /pieczątka i podpis osoby upoważnionej do przeprowadzenia rekrutacji do żłóbka/ 4

5 Oświadczenie Do odbioru dziecka ze żłóbka... upoważniam/y następujące osoby: /imię i nazwisko/ /imię i nazwisko, miejsce zamieszkania, nr dowodu osobistego, nr telefonu/ imię i nazwisko, miejsce zamieszkania, nr dowodu osobistego, nr telefonu/ /imię i nazwisko, miejsce zamieszkania,nr dowodu osobistego, nr telefonu/ /imię i nazwisko, miejsce zamieszkania,nr dowodu osobistego, nr telefonu/ Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę. Świebodzice, dnia /podpis matki/ /podpis ojca/ 5

6 6