ZLECENIE NA WYKONANIE BADAŃ LABORATORYJNYCH

Transkrypt

1 Miejscowość, data ZLECENIE NA WYKONANIE BADAŃ LABORATORYJNYCH ZLECENIOBIORCA Wojewódzki Inspektorat Weterynarii z/s w Krośnie ul. Ks. Piotra Ściegiennego 6 A, 8-00 Krosno tel.: 9 ZLECENIODAWCA Imię, nazwisko / Nazwa Adres NIP / REGON Telefon Reprezentowany przez: Zleceniodawca zleca Zleceniobiorcy wykonanie badań laboratoryjnych żywności pasz krwi/surowicy zwierząt ryb hodowlanych próbek pochodzących ze środowiska produkcji żywności pszczół i miodu innych obiektów pochodzących od zwierząt w zakresie zgodnym z dołączonym załącznikiem w którym zawarto opis próbki oraz kierunki badań Forma płatności: Gotówka paragon Gotówka faktura VAT Faktura VAT przelew dni Płatnik proszę wypełnić jeśli inny niż Zleceniodawca Imię, nazwisko / Nazwa Adres NIP / REGON Upoważniam do wystawienia faktury VAT bez mojego podpisu Upoważniam dostarczającego próbki do składania w moim imieniu podpisów na dokumentach systemu zarządzania obowiązujących w ZHW w Krośnie, związanych z przyjmowaniem próbek do badania. Wypełnić w przypadku formy bezgotówkowej Podpis i pieczątka płatnika oraz w zależności od rodzaju płatnika strona /

2 Sprawozdanie z badań proszę wystawić na: Zaznacz sposób przekazania sprawozdania z badań: ) Pocztą Fax numer ) Pocztą Odbiorę osobiście Fax numer Odbiorę osobiście. Niniejszy dokument sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Wszelkie zmiany wymagają formy pisemnej.. Próbka nie podlega zwrotowi i po badaniu pozostaje do dyspozycji Zleceniobiorcy.. Zleceniodawca oświadcza, że próbka została pobrana i dostarczona do Zleceniobiorcy zgodnie z obowiązującymi normami. Zleceniobiorca może odstąpić od przyjęcia próbek lub przeprowadzenia badań w sytuacji gdy: próbka nie jest reprezentatywna, uszkodzona, źle oznakowana lub nie odpowiada wymogom norm i instrukcji wg, których mają zostać przeprowadzone badania. Laboratorium odpowiada za zgodne z przepisami postępowanie z próbką od momentu przyjęcia jej do badania.. Zleceniodawcy przysługuje prawo uczestnictwa w badaniach wyłącznie jako obserwator.. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przestrzegania zasad poufności wyników badań i danych Zleceniodawcy. W przypadku, gdy uzyskane wyniki wskazują na wystąpienie zagrożenia zdrowia ludzi lub zwierząt, albo ze względów epizootycznych, Zleceniobiorca ma prawo odstąpić od zachowania poufności oraz ma obowiązek powiadomić właściwe organy. 6. Koszt realizacji zlecenia zostanie ustalony wg aktualnie obowiązującego cennika. 7. Zleceniodawca oświadcza, że w przypadku konieczności rozszerzenia zakresu przeprowadzanych badań, w celu ich prawidłowego wykonania przez Zleceniobiorcę, zgadza się na pokrycie kosztów z tym związanych bez osobnego zlecenia. 8. Termin wykonania badań wynika ze stosowanej metody. Laboratorium wystawia i wysyła sprawozdanie z badań nie później niż w ciągu dni po zakończeniu badania. 9. Na wniosek Zleceniodawcy wyniki badań mogą zostać podane z ich niepewnościami. 0. Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo przekazywania sprawozdań z badań oraz opłat za nie za zaliczeniem pocztowym.. Zleceniodawcy przysługuje prawo do złożenia pisemnej skargi/reklamacji w terminie dni od daty otrzymania sprawozdania z badań. Skargi zostaną rozpatrzone w trybie określonym we wdrożonym systemie zarządzania. Spory wynikające z realizacji umowy rozstrzyga sąd właściwy dla siedziby Zleceniobiorcy.. W przypadku zwłoki w zapłacie faktury Zleceniobiorca będzie naliczał odsetki ustawowe.. Zleceniodawca wyraża zgodę na gromadzenie i wykorzystanie danych do opracowań statystycznych.. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. Oszacowanie niepewności dla metod ilościowych w razie potrzeby wpisać metodę badawczą, której wyniki mają zostać podane z niepewnością Interpretacja wyników badań - jeśli tak proszę wpisać wymagania względem, których ma zostać przeprowadzona: Podpis i pieczątka Zleceniodawcy Termin realizacji zlecenia: Podpis i pieczątka Zleceniobiorcy Data i godzina dostarczenia próbek do Laboratorium: Przegląd zlecenia uwagi: strona /

3 załącznik nr do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych PRÓBKI POCHODZĄCE ZE ŚRODOWISKA PRODUKCJI ŻYWNOŚCI Dane dotyczące próbek: RODZAJ PRÓBKI WYCINKI Z TUSZ cztery próbki tkanki łącznej o łącznej powierzchni = 0cm wieprzowe wołowe końskie wieprzowe wołowe końskie WYMAZY Z TUSZ min. 00cm SKÓRKI Z SZYI BROJLERÓW g Próbki wycinków i wymazów z tusz pobrano zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) nr /007 z dnia grudnia 007 (z późniejszymi zmianami) w sprawie kryteriów mikrobiologicznych dotyczących środków spożywczych i normą PN-ISO 760:00 Mikrobiologia żywności i pasz. Pobieranie próbek do badań z tusz zwierząt rzeźnych. TUSZE WYCINKI Lp. Numer tuszy ilość próbek data i godzina pobrania TUSZE WYMAZY Lp. Numer tuszy ilość próbek data i godzina pobrania SKÓRKI Z SZYI Lp. Numer tuszki drobiowej ilość próbek data i godzina pobrania Pobierający imię i nazwisko: Parafka Zleceniodawcy: strona /

4 załącznik nr do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych Wybrane metody badań wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć X zaznaczenie w kolumnie Lp. Norma / Metoda badawcza Norma / Metoda badawcza wybrana przez Zleceniodawcę Ogólna liczba drobnoustrojów w temperaturze 0 C.Metoda płytkowa (posiew wgłębny). WYCINKI PN-EN ISO 8:00+Ap:00 Liczba Enterobacteriaceae. Metoda płytkowa (posiew wgłębny). PN-ISO 8-:00 WYCINKI Obecność pałeczek Salmonella spp. Metoda hodowlana z potwierdzeniem biochemicznym i serologicznym. PN-EN ISO 679:00 Obecność i identyfikacja serologiczna Salmonella Typhimurium i Salmonella Enteritidis. Metoda hodowlana z potwierdzeniem biochemicznym i serologicznym wg. Schematu White a- Kauffmanna-Le Minora PN-EN ISO 679:00 Załącznik nr 07 do IT- 0/PMŻ z dnia 0..0 Obecność kwasu nukleinowego (DNA) specyficznego dla Salmonella spp. Metoda PCR (System BAX Q7). PB-6 edycja z dnia r WYMAZY Z TUSZ SKÓRKI Z SZYI WYMAZY Z TUSZ, SKÓRKI Z SZYI Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 7 oraz AB 077. Zakres akredytacji dostępny na stronie Podpis Zleceniodawcy, data UWAGI w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: stan dostarczenia torba termiczna temperatura dostarczenia próbek do ZHW opakowanie uszkodzone tak opakowanie nieuszkodzone Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo nie Podpis strona /

5 załącznik nr do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych Dane dotyczące próbek: RODZAJ PRÓBKI PRÓBKI POCHODZĄCE ZE ŚRODOWISKA PRODUKCJI ŻYWNOŚCI PŁYTKI KONTAKTOWE powierzchnia płytki cm WYMAZY CZYSTOŚCIOWE TAMPONY powierzchnia wymazu cm PŁYTKI KONTAKTOWE, WYMAZY POBRANE METODĄ TAMPONOWĄ Próbki pobrano zgodnie z normą PN-ISO 89:00 Mikrobiologia żywności i pasz. Horyzontalne metody pobierania próbek z powierzchni z użyciem płytek kontaktowych i wymazów. Lp. Miejsce pobrania wymazu lub płytki kontaktowej ilość próbek Parafka Zleceniodawcy: strona / data i godzina pobrania

6 załącznik nr do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych Lp. Miejsce pobrania wymazu lub płytki kontaktowej ilość próbek data i godzina pobrania Pobierający imię i nazwisko: Wybrane metody badań wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć X zaznaczenie w kolumnie Norma / Metoda badawcza wybrana Lp. Norma / Metoda badawcza przez Zleceniodawcę Ogólna liczba drobnoustrojów w temperaturze 0 C. Metoda płytki kontaktowej PB-8 edycja z dnia.0.0 r. PŁYTKI KONTAKTOWE, Ogólna liczba drobnoustrojów w temperaturze 0 C. Wymazy czystościowe metodą tamponową. Metoda płytkowa (posiew wgłębny) PN-ISO 89:00, PN-EN ISO 8:00+Ap:00 Liczba Enterobacteriaceae. Metoda płytki kontaktowej. PB-9 edycja z dnia.0.0 r. Liczba Enterobacteriaceae. Wymazy czystościowe metodą tamponową. Metoda płytkowa (posiew wgłębny) PN-ISO 89:00, PN-ISO 8-:00 Obecność Listeria monocytogenes. Metoda hodowlana z potwierdzeniem biochemicznym i mikroskopowym. PN-EN ISO 90-:999+A:00 WYMAZY Z POWIERZCHNI METODĄ TAMPONOWĄ PŁYTKI KONTAKTOWE WYMAZY Z POWIERZCHNI METODĄ TAMPONOWĄ WYMAZY Z POWIERZCHNI METODĄ TAMPONOWĄ Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 7 oraz AB 077. Zakres akredytacji dostępny na stronie Podpis Zleceniodawcy, data UWAGI w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: stan dostarczenia torba termiczna temperatura dostarczenia próbek do ZHW opakowanie uszkodzone tak opakowanie nieuszkodzone Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo nie strona / Podpis