seminarium z przedmiotu Diagnostyka Laboratoryjna

Transkrypt

1 Analityka ogólna, serologia, biologia molekularna - genetyka seminarium z przedmiotu Diagnostyka Laboratoryjna dla studentów Dietetyki (I rok - mgr uzupełniające) Magdalena Boncler Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi KDL Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2 Badania ogólnoanalityczne Charakter badań Materiał wydaliny wydzieliny niektóre płyny ustrojowe testy przesiewowe diagnostyka ocena skuteczności leczenia właściwości fizyczne skład chemiczny skład morfotyczny Przedmiot badań

3 Rutynowe badanie moczu Diagnostyka chorób nerek i dróg moczowych Wstępna ocena czynności nerek Wykrywanie chorób innych narządów, powodujących jakościowe zmiany w składzie moczu Właściwości fizyczne zapach, barwa, przejrzystość, ph, gęstość Obecność składników chemicznych białko, glukoza, związki ketonowe, bilirubina, urobilinogen Ocena składników osadu moczu

4 Warunki pozyskiwania moczu wiarygodność badania laboratoryjnego 1. Pierwsza ranna porcja (środkowy strumień) najbardziej wiarygodna próbka moczu mocz bardziej zagęszczony mniejsza róŝnica stęŝeń substancji rozpuszczonych niŝsze ph (kwaśny odczyn zapobiega bardziej uszkodzeniu upostaciowanych składników osadu moczu) 2. Mocz poposiłkowy (2 h po obiedzie) przydany głównie do wykrywania proteinurii i glukozurii 3. Jałowe pozyskiwanie moczu wykonanie badania w ciągu 1 h (później przechowywanie w temp. lodówki max. do 4 godzin) 4. Dobowa zbiórka moczu rozpoczęcie odrzuceniem pierwszej porcji i zakończenie pierwszą ranną porcją dnia następnego, konieczne stosowanie środków konserwujących (tymol, formalina), staranne wymieszanie zbiórki przed pobraniem próbki do badania 5. Przypadkowa zbiórka moczu najmniej wiarygodna

5 Analiza moczu oznaczenia ilościowe Szybkość analizy - Nietrwałość składników moczu (osad) - Doskonałe podłoŝe bakteryjne Środki konserwujące Rodzaje próbek moczu Próbka przypadkowa moczu Pierwsza porcja ranna moczu (z tzw. strumienia środkowego) Mocz poposiłkowy (2h po posiłku ujawnianie białkomoczu, glukozurii Dobowa zbiórka moczu (24h) Ilość wydalanych metabolitów z moczem - białko (ilość i skład), glukoza - wapń, fosforany (funkcjonowanie gruczołów przytarczycznych) - jony sodu, potasu, chloru (funkcjonowanie hormonów kory nadnerczy) - hydroksyprolina (choroby kości, tarczyca) - kwas δ-aminolewulinowy (zatrucia ołowiem) - hormony i ich metabolity (ocena układów wewnątrzwydzielniczych)

6 Standardy postępowania z próbką moczu Europejska Konfederacja Medycyny Laboratoryjnej (ECLM) 1. Czas wykonania badania ogólnego moczu w ciągu 30 min (20 o C) lub do 4 godz. (4 o C) 2. Ilość moczu uŝyta do badania 10 ml 3. Wirowanie próbki moczu wirówka z chłodzeniem (4 0 ) przez 5 minut 400xg 4. Pozyskiwanie osadu moczu usunąć płyn znad osadu pozostawiając nad osadem 0.5 ml płynu (objętość uzyskanego w ten sposób osadu odpowiada 20-krotnemu zagęszczeniu 5. Ocena osadu mikroskop kontrastowo-fazowy przy powiększeniu 400x (10x okular, 40x obiektyw) 6. Liczba ocenianych parametrów - jest przeliczana na 1000 ml moczu

7 Objętość moczu (diureza) Objętość moczu ml/dobę (2/3 obj. w dzień, 1/3 obj. w nocy) diureza fizjologiczna: duŝe spoŝycie płynów, alkohol, kawa, dieta bogatobiałkowa diureza fizjologiczna: nadmierna potliwość, małe spoŝycie płynów Diureza patologiczna anuria (bezmocz) poniŝej 100 ml oliguria (skąpomocz) ml poliuria (wielomocz) powyŝej 2000 ml

8 Właściwości fizyczne moczu charakterystyczny zapach* aceton (kwasica ketonowa) amoniak (bakteriuria obecnosć bakterii w posiewie) metabolity fenyloalaniny (fenyloketonuria) leukocyty, drobnoustroje (zapach gnilny w ropomoczu) barwa słomkowa* zagęszczenie zawartość produktów przemian metabolicznych obecność barwników egzogennych przyjmowanie leków przezroczystość * znaczenie diagnostyczne mają wyłącznie istotne zmiany

9 Właściwości fizyczne moczu barwa moczu zagęszczenie, zawartość produktów przemian metabolicznych, barwniki, leki Wielomocz (poliuria) bezbarwny (jasnoŝółty) Fenacetyna, wit. B 12, odwodnienia, gorączka Skąpomocz (oliguria), bilirubina, karoteny, barwniki, leki Obecność moczanów bezpostaciowych Alkaptonuria, zatrucia fenolem, wydalanie porfiryn i związków Ŝelaza Domieszka krwi (krwiomocz; hematuria), hemoglobinuria, mioglobinuria, barwniki, dieta (buraki) indykany (procesy gnilne jelit, zapalenie otrzewnej, dur brzuszny)

10 Właściwości fizyczne moczu przezroczystość zmętnienie - wypadanie bezpostaciowych osadów fosforanów lub węglanów w moczu o odczynie zasadowym - wypadanie osadów amorficznych moczanów w moczu o odczynie kwaśnym - duŝe stęŝenie szczawianów - duŝa ilość elementów komórkowych (komórki krwi, nabłonek, śluz) - bakteriuria - lipuria (lipidy) - chyluria (lipopoteiny: chylomikrony)

11 Właściwości fizyczne moczu odczyn ph 5,0-8,0 Głodzenie Dieta wysokobiałkowa Kwasica ZakaŜenia bakteryjne Niektóre leki Dieta jarska Zasadowica ZakaŜenia bakteryjne Leki alkalizujące

12 Właściwości fizyczne moczu Gęstość 1,015-1,035 g/ml Hiperhydratacja Hipotermia Zasadowica Zaburzenia endokrynne Niewydolność kanalików nerkowych Zmniejszona podaŝ wody Choroby, biegunki, wymioty Białkomocz glukozuria Osmolalność [ mmol/kg H 2 O] Suma stęŝeń substancji osmotycznie czynnych

13 Właściwości chemiczne moczu - białko Nie występuje w wykrywalnych ilościach w moczu prawidłowym; Wydalanie dobowe białka całkowitego (nisko- i wysokocząsteczkowe) nie przekracza 100 mg Mikroalbuminuria - zwiększone wydalanie albumin (>30 mg/dobę) wskaźnik rozwoju nefropatii, zwłaszcza cukrzycowej Białkomocz (proteinuria) >300mg/dobę Okresowy Czynnościowy Stały wysiłek fizyczny gwałtowne zmiany temperatury ciała pionizacja końcowy okres ciąŝy

14 Właściwości chemiczne moczu - białko Białkomocz stały (wg kryterium pochodzenia) przednerkowy Stany gorączkowe zatrucia Zaburzenia krąŝenia Nadciśnienie tętnicze W przebiegu szpiczaka mnogiego (wydalanie małocząsteczkowych białek) nerkowy Zapalenie kłębuszków nerkowych Zespoły nerczycowe Uszkodzenie miąŝszu nerek Zatrucia środkami nefrotoksycznymi pozanerkowy Stany zapalne moczowodów Zapalenie pęcherza Zapalenie cewki moczowej ZakaŜenia bakteryjne Domieszka krwi, wydzieliny gruczołu krokowego lub wydzieliny pochwy

15 Właściwości chemiczne moczu - białko Białkomocz stały wg kryterium wielkości (intensywności dobowego wydalania białka) 1. DuŜy masywny białkomocz - > 3.0 g/d (przewaga albumin) zespół nerczycowy ostre i przewlekłe zapalenie kłębków nerkowych kolagenozy niewydolność krąŝenia 2. Miernie nasilony białkomocz g/d odmiedniczkowe zapalenie nerek z nadciśnieniem tętniczym bakteryjne zapalenie nerek zatrucia metalami cięŝkimi 3. Przerywany lub minimalny białkomocz - <0.5 g/d przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek torbielowatość nerek utajone czynne zapalenie kłębków nerkowych białkomocz łagodny (wysiłkowy, z oziębienia, z przegrzania, gorączkowy, stresowy)

16 Właściwości chemiczne moczu - białko Białkomocz selektywny - Mikroalbuminuria ZAKRESY WARTOŚCI REFERENCYJNYCH DLA ALBUMINURII (ALB) µg/min mg/dobę mg/l mg/g kreatyniny Norma < 20 < 30 < 20 < 24 Mikro- ALB Makro- ALB > 200 > 300 > 200 > Wydalanie albuminy z moczem w granicach mg/dobę 2. Dla jej rozpoznania naleŝy wykonać 2-3 badania w odstępie 2 tygodni, bez infekcji 3. Praktyczne wykonanie: próbka rannego moczu, tzw. EMU (early morning urine), gdzie: Albumina/kreatynina (albumin/creatinin ratio - ACR) wynosi, jak niŝej MęŜczyźni : >2.5 mg/ mmol Kobiety: > 3.5 mg/ mmol Białkomocz nieselektywny Glomerulopatie (wydalanie białek wielkocząsteczkowych)

17 Właściwości chemiczne moczu - glukoza Nie występuje w moczu prawidłowym; całkowicie resorbowana w kanalikach proksymalnych; we krwi Ŝylnej na czczo mg/dl stęŝenie progowe glukozy we krwi 9,99 mmol/l (180 mg/dl) próg nerkowy glikemii Glukozuria - zwiększone wydalanie glukozy w moczu Cukromocz obecność cukru w moczu na skutek hiperglikemii ponadprogowej lub upośledzenia resorpcji zwrotnej 1. cukromocz łagodny typ A - spowodowany obniŝeniem progu nerkowego i obniŝeniem maksymalnej resorpcji glukozy typ B - obniŝony próg nerkowy, prawidłowa resorpcja glukozy typ C - zupełny brak resorpcji glukozy 2. cukromocz w przebiegu cukrzycy i cukrzycy cięŝarnych 3. cukromocz w przebiegu dysfunkcji kanalików nerkowych (zespół Fanconiego) glukozuria moŝe występować niezaleŝnie od cukrzycy glukozuria nie musi towarzyszyć cukrzycy

18 Właściwości chemiczne moczu związki ketonowe Nie występują w moczu prawidłowym obecność zw. ketonowych w moczu jest spowodowana zwiększeniem stęŝenia we krwi w następstwie zaburzeń przemiany węglowodanów i lipidów Ketonuria obecność kwasu acetooctowego i β-hydroksymasłowego w moczu, rozkładających się do acetonu PRZYCZYNY KETONURII Cukrzyca Kwasica ketonowa Dieta wysokotłuszczowa Dieta ubogowęglowodanowa Głód Wymioty Wysiłek fizyczny

19 Właściwości chemiczne moczu bilirubina powstaje w wyniku katabolizmu rdzenia porfirynowego hemoglobiny i innych hemoprotein obecność barwnika w moczu wykrywa się w Ŝółtaczkach mechanicznej i miąŝszowej, towarzyszącym chorobom wątroby i dróg Ŝółciowych Właściwości chemiczne moczu urobilinogen powstaje z bilirubiny w przewodzie pokarmowym stały składnik moczu (ilości śladowe) brak wydalania U noworodków śółtaczka mechaniczna Leczenie antybiotykami zmniejszone wydalanie cholestaza utrudniony odpływ Ŝółci do dwunastnicy zwiększone wydalanie Ŝółtaczka hemolityczna miąŝszowe choroby wątroby bez cholestazy

20 Właściwości chemiczne moczu osad elementy komórkowe (erytrocyty, leukocyty, komórki nabłonkowe, wałeczki szkliste) składniki krystaliczne (wpływ ph, diety itp.) Mocz kwaśny: szczawian wapnia kwas moczowy i moczany Mocz zasadowy: fosforany (wapnia, magnezu, amonowo- magnezowy) moczan amonu śluz, droŝdŝe, bakterie

21 Właściwości chemiczne moczu osad elementy komórkowe NORMA Krwinki czerwone (pojedyncze: 2 wpw pow x) Krwinki białe (1-8 wpw) Komórki nabłonkowe (pojedyncze nabłonki płaskie) wałeczki szkliste (pojedyncze) PATOLOGIA Krwiomocz, krwinkomocz (hematuria) występowanie w osadzie wałeczków erytrocytarnych (przyczyny nerkowe, przed- i pozanerkowe) Leukocyturia występowanie w osadzie wałeczków leukocytarnych (ch. zapalne lub infekcyjne nerek lub dróg moczowych Wielokątne (ch. dolnych odcinków dróg moczowych) okrągłe (ch. nerek) cylindryczne twory powst. w cewkach nerek zbudowane z białek, tłuszczu oraz kom. w chorobach nerek erytrocytarne (krwinkomocz nerkowy), leukocytarne, nabłonkowe

22 Analiza moczu badania rutynowe Badania skriningowe - w gabinecie lekarskim lub przy łóŝku chorego Testy paskowe (kilku- i wieloparametrowe) - półilościowo (wzrokowo) porównanie barw na polach testowych paska z barwną skalą - ilościowo (czytnik reflektometryczny testów paskowych) A clean urine specimen can be evaluated for the presence of: Color Character Leukocytes Nitrite (bakteriuria) Urobilinogen Protein ph Blood Specific Gravity Ketones Bilirubin Glucose

23 Analiza moczu inne próby jakościowe porfobilinogen Zaburzenia biosyntezy hemu Porfiria ostra porfiryny Zatrucia metalami cięŝkimi Choroby wątroby Choroby krwi Indykan NiedroŜność jelit Zapalenie otrzewnej Choroby zakaźne Hemoglobina Wstrząs poprzetoczeniowy Niedokrwistość hemolityczna Hemoglobinuria napadowa Długotrwały wysiłek fizyczny

24 Właściwości chemiczne moczu indykan INDYKAN W MOCZU INDYKANURIA zaburzenie wchłaniania tryptofanu Tryptofan w jelicie grubym pod wpływem flory bakteryjnej przekształca się w indol i skatol Indol transportowany jest z krwią do wątroby gdzie utlenia się i reaguje z H 2 SO 4 tworząc kwas indoksylosiarkowy (INDYKAN) Indykan jest więc wskaźnikiem intensywności procesów gnilnych w jelicie grubym Wzrost indykanu w moczu to indykanuria - ostra niedroŝność jelit - zapalenie otrzewnej - dur brzuszny

25 Analiza kału Wykrywanie krwi utajonej (badanie skriningowe) Nowotwór jelita grubego Wrzód Ŝołądka Utajone krwawienia innego pochodzenia Mikroskopowa ocena rozmazu - Obecność niestrawionych włókien mięsnych, kuleczek tłuszczu, ziaren skrobi Upośledzenie czynności trzustki Brak wydzielania Ŝółci Upośledzenie wchłaniania jelitowego - Obecność pasoŝytów

26 NORMA OCENA MAKROSKOPOWA Bezbarwny Płyn mózgowo-rdzeniowy /diagnostyka neurologiczna/ wirusowe, ropne, gruźlicze i grzybicze zapalenie opon mózgowych krwawienie podpajęczynówkowe krwotoki mózgowe krwiaki guzy mózgu przezroczysty PATOLOGIA OZNACZENIA SKŁADNIKÓW CHEMICZNYCH Białko (20-40 mg/dl) glukoza (45-80 mg/dl)) Chlorki ( mmol/l) ANALIZA MIKROSKOPOWA Komórki (gł. limfocyty) 0-5 komorek/µl (mm 3 ) Krwawy uraz naczyń, krwawienia śółty obecność bilirubiny lub metabolitów Hb Mętny zwiększona liczba leukocytów, obecność bakterii, duŝe stęŝenie białka zapalenie opon mózgu, procesy nowotworowe, guzy pleocytoza (np. limfocytoza) ropne i gruźlicze zapalenie opon mózgu

27 Płyny surowicze wydzielane przez błony surowicze wyścielające jamy ciała otaczające: 1. serce (jama osierdziowa) 2. płuca (jama opłucna) 3. jelita (otrzewna) 4. Stawy (jama stawowa) Jamy wypełnione minimalną ilością płynu surowiczego zwilŝającego powierzchnię narządów Przesiękowe Przedostaje się do jam ciała i tkanki łącznej w wyniku spadku ciśnienia onkotycznego lub osmotycznego krwi lub wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach włosowatych W niewydolności krąŝenia i marskości wątroby Płyny z jam ciała Wysiękowe W procesach zapalnych i nowotworowych: Gruźlica wirusowe zapalenie płuc urazy klatki piersiowej Mocznica zapalenie trzustki zakaŝenia

28 Przesiękowy klarowny, bezbarwny lub jasnoŝółty, np. Surowiczy przesięk opłucnowy (niewydolność krąŝenia, nerczyca, marskość wątroby, zastój Ŝylny) Gęstość płynu (<1,016 g/ml) Białko (<3g/dl) Mała aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH) i amylazy Nieliczne komórki (pojedyncze erytrocyty, leukocyty i komórki nabłonkowe ) Płyny z jam ciała Ocena makroskopowa Własciwości fizyko-chemiczne Analiza mikroskopowa osadu Wysiękowy Przezroczysty lub mętny, Surowiczo-włóknikowy (gruźlica), ropny, (zakaŝenia bakteryjne), krwotoczny (choroby nowotworowe), chłonkowy =lipemiczny (nowotwory) Gęstość płynu(>1,016 g/ml) Białko (>3g/dl) duŝa aktywność LDH i amylazy Komórki (>1000/µl)

29 Trombofilia seminarium z przedmiotu Diagnostyka Laboratoryjna dla studentów Dietetyki (I rok - mgr uzupełniające) Magdalena Boncler Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi KDL Uniwersytet Medyczny w Łodzi

30 Definicje Nadkrzepliwość (syn. trombofilia) to genetycznie uwarunkowana lub nabyta skłonność do zakrzepicy Ŝylnej lub rzadko tętniczej Trombofilia to wrodzona lub nabyta skłonność do zakrzepów głównie Ŝylnych

31 Trombofilia - definicja wrodzone lub nabyte zaburzenia mechanizmów hemostazy predysponujące do występowania zakrzepów; wrodzona lub nabyta skłonność do zakrzepicy

32 Definicje Trombofilia czy trombofilie? Łagodniejsze postaci trombofilii (np. heterozygota pod względem mutacji G20210A genu protrombiny lub czynnika V Leiden) CięŜka postać trombofilii (np., niedobór antytrombiny, białka C, S, zespół antyfosfolipidowy lub współwystępowanie kilku zaburzeń Trombofilia cukrzycowa Upośledzenie fibrynolizy (wzrost stęŝenia PAI-1), nasilenie agregacji i adhezji płytek krwi, zwiększenie stęŝenia fibrynogenu

33 Trombofilia aktywne czynniki krzepnięcia, fosfolipidy (aktywne płytki) śródbłonek naczyniowy AT, układ białka C układ fibrynolizy + Mechanizmy prokoagulacyjne _ ZWIĘKSZONE RYZYKO WYSTĄPIENIA ZAKRZEPICY + Mechanizmy antykoagulacyjne _ śródbłonek naczyniowy AT, układ białka C układ fibrynolizy aktywne czynniki krzepnięcia, fosfolipidy (aktywne płytki)

34 Składniki układu antykoagulacyjnego Śródbłonek naczyniowy Układ fibrynolityczny Inhibitory osoczowe układu krzepnięcia antytrombina układ białka C

35 Składniki układu antykoagulacyjnego śródbłonek naczyniowy Wydzielanie z komórek śródbłonka: t-pa, u-pa, prostacyklina, śródbłonkowy czynnik rozszerzający (EDRF=NO), PAI, cz. vw, PAF,

36 Składniki układu antykoagulacyjnego komórkowa regulacja układu fibrynolizy

37 Składniki układu antykoagulacyjnego inhibitory układu krzepnięcia aktywowane czynniki krzepnięcia AT - XIIa XIa IXa +VIIIa + TF-VIIa Xa - - TFPI AT : antytrombina APC: aktywowane białko C PS: białko S TFPI: inhibitor aktywacji zaleŝnej od TF TF: czynnik tkankowy Xa +Va IIa PS APC

38 Zakrzepica naczyń: Triada Virchowa Zmiany w przepływie krwi zmniejszenie przepływu Zmiany w ścianie naczyniowej - osłabienie antykoagulacyjnej funkcji śródbłonka Zmiany we krwi - przewaga mechanizmów prokoagulacyjnych nad antykoagulacyjnymi w układzie osoczowym W powstawaniu zakrzepów tętniczych decydującą rolę odgrywają zburzenia czynności płytek krwi i śródbłonka naczyniowego. W powstawaniu zakrzepów Ŝylnych decydującą rolę odgrywają zburzenia mechanizmów osoczowych i śródbłonka naczyniowego.

39 Zakrzepica naczyń Zakrzepica Ŝylna - najczęściej u osób starszych Uraz Zabieg chirurgiczny CiąŜa Połóg Doustne środki antykoncepcyjne Długotrwałe unieruchomienie Zakrzepica tętnicza klasyczne Nadciśnienie tętnicze Otyłość z hiperinsulinemią i zaburzoną tolerancją glukozy Zwiększone stęŝenie LDL Palenie papierosów Brak aktywności fizycznej Nowe Hiperhomocysteinemia Zwiększona aktywnosc CRP Hiperfibrynogenemia Zwiększony poziom Lp(a) hipertriglicerydemia

40 Wybrane zaburzenia zakrzepowo-zatorowezatorowe śylna choroba zakrzepowo-zatorowa Zakrzepy w chorobach nowotworowych Zakrzepy i zatory w chorobach nerek DIC zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego to niekontrolowana aktywacja układu hemostazy, występująca jako powikłanie wielu chorób. Następuje zuŝycie wszystkich czynników hemostazy, wielonarządowa niewydolność i krwawienie Zatory pochodzenia sercowego i aortalnego Zakrzepy i zatory tętnic mózgowych Choroba niedokrwienna serca

41 Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia Ŝylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009 Medycyna Praktyczna Czynniki ryzyka śchzz 1. Cechy osobnicze i stany kliniczne: 1) wiek >40 lat (ryzyko wzrasta z wiekem) 2) otyłość (BMI >30 kg/m 2 ) 3) śchzz w wywiadzie rodzinnym 4) urazy (zwłaszcza wielonarządowe lub złamania miednicy, bliŝszego odcinka kości udowej I innych kości długich kończyn dolnych) 5) niedowład kończyn dolnych, długotrwałe unieruchomienie 6) nowotwory złośliwe (ryzyko śchzz wzrasta wraz zaawansowaniem nowotworu) 7) przebyta śchzz 8) trombofilia wrodzona lub nabyta 9) sepsa 10) obłoŝna choroba leczona zachowawczo (np. cięŝkie zapalenie płuc) 11) niewydolność serca III i IV klasy NYHA 12) niewydolność oddechowa 13) choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego 14) zespół nerczycowy 15) zespoły mieloproliferacyjne 16) nocna napadowa hemoglobinuria 17) ucisk na naczynia Ŝylne (np. guz, krwiak, malformacja tętnicza) 18) ciąŝa i połóg 19) długotrwały lot samolotem 20) Ŝylaki kończyn dolnych

42 Antytrombina (dawniej antytrombina III) Glikoproteina o m. cz syntetyzowana w wątrobie StęŜenie w osoczu 2.5 µm (0.30 g/l) Inhibitor proteaz serynowych (SERPINA) NajwaŜniejszy fizjologiczny inhibitor układu krzepnięcia (wiąŝe trombinę i czynnik Xa, inaktywuje takŝe czynniki IXa, XIa, XIIa, kalikreinę i plazminę, tworząc z nimi kompleksy) dwa miejsca wiąŝące: do interakcji z trombiną (RS) i do wiązania z heparyną (HBS)

43

44 Niedobór antytrombiny Typ I. Niedobor ilościowy (~80%) (redukcja stęŝenia białka we krwi) Typ II. Niedobór jakościowy (synteza dysfunkcjonalnego białka) IIa defekt plejotropowy pleiotophic effect; typ II PE, dot. RS, HBS i stęŝ. AT: obniŝona inaktywacja trombiny i Xa; obniŝone powinowactwo do heparyny IIb defekt miejsca reaktywnego (typ II RS) IIc defekt miejsca wiązania heparyny (typ II HBS) (małe ryzyko wystąpienia VTE) Dziedziczenie najczęściej autosomalne i dominujące (II-HBS; recesywne) Zakrzepica występująca w młodym wieku (homozygoty praktycznie nie występują) Często pierwszą manifestacją defektu jest zator tętnicy płucnej

45 Białko C Glikoproteina o m. cz , zaleŝna od wit. K syntetyzowana w wątrobie StęŜenie w osoczu nm (3.5 mg/l) aktywowane przez trombinę (SERPINA) aktywność białka C jest nasilona w obecności białka S dwa miejsca wiąŝące: do interakcji z trombiną i do wiązania z heparyną (HBS)

46

47 Niedobór białka C Typ I. Niedobor ilościowy (~85%) (redukcja stęŝenia białka we krwi) Typ II. Niedobór jakościowy (synteza dysfunkcjonalnego białka) IIa defekt czynności antykoagulacyjnej i amidolitycznej IIb defekt czynności antykoagulacyjnej, aktywność amidolityczna prawidłowa Dziedziczenie autosomalne i dominujące Zakrzepica występująca w młodym wieku Homozygoty giną w wieku noworodkowym Incydenty zakrzepowe w wieku dojrzewania

48 Białko S Glikoproteina o m. cz , zaleŝna od wit.k syntetyzowana w wątrobie, komórkach śródbłonka, mózgu i megakariocytach StęŜenie w osoczu 0.33 µm (25 mg/l) występuje w osoczu w dwóch postaciach: - forma skompleksowana z C4b-BP - forma wolna o aktywności antykoagulacyjnej

49 Niedobór białka S Typ I. Niedobor ilościowy (~70%) (redukcja stęŝenia białka S we krwi; dotyczy obu postaci białka S) tps total protein S fps free protein S Typ II. Niedobór jakościowy (synteza dysfunkcjonalnego białka) IIa stęŝenie tps i fps w normie, defekt aktywnosci PS IIb stęŝenie tps w nomie, niedobór fps i defekt aktywności PS Dziedziczenie autosomalne i dominujące Homozygoty giną w okresie płodowym lub noworodkowym Incydenty zakrzepowe w okresie dojrzewania Nekroza skóry po leczeniu doustnymi antykoagulantami

50 Oporność na aktywne białko C (APC-R) Protein C Anticoagulant Pathway: Thrombin escaping from a site of vascular injury binds to its receptor thrombomodulin (TM) on the intact cell surface. As a result, thrombin loses its procoagulant properties and instead becomes a potent activator of protein C. Activated protein C (APC) functions as a circulating anticoagulant, which specifically degrades and inactivates the phospholipid-bound factors Va and VIIIa. This effectively down-regulates the coagulation cascade and limits clot formation to sites of vascular injury. T = Thrombin, PC= Protein C, Activated Protein C= APC, PS= Protein S

51 Oporność na aktywne białko C (APC-R) Mutacja Leiden (Arg Gln 506 ; FV R506Q) o punktowa mutacja; tranzycja guaniny na adeninę w 1691 nukleotydzie powoduje zamianę argininy na glutaminę w pozycji 506 o Warunkuje oporność czynnika V na lityczne działanie aktywnego białka C o Prowadzi do zwiększonej generacji trombiny o W 85% przypadków APC-R jest związana z mutacją Leiden o W 15% przypadków przyczyny nieznane

52 Oporność na aktywne białko C (APC-R) Oznaczanie testy koagulologiczne i genetyczne COATEST APC RESISTANCE An APTT-based assay for the detection of the APC resistance phenotype, i.e. the poor anticoagulant response to activated protein C (APC). The test result (APC ratio) gives an estimation of the anticoagulant function in vivo and provides information on the thrombotic risk associated with inherited and acquired APC resistance. COATEST APC RESISTANCE - V An APTT-based kit for screening of factor V-related APC resistance. The high sensitivity and specificity of the test for the factor V:Q 506 mutation is obtained by prediluting the sample plasma with an excess of V-DEF Plasma bioreagent. The test design makes it possible to discriminate between heterozygous and homozygous factor V genotypes. It also allows for analysis of plasma from patients on heparin or oral anticoagulant therapy. Badanie genetyczne w kierunku mutacji Leiden czynnika V

53 Mutacja genu protrombiny Niedobór AT III, białka C, białka S, APC-R tłumaczą tylko około 50-60% przypadków rodzinnej trombofilii o 1996 r mutacja genu protrombiny (substytucja guaniny na adeninę; FII G20210A) o Nosiciele allelu A mają wyŝsze stęŝenie protrombiny w osoczu i zwiększone ryzyko zakrzepicy Ŝylnej o 2.3 % osób zdrowych i 6.2 % osób z wywiadem zakrzepicy RAPID COMMUNICATION A Common Genetic Variation in the 3 -Untranslated Region of the Prothrombin Gene Is Associated With Elevated Plasma Prothrombin Levels and an Increase in Venous Thrombosis By Swibertus R. Poort, Frits R. Rosendaal, Pieter H. Reitsma, and Rogier M. Bertina Blood, Vol88, No 10 (November 15) pp

54 Częstość występowania dysfunkcji układu antykoagulacyjnego i ryzyko wystąpienia śchzz dane średnie dla ludności indoeuropejskiej: Ogólna Ryzyko częstość populacja względne u pacjentów % śchzz z śchzz mutacja cz V Leiden (heterozygoty) x mutacja 20210A protrombiny (heterozygoty) x niedobor białka S < 1 10 x 1-13 niedobor białka C x 1-9 niedobor AT x 1-7 zwiększone stęŝ. cz. krzep. Brak danych 2 3 x zespoł antyfosfolipidowy Hiperhomocysteinemia x RR (relative risk, ryzyko względne): w badaniach obserwacyjnych (prospektywnych) iloraz prawdopodobieństwa wystąpienia zakrzepicy w grupie z trombofilią i tego prawdopodobieństwa w grupie kontrolnej.

55 Antykoncepcja (OC) jako czynnik ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowej OC zwiększa ryzyko wystąpienia śchzz o 2-3 razy (ryzyko wyjściowe - 1:10000) FVL (mutacja Leiden) zwiększa ryzyko wystąpienia śchzz o 3-7 razy OC + FVL zwiększa ryzyko wystąpienia śchzz o x 33 razy (33:10000 = 0.33%) Podobny efekt synergistyczny występuje w przypadku innych defektów Hormonalna terapia zastępcza jest podobnym czynnikiem ryzyka

56 Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowej. Synergistyczny efekt działania egzogennych hormonów Ŝeńskich i mutacji Leiden Antykoncepcja Hormonalna terapia zastępcza Charles Eby M.D Role of laboratory testing for venous thromboembolism risk assessment

57 Molekularne podłoŝe trombofilii Defekty Liczba Opisanych Mutacji Najczęstsze typy mutacji Antytrombina >125 Typ I: całkowite lub częściowe delecje (<10% przypadków), krótkie insercje lub delecje, Białko C Białko S APC-R >160 >130 >2 pojedyncze zamiany nukleotydów Typ II: mutacje prowadzące do zmiany aminokwasów Typ I: mutacje punktowe typu: frameshift, missense, nonsense TypII: mutacje typu missence Typ I: delecje, mutacje punktowe (frameshift missense, nonsense) Typ II: mutacje typu missense factorv Leiden 506, factorv Cambridge 306, factorv Hong Kong 306 (misssense)

58 Wrodzona trombofilia uwagi końcowe Zakrzepica moŝe być wynikiem defektu jednego lub wielu genów Rozwój śchzz u osób z trombofilią jest związany z defektami genetycznymi lub z współwystępowaniem czynników genetycznych i nabytych (np., defekt genetyczny + ciąŝa lub zabieg operacyjny lub OC lub długotrwałe unieruchomienie APCR stanowi mniejsze ryzyko zakrzepicy niŝ niedobór ATIII i białka C nie u wszystkich osób z wrodzonym niedoborem białek inhibitorowych czy APC-R rozwijają się w ciągu ich Ŝycia powikłania zakrzepowe. Dotyczy to przede wszystkim nosicieli heterozygotycznych postaci tych defektów

59 Wrodzona trombofilia uwagi końcowe WSKAZANIA DO PRZEPROWADZENIA BADAŃ W KIERUNKU WRODZONEJ TROMBOFILII śylna choroba zakrzepowo-zatorowa występująca przed 50 r.ŝ. Nawroty zakrzepicy Ŝył głębokich lub zapalenia zakrzepowego Ŝył powierzchniowych Zakrzepica w nietypowym miejscu (np. Ŝył kreskowych, układu Ŝylnego mózgu) Niewyjaśniona zakrzepica w okresie noworodkowym Martwica skóry w czasie stosowania doustnego antykoagulanta Krewni osoby, u której rozpoznano wrodzoną trombofilię (dodatni wywiad rodzinny) Występowanie zakrzepicy Ŝylnej u innych członków rodziny S. Łopaciuk. Wrodzona trombofilia. w Zakrzepy i zatory PZWL W-wa 2002

60 Nabyta trombofilia występuje częściej niŝ wrodzone defekty inhibitorów krzepnięcia i APC-R NAJWAśNIEJSZE PRZYCZYNY NABYTEJ TROMBOFILII: 1. Zespół antyfosfolipidowy 2. Hemoglobinuria 3. Zespoły mieloproliferacyjne 4. Nowotwory złośliwe 5. Zespół nerczycowy 6. Chemioterapia przeciwnowotworowa 7. Leczenie estrogenami niepłodności 8. Zmniejszenie aktywności fibrynolitycznej po zabiegach chirurgicznych

61 Zespół antyfosfolipidowy Zespół antyfosfolipidowy jest chorobą autoimmunologiczną. Autoprzeciwciała skierowane są przeciwko istotnym w regulacji hemostazy ujemnie naładowanym fosfolipidom (fosfatydyloserynaβ 2- GPI) Zablokowane fosfolipidy upośledzają funkcjonowanie układu antykoagulacyjnego. Przykładem zespołu antyfosfolipidowego jest antykoagulant tocznia LA (lupus anticoagulant) Jacek Musiał, Zespół antyfosfolipidowy w Zakrzepy i zatory, PZWL W-wa 2002

62 Zespół antyfosfolipidowy Zespół antyfosfolipidowy (syn. zespół Hughesa) jest chorobą spowodowaną działaniem autoprzeciwciał antyfosfolipidowych, objawiającą się zakrzepicą Ŝylną lub tętniczą, a takŝe niepowodzeniami połoŝniczymi. Autoprzeciwciała zaburzają antykoagulacyjne funkcje śródbłonka i naturalnych inhibitorów krzepnięcia, zwiększając ryzyko wystąpienia zakrzepicy. WyróŜnia się APS pierwotny (niezwiązany z innymi chorobami) i wtórny (w przebiegu chorób autoimmunologicznych np. toczeń układowy). Choroby wewnętrzne, A. Szczeklik (red.), Med. Prakt. 2003

63 Przeciwciała antyfosfolipidowe (APLA) Przeciwciała antyfosfolipidowe to niejednorodna grupa autoprzeciwciał (IgG, IgM, IgA), które reagują z białkami osocza o powinowactwie do fosfolipidów o ujemnym ładunku (kardiolipiny, fosfatydyloseryny, fosfatydyloinozytolu). NaleŜą do nich: antyβ 2 GPI, antykoagulant toczniowy (lupus anticoagulant LA), przeciwciała antykardiolipinowe. Przyjmuje się, Ŝe znaczenie kliniczne mają przeciwciała skierowane przeciw β 2 glikoproteinie-i (β 2 GPI). Klinicznie bezobjawowe APLA (tylko APTT ) stanowią istotny problem diagnostyczny Choroby wewnętrzne, A. Szczeklik (red.), Med. Prakt. 2003

64 Ogólna charakterystyka defektu zespołu antyfosfolipidowego Zakrzepica moŝe pojawić się zarówno w naczyniach Ŝylnych jak i tętniczych Wielokrotna (> 3) utrata ciąŝy Przyczyną utraty ciąŝy lub przedwczesnych porodów jest ostra niewydolność łoŝyska Zakrzepowe powikłania neurologiczne Często występuje małopłytkowość i zmiany skórne

65 Wrodzona trombofilia uwagi końcowe Analiza opłacalności laboratoryjnej diagnostyki trombofilii Czy badania profilaktyczne mają uzasadnienie, biorąc pod uwagę ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo- zatorowych? TAK z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta NIE z ekonomicznego punktu widzenia U kogo wykonywać badania w kierunku trombofilii? U cięŝarnych i kobiet przyjmujących egzogenne hormony Ŝeńskie

66 Trombofilia uwagi końcowe Analiza opłacalności laboratoryjnej diagnostyki trombofilii Czy istnieją programy profilaktyczne zalecające wykonywanie badań w kierunku trombofilii u osób z podwyŝszonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych? Ze względu na wysokie koszty badań kaŝdy przypadek powinien być analizowany indywidualnie; w przypadku nawykowych poronień zalecane jest oznaczenie APLA oraz opcjonalnie badania w kierunku wrodzonej trombofilii

67 Trombofilia uwagi końcowe Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia Ŝylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009 Medycyna Praktyczna 2009 Zalecenia dotyczące laboratoryjnej diagnostyki trombofilii Poronienia nawykowe (>=3 poronienia w I trymestrze) lub obumarcie płodu o nieznanej przyczynie. Zalecamy wykonanie badania w kierunku APLAa we wczesnym okresie ciąŝy [1A]. Sugerujemy, aby nie wykonywać badań w kierunku wrodzonej trombofilii [2C]. Na podstawie dostępnych danych jakiekolwiek oszacowanie ryzyka zakrzepicy związanego z wrodzoną trombofilią, potencjalnych korzyści z profilaktyki i wpływu wyników badań na jakość Ŝycia i obawy związane z rozpoznaniem wrodzonej choroby jest bardzo niepewne.

68 W jaki celu zlecane są badania oceniające ryzyko występowania trombofilii? Wyjaśnienie przyczyn wystąpienia zakrzepicy i dobór skutecznej terapii Ochrona przed zakrzepicą osób spokrewnionych Określenie ryzyka wystąpienia powikłań w czasie ciąŝy i połogu Identyfikacji czynników podlegających modyfikacji Określenie ryzyka stosowania preparatów hormonalnych u kobiet Charles Eby M.D Role of laboratory testing for venous thromboembolism risk assessment

69 Hemostaza - piśmiennictwo Zakrzepy i zatory red. S. Łopaciuk, PZWL,Warszawa 2002 Diagnostyka laboratoryjna w hemostazie red. M. Jastrzębska, OINPHARMA, Warszawa 2009 Choroby wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie red. A. Szczeklik, Medycyna Praktyczna: 2003