PRACE ORYGINALNE. Usuwanie stałych górnych kłów w leczeniu ortodontycznym. Extraction of Upper Permanent Canines in Orthodontic Treatment

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Dent. Med. Probl. 2006, 43, 2, ISSN X Copyright by Silesian Piasts University of Medicine in Wrocław and Polish Stomatological Association BARBARA BIEDZIAK, ANNA SZPONAR ŻUROWSKA, MATEUSZ KURZAWSKI Usuwanie stałych górnych kłów w leczeniu ortodontycznym Extraction of Upper Permanent Canines in Orthodontic Treatment Klinika Ortodoncji AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Wprowadzenie. W pracy przedstawiono możliwości terapeutyczne w leczeniu ortodontycznym pacjentów z za trzymaniem górnych stałych kłów. Cel pracy. Ocena metody leczenia ortodontycznego pacjentów, u których plan leczenia obejmował ekstrakcję za trzymanych stałych górnych kłów. Materiał i metody. Badaniem objęto 68 pacjentów, którzy zgłosili się do leczenia z powodu zatrzymania górnych stałych kłów, w tym 55 z jednostronnym i 13 z obustronnym zaburzeniem. Zastosowano leczenie ortodontyczne za pomocą cienkołukowych aparatów stałych. Siedmiu pacjentów (10,3%) zakwalifikowano do leczenia z wykorzy staniem ekstrakcji zatrzymanych zębów. Wyniki. U wszystkich siedmiu pacjentów leczonych opisywaną metodą uzyskano prawidłowe warunki zwarcio we i estetyczne. Wnioski. Przedstawiona metoda leczenia eliminuje ryzyko wystąpienia powikłań podczas chirurgiczno ortodon tycznego sprowadzania zatrzymanych kłów do łuku zębowego, skraca czas leczenia i zmniejsza dyskomfort pa cjentów (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 2, ). Słowa kluczowe: kły zatrzymane, ekstrakcja, leczenie ortodontyczne. Abstract Background. In the article, therapeutic possibilities of orthodontic treatment in patients with upper permanent canine impaction were presented. Objectives. The goal of the study was the evaluation of treatment method in patients in whom upper permanent canine was extracted. Material and Methods. The study comprised 68 patients with upper permanent canine impaction, 55 with unilat eral and 13 with bilateral disorder. An orthodontic treatment by light wire fixed appliance was carried on. Seven patients (10,3%) were qualified for impacted canine extraction. Results. In all seven patients treated with canine extractions, good occlusion and esthetics were achieved. Conclusions. The presented method of treatment eliminates the risk of complications during surgically orthodon tic canine placement in the dental arch, shortens time of treatment and diminishes discomfort for patients (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 2, ). Key words: unerupted canines, extraction, orthodontic treatment. Zagadnienie zatrzymania stałych kłów i ich ortodontycznego leczenia jest szeroko omawiane w piśmiennictwie, jednak niewielu autorów opisu je leczenie z zastosowaniem ekstrakcji tych zę bów. Problem zatrzymanych stałych górnych kłów jest często spotykany w praktyce ortodontycznej. Nieprawidłowość ta dotyczy 1 2% ogólnej popu lacji i częściej występuje u kobiet [1 3]. W etiolo gii zatrzymania kłów wymienia się czynniki wro dzone oraz nabyte, o charakterze miejscowym lub ogólnym [4]. Miejscowymi przyczynami mogą być: nieprawidłowe ułożenie zawiązka kła, niedo bór miejsca uwarunkowany zwężeniem i/lub skróceniem górnego łuku zębowego i/lub podsta wy kostnej szczęki, nadmiar miejsca w górnym łu ku zębowym powodujący dopodniebienne usta wienie kła, nieprawidłowa struktura tkanek znaj dujących się na torze wyrzynania kła (gęstość

2 258 B. BIEDZIAK, A. SZPONAR ŻUROWSKA, M. KURZAWSKI kości i spoistość tkanek miękkich, torbiele, zębia ki, zęby nadliczbowe), nieprawidłowa pozycja lub zaburzona morfologia korzeni zębów sąsiadują cych z kłem, obecność przetrwałych kłów mlecz nych, przebyty uraz powodujący zmiany położe nia zawiązków lub powstanie blizn kostnych, an kyloza korzeni stałych kłów. Do czynników ogólnoustrojowych zalicza się zaburzenia endokrynologiczne i czynniki gene tyczne [5]. Rozpoznanie nieprawidłowej pozycji stałego kła jest oparte na badaniu klinicznym uzupełnio nym badaniem radiologicznym. W celu określenia pozycji kłów stosuje się przede wszystkim zdjęcia ortopantomograficzne umożliwiające metryczną analizę ich ułożenia. Zastosowanie metody 3D w tomografii komputerowej daje możliwość pre cyzyjnej oceny położenia kła. Postępowanie kliniczne u pacjentów z retencją górnych kłów może polegać na chirurgiczno orto dontycznym sprowadzeniu zębów zatrzymanych do łuku zębowego, autotransplantacji lub ich usu nięciu [6, 7]. U nielicznych pacjentów, u których zatrzymany ząb nie stanowi zagrożenia dla otacza jących tkanek możliwe jest pozostawienie takiego zęba w kości z zaleceniem okresowej kontroli ra diologicznej. Badania Ericssona i Kurola [8] wyka zały, że wczesna ekstrakcja mlecznego kła może spowodować samoistną zmianę toru wyrzynania stałego kła. Jest to możliwe w przypadkach, kiedy nieprawidłowo ułożony stały kieł nie przekracza mezjalnej powierzchni stałego bocznego siekacza. Metoda leczenia ortodontycznego za pomocą usuwania zębów jest nieodwracalna i dlatego wy maga wnikliwej indywidualnej analizy [7, 9] W ostatnich 20 latach wzrosła liczba przypadków leczonych z zachowaniem wszystkich zębów, osią gając nawet 80% pacjentów [10]. Od lat istnieją kontrowersje co do wykorzystania ekstrakcji zębów stałych w leczeniu nieprawidłowości zgryzowych [11]. Ustalono wskazania ortodontyczne do usuwa nia zębów bocznych, natomiast ekstrakcje kłów i siekaczy, ze względu na rolę jaką pełnią te zęby w estetyce łuku zębowego, są rzadko stosowane. W większości przypadków klinicznych plan leczenia ortodontycznego zakłada wprowadzenie zatrzymanych kłów do łuku zębowego mimo ryzy ka powikłań i wydłużonego czasu leczenia, które może trwać nawet 31 miesięcy [12]. Uzyskanie prawidłowej pozycji kła ma bowiem wpływ na prawidłową czynność narządu żucia i jego estety kę. Prowadzenie kłowe stanowi ochronę dla sta wów skroniowo żuchwowych i tkanek przyzębia oraz zapobiega starciu szkliwa zębów bocznych. Wyniosłość przedniej powierzchni wyrostka zębo dołowego utworzona przez korzeń kła (łęk zębo dołowy) wpływa na właściwe ułożenie górnej wargi. Budowa anatomiczna koron i pozycja gór nych kłów warunkują uzyskanie prawidłowego kształtu łuku zębowego. Wysokość korony kli nicznej górnych kłów zapewnia harmonijny prze bieg linii brzegu dziąsłowego. Swoistość budowy górnych kłów, a w szczegól ności długość korzenia oraz budowa szkliwa spra wiają, że zęby te najdłużej zachowują swoją funk cję w jamie ustnej. Istnieją jednak sytuacje klinicz ne, w których jako wynik końcowy akceptowane jest ustawienie w miejscu kła pierwszego zęba przedtrzonowego. Dotyczy to pacjentów z wrodzo nym brakiem stałych górnych kłów, osób z całko witą transpozycją kła z pierwszym zębem przed trzonowym oraz zdecydowanie częściej z wrodzo nym brakiem bocznego zęba siecznego przy ortodontycznym zamykaniu przestrzeni za pomocą dośrodkowego przemieszczenia zębów bocznych. W leczeniu ortodontycznym pacjentów z pla nowanymi ekstrakcjami w górnym łuku zębowym z towarzyszącym zatrzymaniem górnego kła i nie pewnym rokowaniem co do jego wprowadzenia do łuku, jest możliwe usunięcie zatrzymanego zę ba [7]. Według Baarta [3], mimo stworzenia wa runków do wprowadzenia odsłoniętego chirur gicznie kła do łuku zębowego, aż u 15 % pacjen tów nie udało się skorygować jego położenia. Usunięcie zatrzymanego kła można rozważać w przypadkach: niekorzystnego położenia zatrzy manego zęba, nieprawidłowej morfologii kła, przeciwwskazań do leczenia chirurgiczno orto dontycznego za pomocą aparatu stałego w sytuacji obecności krótkich lub zresorbowanych korzeni zębów siecznych, braku współpracy ze strony pa cjenta (niedojrzałość emocjonalna, trudności z utrzymaniem higieny jamy ustnej, konieczność zgłaszania się na wizyty kontrolne) lub braku motywacji pacjenta do podjęcia leczenia ortodon tycznego [7], wysokiego ryzyka wystąpienia po wikłań, np. uszkodzenia sąsiadujących zębów i tkanek otaczających podczas chirurgicznej eks pozycji kłów lub trudności biomechanicznych podczas sprowadzania zatrzymanego zęba; braku akceptacji ze strony pacjenta dla proponowanego leczenia chirurgiczno ortodontycznego ze wzglę du na rodzaj aparatu, planowany zabieg chirur giczny, czas i koszty leczenia. Celem pracy była ocena metody leczenia orto dontycznego pacjentów, u których plan leczenia obejmował ekstrakcję zatrzymanych stałych gór nych kłów. Materiał i metody Materiał stanowiło 68 pacjentów leczonych ortodontycznie z powodu zatrzymania górnych

3 Usuwanie stałych górnych kłów w leczeniu ortodontycznym 259 Tabela 1. Częstość zastosowania metod leczenia w badanej grupie Table 1. The frequency of applied treatment metods in examined group Liczba pacjentów z jedno Liczba pacjentów Razem stronnym zatrzymaniem z obustronnym zatrzy (Total) górnego kła maniem górnych kłów (Number of patients with (Number of patients with unilateral canine impaction) bilateral canine impaction) Liczba leczonych pacjentów (Numer of treated patients) Liczba leczonych pacjentów z wprowadzeniem kła do łuku (89,7%) (Numer of patients treated with canine placement) Liczba leczonych pacjentów z ekstrakcją kła 7 7 (Numer of patients treated with canine extraction) (10,3%) kłów. U 55 pacjentów występowała jednostronna retencja kłów, natomiast u 13 osób zaburzenie to miało charakter obustronny. U wszystkich 68 pa cjentów zastosowano leczenie ortodontyczne za pomocą cienkołukowych aparatów stałych. Sie dem osób, co stanowiło 10,3 % badanych, zostało zakwalifikowanych do leczenia z zastosowaniem ekstrakcji zatrzymanych górnych kłów (tab. 1). Wyniki U wszystkich pacjentów leczonych z zastoso waniem ekstrakcji zatrzymanych kłów uzyskano prawidłowe warunki zwarciowe i estetyczne. Dla zobrazowania osiągniętych wyników le czenia pacjentów tą metodą autorzy przedstawiają 3 wybrane przypadki. Przypadek 1 Pacjentka J. K. w wieku 15 lat zgłosiła się do leczenia ortodontycznego. Na podstawie badania klinicznego i radiologicznego rozpoznano tyło zgryz całkowity z retruzją i zatrzymanie górnego lewego kła (ryc. 1, 2). W planie leczenia ortodon tycznego ujęto ekstrakcje dwóch górnych zębów. Po prawej stronie usunięto pierwszy górny ząb przedtrzonowy, a po stronie lewej, ze względu na wysokie ułożenie korony kła (okolica wierzchoł ków korzeni siekaczy, sąsiedztwo zatoki szczęko wej), po konsultacji z chirurgiem zadecydowano o ekstrakcji zatrzymanego kła. Zastosowano lecze nie za pomocą górnego aparatu stałego. Okres ak tywnego leczenia trwał 18 miesięcy. W leczeniu re tencyjnym zastosowano aparat Hawleya. Uzyska no dobre warunki zwarciowe i estetyczne (ryc. 3). Ryc. 1. Modele gipsowe pacjentki J. K. przed leczeniem ortodontycznym Fig. 1. Dental casts of patient J. K. before orthodontic treatment Ryc. 2. Ortopantomogram pacjentki J. K. przed lecze niem ortodontycznym Fig. 2. Ortopantomogram of patient J. K. before ortho dontic treatment Przypadek 2 Pacjentka K. P. w wieku 14 lat zgłosiła się na konsultację ortodontyczną w celu potwierdzenia konieczności usunięcia pierwszych zębów przed trzonowych w szczęce. W badaniu klinicznym rozpoznano prawidłowe zwarcie po stronie lewej, dośrodkowe przesunięcie bocznych zębów w szczęce po stronie prawej (II klasa Angle a) i całkowity brak miejsca w łuku dla kła. Badanie radiologiczne wykazało obecność zatrzymanego górnego kła po stronie prawej (ryc. 4). Poinformo wano o możliwościach leczenia ortodontycznego

4 260 B. BIEDZIAK, A. SZPONAR ŻUROWSKA, M. KURZAWSKI Ryc. 3. Fotografie śródustne pa cjentki J. K. przedstawiajce warunki zgryzowe i kształt górnego łuku po leczeniu ortodontycznym Fig. 3. Intraoral photographs of pa tient J. K. showing occlusal condi tions and shape of upper dental arch after orthodontic treatment Ryc. 4. Ortopantomogram pacjentki K. P. przed zabie giem usunięcia górnego stałego prawego kła Fig. 4. Ortopantomogram of patient K. P. before extraction of upper permanent right canine Ryc. 5. Fotografia śródustna pacjentki K. P. przedstawia jąca kształt górnego łuku po zabiegu wyłuszczenia kła Fig. 5. Intraoral photograph of patient K. P. showing the shape of upper dental arch after canine removal za pomocą aparatu stałego i wprowadzenia kła do łuku zębowego po ekstrakcji prawego zęba przed trzonowego lub usunięcia kła i pozostawienia do tychczasowgo zwarcia bez aktywnego leczenia ortodontycznego. Rodzice nie zdecydowali się na leczenie dziecka za pomocą aparatu stałego i pod jęli decyzję o usunięciu kła (ryc. 5). Przypadek 3 Pacjentka w wieku 13 lat i 6 miesięcy zgłosiła się do leczenia ortodontycznego zaniepokojona nasilającym się zaburzeniem ustawienia górnego siekacza bocznego po stronie lewej. W badaniu klinicznym stwierdzono obecność przetrwałego lewego górnego kła mlecznego, zwężenie górnego łuku zębowego z wychyleniem górnych siekaczy i krzyżowym zwarciem w okolicy pierwszych zę bów trzonowych po prawej stronie (ryc. 6). Nie prawidłowość była powikłana asymetrią górnego i dolnego łuku zębowego. Zdjęcie ortopantomo graficzne wykazało obecność zatrzymanego kła stałego położonego nad wierzchołkami korzeni górnych zębów bocznych po stronie lewej (ryc. 7). Ryc. 6. Modele gipsowe pacjentki D. P. przed lecze niem ortodontycz nym Fig. 6. Dental ca sts of patient D. P. before orthodontic treatment Ryc. 7. Ortopantomogram pacjentki D. P. przed leczeniem ortodontycznym Fig. 7. Ortopantomogram of patient D. P. before orthodontic treatment

5 Usuwanie stałych górnych kłów w leczeniu ortodontycznym 261 w miejscu kła, jednak pacjentka zadowolona z uzyskanego efektu kosmetycznego nie zdecydo wała się na ten zabieg (ryc. 9). Omówienie Ryc. 8. Zdjęcie zgryzowe szczęki pacjentki D. P. przed leczeniem ortodontycznym Fig. 8. Occlusal radiograph of maxilla of patient D. P. before orthodontic treatment Ryc. 9. Modele gipsowe pacjentki D. P. po lecze niu Fig. 9. Dental casts of patient D. P. after treat ment Na zdjęciu zgryzowym szczęki w okolicy korony zatrzymanego zęba była obecna torbiel zawiązko wa (ryc. 8). Przedstawiony pacjentce plan postę powania obejmował leczenie za pomocą aparatów stałych z usunięciem zatrzymanego lewego kła oraz pierwszego prawego zęba przedtrzonowego w szczęce, a także wyrównawczo dolnego pierw szego zęba przedtrzonowego po stronie lewej. Ro dzice nie podjęli leczenia ze względu na rodzaj proponowanego aparatu. Po roku pacjentka zgłosi ła się ponownie z opinią chirurga szczękowo twa rzowego potwierdzającą wskazanie do usunięcia zatrzymanego zęba. Leczenie przebiegało według wcześniej przedstawionego planu. Po upływie 4 miesięcy od usunięcia zatrzymanego kła z dojścia przedsionkowego, założono aparaty stałe. Po zakończonym leczeniu ortodontycznym propono wano korektę brzegu dziąsłowego w okolicy pierwszego zęba przedtrzonowego ustawionego Retencja stałych kłów jest często spotykanym zaburzeniem i występuje u 1 2% populacji. W ba danym przez autorów materiale czterokrotnie czę ściej obserwowano jednostronne zatrzymanie gór nego kła (80,9%) w porównaniu do obustronnego zatrzymania, które dotyczyło 19,1% pacjentów z tą nieprawidłowością. Planując leczenie ortodontyczne z usuwaniem zębów i stojąc przed dylematem wyboru zęba do ekstrakcji, lekarz przyjmuje określony plan lecze nia opierając się na indywidualnej analizie ko sztów i ryzyka leczenia w porównaniu z korzy ściami, jakie wynikają dla pacjenta. W badanej grupie metoda usuwania zatrzymanych kłów była prawie pięciokrotnie rzadziej zastosowana niż w materiale opisywanym przez Stivarosa i wsp. [7], którzy aż 51,1% pacjentów z zatrzymanymi stałymi górnymi kłami zakwalifikowali do ich usunięcia. Wczesne rozpoznanie nieprawidłowo położonych zębów stwarza możliwość sterowania ich wyrzynaniem. Długa retencja kłów może stwa rzać ryzyko uszkodzenia korzeni bocznych i cen tralnych siekaczy, a nawet może spowodować utratę tych zębów. Leczenie chirurgiczno ortodon tyczne pacjentów rozpoczęte po zakończonym wzroście trwa dłużej i jest bardziej skomplikowa ne [13]. Ze względu na znaczną utratę tkanki kost nej, towarzyszącą zabiegowi wyłuszczenia zatrzy manych zębów proponuje się obecnie, aby zabieg ten był uzupełniony o natychmiastową augmenta cję kości w celu regeneracji utraconych śródopera cyjnie tkanek. Zapobiega to znacznemu zmniej szeniu wymiarów wyrostka zębodołowego, zapo biega recesji przyzębia w okolicy zębów sąsiednich i poprawia estetykę twarzy [14]. Uzyskane wyniki leczenia pacjentów z zatrzy maniem górnych stałych kłów za pomocą ich eks trakcji świadczą o możliwości zastosowania tej metody w terapii ortodontycznej. Przedstawiona metoda eliminuje ryzyko wystąpienia powikłań podczas chirurgiczno ortodontycznego sprowa dzania zatrzymanych zębów do łuku, skraca czas leczenia i zmniejsza dyskomfort pacjentów. Piśmiennictwo [1] RICHARDSON G., RUSSELL K. A.: A review of impacted permanent maxillary cuspids diagnosis and prevention. Canad. Dent. Ass. 2000, 66, [2] SIMMS R. A.: Management of orthodontic treatment when first premolars are substituted for canines. Angle Orthod. 1977, 47, [3] BAART J. A.: Therapeutic strategies for impacted maxillary canines. Ned. Tijdschr. Tandheelkd. 2000, 107,

6 262 B. BIEDZIAK, A. SZPONAR ŻUROWSKA, M. KURZAWSKI [4] AL NIMRI K., GHARAIBEH T.: Space conditions and dental and occlusal features in patients with palatally impac ted maxillary canines: an aetiological study. Eur. J. Orthod. 2005, 27, [5] CAMILLERI S.: Maxillary canine anomalies and tooth agenesis. Eur. J. Orthod. 2005, 27, [6] KOKICH V. G.: Surgical and orthodontic management of impacted maxillary canines. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 2004, 126, [7] STIVAROS N., MANDALL N. A.: Radiographic factors affecting the management of impacted upper permanent ca nines. J. Orthod. 2000, 27, [8] ERICSON S., KUROL J.: Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extractions of the primary cani nes. Eur. J. Orthod. 1988, 91, [9] ERICSON S., KUROL J.: Radiographic examination of ectopically erupting maxillary canines. Am. J. Orthod. Den tofac. Orthop. 1987, 91, [10] COUNIHAN D.: Six keys to nonextraction treatment. J. Clin. Orthod. 2005, 39, [11] WAHL N.: Orthodontic in 3 millennia. Chapter 6: More early 20 th century appliances and the extractions contro versy. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 2005, 128, [12] STEWART J. A., GISEON H., GLOVER K. E., WILLIAMSON P. C., LAM E. W. N., MAJOR P.: Factors that relate to tre atment duration for patients with palatally impacted maxillary canines. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 2001, 119, [13] SZARMACH I. J., WASZKIEL D., MARCZUK KOLADA G.: Wpływ wieku badanych na przebieg i czas sprowadzania zatrzymanych kłów w szczęce do łuku zębowego. Czas. Stomat. 2006, 59, [14] DOMINIAK M., LEŚNIAK P., ŁAGOWSKA K., MICHALSKA A., OZGA M., SZULGAN A.: Wczesna i odroczona sterowa na regeneracja kości przy usuwaniu zatrzymanych kłów doniesienie wstępne. Dent. Med. Probl. 2002, 39, Adres do korespondencji: Barbara Biedziak Klinika Ortodoncji AM im. K. Marcinkowskiego ul. Bukowska Poznań tel.: e mail: basia.b@optimedia.pl Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: