STR. 74. COVER STORY Polska protetyka stomatologiczna stale się modernizuje. rozmowa z dr. hab. n. med. Włodzimierzem Więckiewiczem, prof. nadzw.

Transkrypt

1 IMPLANTOLOGIA W ostatnich latach obserwujemy niezwykle dynamiczny rozwój implantologii, który jest konsekwencją ogromnego postępu nauki w krajach rozwiniętych. Leczenie w oparciu o implanty jest już dziś metodą z wyboru, fakt ten potwierdza nie tylko bogata literatura naukowa ale wręcz prośby o ten rodzaj rehabilitacji ze strony samych pacjentów. PACJENT Z roku na rok wzrasta liczba procesów odszkodowawczych przeciwko lekarzom. Jeszcze dziesięć lat temu przekraczała rocznie, obecnie szacuje się, że spraw jest dwa razy więcej. Stomatologia głównie ortodoncja i protetyka zajmuje jedno z ostatnich miejsc w pierwszej dziesiątce, tuż za SOR-em i onkologią. PATRONAT: ISSN STR. 30 STR. 74 STR. 8 MIESIĘCZNIK STYCZEŃ-LUTY 1-2/2014 P UNK T ÓW 30 E DUK ACYJ NYCH str. 98 COVER STORY Polska protetyka stomatologiczna stale się modernizuje rozmowa z dr. hab. n. med. Włodzimierzem Więckiewiczem, prof. nadzw.

2 STOMATOLOGIA ESTETYCZNA 1-2/2014 lek. dent. Hanna Sobota Prywatna Praktyka Stomatologiczna w Poznaniu SOBOTA House of Dentistry Kompromisowe siekacze Compromise incisors SŁOWA KLUCZOWE: brodawka dziąsłowa, korona pełnoceramiczna, wydłużenie chirurgiczne korony klinicznej, korona tymczasowa, planowanie leczenia. KEY WORDS: papilla, all-ceramic crown, surgical elongation of the clinical crown, temporary crown, treatment planning. STRESZCZENIE: Rozwiązanie problemu w zakresie czerwonej estetyki wymaga niekiedy podejścia interdyscyplinarnego. Ważne jest znalezienie kompromisu między możliwościami terapeutycznymi a oczekiwaniami pacjenta. Istotnym etapem jest dokładne zaplanowanie leczenia przed wykonaniem nieodwracalnych zabiegów. W artykule przedstawiono przypadek pacjentki, która zgłosiła się z powodu zaniku brodawki dziąsłowej pomiędzy siekaczami lewymi górnymi. SUMMARY: The pink esthetics problem sometimes requires a multidisciplinary approach. It is important to find compromise between the therapeutic possibilities and patient expectations. Carefully planning prior to the treatment is crucial since it is irreversible. This article presents a case of a patient who had a problem caused by loss of papilla between the upper left incisors. Pacjentka (K.K.), lat 32, w listopadzie 2011 r. została skierowana przez lekarza prowadzącego z powodu zaniku brodawki dziąsłowej w okoli - cy zębów 21/22. W wywiadzie podała, że zęby te były w przeszłości le - czone kanałowo i pokryte licówkami kompozytowymi w celu zamaskowania ciemnego koloru. Pacjentka nie odczuwała żadnych dolegliwości bólowych. Nie akceptowała jednak czarnego trójkąta pojawiającego się w okolicy dziąsła. BADANIE W badaniu stwierdzono brak zęba 12, obustronny zgryz krzyżowy boczny, zaburzenie płaszczyzny zwarcia, przesunięcie linii pośrodkowej i wysoką li - nię uśmiechu. Badanie okolicy 21/22 wykazało gładkie powierzchnie licówek kompozytowych, brak nawisów i nieszczelności, widoczny zanik brodaw - ki dziąsłowej fot. 1, 2, 3. Na pantomografie stwierdzono brak zawiązka zęba 12, dobrej jakości wypełnienia kanałowe siekaczy lewych górnych. W okolicy wierzchołka 22 widoczna była niewielka ilość przepchniętego materiału wypełniającego, brak stanu zapalnego tkanek okołowierzchołko - wych. Na tej samej wizycie wykonano fotografie portretowe i wewnątrzust - ne oraz wyciski pod modele diagnostyczne. DIAGNOZA Wobec braku innych czynników patogennych jako prawdopodobną przy - czynę zaniku brodawki dziąsłowej 21/22 uznano położenie punktu stycz - nego między licówkami kompozytowymi w odległości większej niż 5 mm od poziomu wyrostka zębodołowego. Denis W. Tarnow w swoim badaniu wykazał, że obecność brodawki dziąsłowej jest skorelowana z odległością punktu stycznego od szczytu wyrostka zębodołowego. Brodawka dziąsłowa między własnymi zębami jest obecna w 98%, jeśli ta odległość wynosi mniej niż 5 mm, w 56%, jeśli ta odległość wynosi 5-6 mm i tylko w 27%, gdy ta odległość wynosi 6-7 mm. Późniejsze badanie śródzabiegowe potwierdziło to przypuszczenie. Na skutek zrotowania i bliskiego ustawienia korzeni sie - kaczy lewych górnych krawędź wyrostka zębodołowego była w tym odcinku przesunięta dowierzchołkowo. 38

3 PLANOWANIE LECZENIA Pacjentka nie wyraziła zgody na le - czenie ortodontyczne. Zaplanowano więc chirurgiczne wydłużenie koron klinicznych, pełnoceramiczne ko - rony na zęby 21 i 22 oraz korektę kształtu zębów 13, 11, 23. Plano - wanie rozpoczęto od narysowania na zdjęciu przewidywanej linii dzią - seł i brzegów siecznych (fot. 4, 5). Celem zobrazowania przyszłego efektu leczenia wykonano mock-up metodą bezpośrednią za pomocą kompozytu spolimeryzowanego na powierzchni wargowej siekaczy gór - nych. Czarnym markerem zakreślo - no powierzchnie zębów planowane do korekty. Zęby 11 i 23 zaplanowa - no skorygować drobnoziarnistymi wiertłami diamentowymi w obrębie szkliwa. Wyjaśniono pacjentce kom - promisy wynikające z tego sposobu postępowania. Plan leczenia zakła - dał ewentualne wykonanie licówki na ząb 11 po zabiegu wydłużenia koron klinicznych. Pacjentka nie wy - raziła zgody na licówki, więc odstą - piono od zabiegu ostektomii w obrębie zęba STOMATOLOGIA ESTETYCZNA Fot. 1. Początkowy stan uzębienia. LECZENIE PRZYZĘBIA W grudniu 2011 r. przeprowadzono zabieg wydłużenia chirurgicznego koron klinicznych 21/22. Po 10 dniach zdjęto szwy. Na fot. 6 widoczny jest stan miesiąc po zabiegu. Na tej samej wizycie oszlifowano zęby pod korony tymczasowe. Zaplanowano je jako dodziąsłowe (fot. 7, 8). W styczniu 2012 r. osadzono tymcza - sowe korony kompozytowe na cement tymczasowy. Pacjentka co 2 miesiące przychodziła na kontrolę. W tym cza - sie drobnoziarnistym wiertłem dia - mentowym wykonano korektę guzka zęba 23 i krawędzi dystalnej zęba 11. Krążkami ściernymi opracowano i wypolerowano korygowane powierzch - nie. Kompozytem zmieniono kształt zęba 13, nadając mu cechy siekacza bocznego, i tą samą techniką wyłącz - nie adhezyjnie skorygowano kształt ściany mezjalnej zęba 11, nadając mu korzystniejszą oś. 3 Fot. 2. Zanik brodawki dziąsłowej w okolicy 21, 22. Fot. 3. Pantomogram. 39

4 STOMATOLOGIA ESTETYCZNA 1-2/ Fot. 4. Uśmiech pacjentki z wyraźną dysharmonią. Fot. 5. Wstępne planowanie przebiegu girlandy dziąsłowej i kształtu koron. 6 7 Fot. 6. Stan dziąseł miesiąc po wydłużeniu chirurgicznym koron klinicznych Fot. 7. Zęby 21,22 oszlifowane pod korony tymczasowe. 8 9 Fot. 8. Korony tymczasowe. Fot. 9. Korony ostateczne w dniu osadzenia Fot. 10. Brodawka dziąsłowa okolicy 21,22 w dniu osadzenia koron. Fot. 11. Girlanda dziąsłowa półtora roku po osadzeniu koron. 40

5 STOMATOLOGIA ESTETYCZNA OSTATECZNA ODBUDOWA W czerwcu 2012 r. wykonano końcowe szlifowanie zębów 21 i 22. Granicę preparacji umiejscowiono ok. 0,5 mm poddziąsłowo i sporządzono wycisk. Ostateczne korony wykonano z ceramiki na podbudowie cerkonowej. Nieprzezierność tlenku cyrkonu pozwoliła na zamaskowanie przebarwionych kikutów siekaczy. Punkt styczny 21/22 przesunięto w kierunku szczytu wyrostka zębodołowego (fot. 9, 10). 12 RECALL Badanie kontrolne miało miejsce w listopadzie 2013 r. Zdjęcia 11, 12, 13 pokazują stan z tego dnia. Mimo pewnych kompromisów uśmiech pacjentki odzyskał harmonię, a brodawka dziąsłowa 21/22 całkowicie się zregenerowała. 13 Fot. 12. Brodawka dziąsłowa całkowicie wypełnia styczną przestrzeń. PODSUMOWANIE Dokładne zaplanowanie ostatecznego efektu już na etapie korekty girlandy dziąsłowej miało fundamentalne znaczenie dla powodzenia leczenia. Regeneracja tkanek miękkich wymagała czasu. Sporządzenie koron tymczasowych pomogło wykonać ostateczne uzupełnienie zgodnie z oczekiwaniami pacjentki. Gojenie wspomagane było precyzją wykonania koron ostatecznych. Kompromisowe w tym przypadku rozwiązanie okazało się wystarczające dla poprawy uśmiechu. Aby osiągnąć idealny efekt, konieczne byłoby zintegrowane leczenie ortodontyczne i implantoprotetyczne. Jednak pacjentka oczekiwała efektu bez tak rozległej i czasochłonnej interwencji. Serdecznie dziękuję doktorowi Przemysławowi Stankowskiemu za przeprowadzenie zabiegu wydłużenia chirurgicznego koron klinicznych. Fot. 13. Ostateczny efekt leczenia. Istotnym etapem jest dokładne zaplanowanie leczenia przed wykonaniem nieodwracalnych zabiegów. PIŚMIENNICTWO: 1. Tarnow D.P., Wagner A.W., Fletcher P.: The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol., 1992 Dec, 63(12). 41