Leczenie bólu u chorych w wieku podeszłym

Transkrypt

1 Leczenie bólu u chorych w wieku podeszłym Małgorzata Malec-Milewska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP, Warszawa Gdańsk

2 bodziec Ból - nieprzyjemne i subiektywne doznanie czuciowe i emocjonalne Kontinuum bólu Ostry ból <1 miesiąc Uszkodzenie tkanek Zwiększenie aktywności układu nerwowego Ból ustępuje po wygojeniu tkanki Ma rolę ochronną UŚMIERZANIE 5% populacji Czas do ustąpienia 1. Cole BE. Hosp Physician. 2002;38: Turk and Okifuji. Bonica s Management of Pain Chapman and Stillman. Pain and Touch Ból przewlekły 3-6 miesięcy Ból trwa 3-6 miesięcy lub dłużej 2 Ból utrzymuje się nawet po spodziewanym czasie wygojenia się uszkodzenia tkanki 2 Zwykle nie ma funkcji ochraniającej 3 Jest zgubne dla zdrowia i pogarsza funkcjonowanie 3 LECZENIE Dotyczy co 5 człowieka na Świecie -27% (50%)

3 Częstość wizyt u lekarza spowodowanych wystąpieniem dolegliwości bólowych Wiek chorych lat 75 / 1000 Wiek chorych > 65 lat 400 / 1000 J. Wordliczek, J Dobrogowski, Leczenie bólu, PZWL Warszawa, 2011

4 Początek starości wg. WHO to 60 r.ż r.ż. - wiek podeszły (wczesna starość) r.ż. - wiek starczy (późna starość) powyżej 90 r.ż - wiek sędziwy (długowieczność) Predysponuje do wielu chorób, których wspólnym objawem jest ból: ból w narządzie ruchu (osteoartroza, osteoporoza) ból towarzyszący chorobie nowotworowej obwodowe neuropatie (PHN, neuropatia cukrzycowa) D. Kosson, J. Wordliczek. Farmakoterapia bólu u osób w wieku podeszłym. Kompendium leczenia bólu. Medical Educattion 2012,

5 Umiejscowienie bólu u chorych w wieku podeszłym Dolegliwości dotyczą najczęściej: stawów (50-75% ) (częstość podwojona w stosunku do ludzi młodych) ok. krzyżowo-lędźwiowej (> 50%) kończyn dolnych (50%) neuropatii obwodowych (PHN, PDN) (5-12% ) Bóle głowy, jamy brzusznej, kl. piersiowej i twarzy występują najczęściej w grupie wiekowej lat, a częstość ich występowania zmniejsza się wraz z wiekiem J. Wordliczek, J Dobrogowski, Leczenie bólu, PZWL Warszawa, 2011

6 Zmiany w układzie nocyceptywnym związane z wiekiem Zmiany fizjologiczne - zmiany inwolucyjne: zmiany morfologiczne - receptory, włókna nerwowe, neurony elektrofizjologiczne - obniżenie amplitudy potencjału czynnościowego i zwolnienie szybkości przewodzenia bodźców bólowych neurochemiczne - zmniejszone stężenie w OUN pronocyceptywnych neuroprzekaźników (substancja P, CGRP, GABA) Gibson SJ and Helme RD. Age-related differences in pain perception and report. Clinics in Geriatric Medicine. 2008;

7 U osób w wieku podeszłym: Zmianom morfologicznym, elektrofizjologicznym i neurochemicznym prowadzącym do upośledzenia przewodnictwa sygnału bólowego nie towarzyszą jednak wyraźne zmiany wrażliwości na bodźce bólowe Spowodowane jest to prawdopodobnie równolegle zachodzącym procesem upośledzenia zstępujących mechanizmów kontroli bólu J. Wordliczek, J. Dobrogowski, Leczenie bólu, PZWL Warszawa, 2011

8 Trudności w leczeniu bólu u osób w wieku podeszłym Trudności w ocenie i monitorowaniu bólu w najstarszych grupach wiekowych, źle słyszących i z demencją Współwystępowanie innych schorzeń (choroby sercowo-naczyniowe, POCHP, cukrzyca, choroba zwyrodnieniowa stawów, demencja i inne) Stosowanie przewlekłe wielu leków, leków niepotrzebnych, tych samych pod innymi nazwami (NLPZ) Zmieniona farmakokinetyka leków (upośledzenie stopnia wydolności nerek i wątroby) Zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej a zmniejszenie objętości wody Kotlińska-Lemieszek A. Chory na nowotwór-komp leczenia bólu ( ed, Malec-Milewskam, Krajnik M, Wordliczek J). Med. Ed 2013:

9 Trudności w leczeniu bólu u osób w wieku podeszłym Silniejszy efekt większości leków, w tym opioidowych, i innych o działaniu depresyjnym na OUN Częstsze występowanie działań niepożądanych leków przeciwbólowych (senność, zaparcia, trudności w oddawaniu moczu, hipotonia, zawroty głowy, zaburzenia funkcji poznawczych). Większa wrażliwość na efekty antymuskarynowe leków Większe ryzyko pomyłek w przyjmowaniu leków Zależność od opiekunów Kotlińska-Lemieszek A. Chory na nowotwór-kompendium leczenia bólu ( ed, Malec-Milewskam, Krajnik M, Wordliczek J). Med. Ed 2013:

10 Skale oceny natężenia bólu Kotlińska-Lemieszek A. Chory na nowotwór-kompendium leczenia bólu ( ed, Malec-Milewskam, Krajnik M, Wordliczek J). Med. Ed 2013:

11 Ocena bólu u osób z zaburzeniami funkcji poznawczych Skala Doloplus-2 Reakcje somatyczne 5 Dolegliwości somatyczne Pozycja obronna Ochrona bolesnych miejsc Wyraz twarzy Sen Reakcje psychomotoryczne 2 Aktywność życia codziennego Zdolność poruszania się Reakcje psychosocjalne 3 Komunikacja Życie społeczne Problemy zachowania Poszczególne parametry - Max 30 pkt; ból gdy 5;

12 U osób w wieku podeszłym Start low and go slow - niska dawka początkowa (zwłaszcza >75 lat zwykle ½ dawki normalnej, np. po słabych opioidach włączenie 2,5-5 mg morfiny p.o. w preparacie o natychmiastowym uwalnianiu co 4-6 h ); u osób > 80 roku życia np. 2,5 mg co 6-8 h); większe odstępy czasowe przy preparatach o natychmiastowym uwalnianiu/ buprenorfina: 1/4-1/2 plastra. Go slow uważne miareczkowanie; jeśli trzeba stopniowe zwiększanie dawek (o 25-50%); buprenorfina zwiększana dawka, co 4 klejenia Kotlińska-Lemieszek A. Chory na nowotwór-kompendium leczenia bólu ( ed, Malec-Milewskam, Krajnik M, Wordliczek J). Med. Ed 2013:

13 U osób w wieku podeszłym Profilaktyka/leczenie objawów niepożądanych! Keep it simple prosty schemat (regularnie + w razie potrzeby) Obserwacja efektu zwykle opóźniony (okres półtrwania leków w większości wydłużony) Kotlińska-Lemieszek A. Chory na nowotwór-kompendium leczenia bólu ( ed, Malec-Milewskam, Krajnik M, Wordliczek J). Med. Ed 2013:

14 Spośród analgetyków nieopioidowych lekiem preferowanym u pacjentów w podeszłym wieku jest paracetamol ze względu na jego niewielką w porównaniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) gastro- i nefrotoksyczność. American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2009; 57: Nikles CJ, Yelland M, Del Mar C, Wilkinson D. The Role of Paracetamol in Chronic Pain: An Evidence-Based Approach. AJT. 2005;12;80-91 Peterson G. Selecting Nonprescription Analgesics. ATJ. 2005;12;67-79.

15 PARACETAMOL - mechanizm działania Zahamowanie ośrodkowej COX 3??? Hamowanie COX-2 (+/-) Hamowanie syntazy tlenku azotu Aktywuje układ opioidowy Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3) W 2006r Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem Ottani A i wsp.: The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade of cannabinoid CB1 receptors. Eur J Pharmacol

16 Paracetamol - metabolizm - bezpieczny dla wątroby jeżeli stosowany jest w dawkach terapeutycznych do 4g/dobę Metabolizm wątrobowy paracetamol Wiązanie z kwasem glukuronowym 60-80% Wiązanie z kwasem siarkowym 20-30% Niezmieniony paracetamol Cytochrom P 450 < 4% N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI) Wiązanie z glutationem Wydalanie z moczem Whitcomb DC et al. JAMA 1994;272(23):

17 Interakcje Paracetamolu Warfaryna - wzrost ryzyka krwawień - zastosowanie paracetamolu w dawkach 9 g/tydzień może powodować wzrost INR > 6! Alkohol - wzrost stężenia NAPQI Leki hamujące izoenzym CYP 1A2, który metabolizuje paracetamol mogą zwiększać hepatotoksyczność paracetamolu - amiodaron, ciprofloksacyna, fluwoksamina, tiklopidyna Paracetamol zmniejsza działanie moczopędne diuretyków Karbamazepina, fenytoina, fenobarbital - wzrost hepatotoksyczności Kostka-Trąbka E, Woroń J Interakcje leków, PZWL Kraków, 2011

18 Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) - najczęściej stosowane leki na świecie Ponad 1/3 pacjentów z bólem przewlekłym stosuje NLPZ. Większą część populacji stosującej NLPZ stanowią pacjenci w wieku podeszłym. (15% populacji/ 40% zużycie LPB). NLPZ są odpowiedzialne za 23,5% przypadków hospitalizacji pacjentów >65 roku życia z powodu polekowych działań niepożądanych. Franceschi M et al. Prevalence, clinical features and avoidability of adverse dru reactions as cause of admission to a geriatric unit: A prospectivestudy of 1756 patients. Drug Saf 2008; 31:

19 Układ krwiotwórczy Układ rozrodczy Efekt przeciwpłytkowy Układ sercowonaczyniowy PROSTAGLANDYNY Wątroba Przewód pokarmowy - działanie protekcyjne w stosunku do śluzówki przewodu pokarmowego Nerki nefroprotekcja Kostka-Trąbka E, Woroń J Interakcje leków, PZWL Kraków, 2011

20 NLPZ stosowane miejscowo Stężenie leku jakie uzyskuje w surowicy wyznacza jego działanie p-bólowe, a stężenie w stawie dz. p-zapalne Po podaniu NLPZ miejscowo stężenie leku w surowicy osiąga zaledwie 5-10% wartości, które uzyskuje się po podaniu doustnym Koncentracja NLPZ po podaniu przezskórnym w chrząstce stawowej i łąkotkach jest 4-7 x większe a w pochewkach ścięgnistych i kaletkach maziowych nawet kilkadziesiąt x większe niż po podaniu doustnym Im wyższa jest aktywność stanu zapalnego w obrębie błony maziowej tym lepsze przenikanie do j. stawowej Najskuteczniejsze w miejscowym podawaniu są żele, mikroemulsje i areozole (np. traumon, ketonal żel) Malec-Milewska M, Rutkowska-Sak L, Słowińska I. Leczenie bólu, PZWL 2011:91-104

21 Stosowanie NLPZ doodbytniczo, dożylnie lub domięśniowo nie wpływa w istotnym stopniu na zmniejszenie częstości powikłań ze strony przewodu pokarmowego. Nie wolno łączyć NLPZ ani przekraczać zalecanych dawek

22 Toksyczność NLPZ w stosunku do śluzówki przewodu pokarmowego Efekt bezpośredni efekt pułapki jonowej Hamowanie syntezy prostaglandyn NLPZ mogą zmniejszać objętość soku żołądkowego, zwiększając podstawowe stężenie kwasu, który może zwiększać ryzyko bezpośredniego uszkodzenia śluzówki przewodu pokarmowego Rodrigez-Stanley S et al. Aliment Pharmacol Ther. 2006, 23, 1713

23 Czynniki ryzyka wystąpienia ADR ze strony przewodu pokarmowego u pacjentów stosujących NLPZ ryzyko względne Krwawienie w wywiadzie Stosowanie antykoagulantów 13.5 ( ) 12.7 ( ) Stosowanie GKS Niska dawka NLPZ Wysoka dawka NLPZ Wiek powyżej 70 r.ż. Wiek lat Wiek lat 4.4 ( ) 2.9 ( ) 5.8 ( ) 5.6 ( ) 3.1 ( ) 1.6 ( ) Ryzyko względne Rodriguez. Lancet. 1994; Guttham. Epidemiology. 1997; Shorr. Arch Intern Med. 1993; Piper. Ann Intern Med

24 W nerkach COX-2 jest konstytutywnym izoenzymem Mechanizmy oddziaływania prostaglandyn na funkcję nerek Regulacja nerkowego przepływu krwi i filtracji (PgI 2 PgE 2 ) Hamowanie resorpcji jonów Na + w pętli Henlego (PgE 2 ) Antagonizowanie antydiuretycznego działania wazopresyny (PgE 2 ) Ruoff G.R.: Clin. Ther., 1998, 20,

25 Skojarzenie szczególnie niebezpieczne ACEI + DIURETYK + NLPZ Ryzyko niewydolności nerek Czynniki ryzyka: obecne zaburzenia wydolności nerek pacjenci powyżej 70 r. ż. 1. Heerdink E R i wsp Arch. Int. Med., 1998, 158, Thomas M i wsp, MJA, 2000, 172, Boyd W i wsp, MJA 2000, 173, 274

26 Niebezpieczeństwo stosowania NLPZ NLPZ u osób w wieku podeszłym - PROSTAGLANDYNY Zatrzymanie wody w organizmie Redukcja zależnej od prostaglandyn wazodilatacji Wzrost ryzyka niewydolności krążenia Wzrost oporu obwodowego Kostka-Trąbka E, Woroń J Interakcje leków, PZWL Kraków, 2011

27 Stosowanie NLPZ a ryzyko sercowo-naczyniowe COX-2 COX-1 Niska dawka ASA Klasyczny NLPZ Naproxen Inhibitory COX-2 + ASA PGI 2 TxA 2 Prob Prob?? Ryzyko zakrzepicy

28 Istotne kliniczne interakcje NLPZ NLPZ + steroidy = ryzyko gastropatii NLPZ + inhibitory pompy protonowej i H2-blokery = zmniejszenie wchłaniania NLPZ NLPZ + leki hipotensyjne = zmniejszenie efektu hipotensyjnego NLPZ + leki p-cukrzycowe = nasilenie działania doustnych leków p cukrzycowych NLPZ + aspiryna = zahamowanie inhibicji płytek NLPZ + glikozydy nasercowe = wypieranie z połączeń białkowych Kotlińska-Lemieszek A., Hilgier M.: Medycyna po Dyplomie, Wydanie spec; styczeń 2008

29 Podział nieopioidowych leków Preferencyjne inhibitory COX-1 Aspiryna Indometacyna Ketoprofen Deksketoprofen Leki o podobnym działaniu na COX-1 i COX-2 Ibuprofen Naproksen Piroksykam Diklofenak/ aceklofenak Nabumeton Xeforapid Acemetacyna - RANTUDIL przeciwbólowych Preferencyjne inhibitory COX-2 Nimesulid Meloksykam Selektywne inhibitory COX-2 Celekoksyb Waldekoksyb Etorikoksyb Parekoksyb Lumirakoksyb Leki przeciwbólowe pozbawione działania przeciwzapalnego Paracetamol Metamizol Nefopam Kostka-Trąbka E, Woroń J Interakcje leków, PZWL Kraków, 2011

30 Ból przewlekły u pacjentów w podeszłym wieku Opioidy są zalecane jako leki pierwszego wyboru w umiarkowanym i silnym bólu przewlekłym przez: AGS American Geriatrics Society WHO World Health Organization American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2009; 57: Pergolizzi J., Boger R., Budd K. i wsp. Opiods and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an international expert panel with focus on the six clinically most often used world health organization step III Opiods (Buprenorphine, Fentanyl, Hydromorphone, Methadone, Morphine, Oxycodone). Pain Pract., 2008; 8:

31 TRAMADOL podwójny mechanizm działania opioidowy i nieopioidowy 40% - 60% OPIOID NA, 5-HT3 - małe powinowactwo do receptora opioidowego µ 6000 razy mniejsze niż morfina - 10% to wolni metabolizerzy J. Wordliczek, J Dobrogowski, Leczenie bólu, PZWL Warszawa, 2011

32 Paracetamol+Tramadol PARACETAMOL 325mg TRAMADOL 37,5 mg Szybki początek działania 17 min Brak działań niepożądanych typowych dla klasycznych NLPZ i inhibitorów COX-2 Dobry efekt przeciwbólowy dzięki synergistycznemu działaniu obu składników Dostępny w postaci tabletek musujących Dostępny w postaci tabletek SR J. Wordliczek, J Dobrogowski, Leczenie bólu, PZWL Warszawa, 2011

33 Buprenorfina - korzyści stosowania małe ryzyko uzależnienia (silne wiązanie z receptorem) brak zespołu odstawiennego najniższe ryzyko wywołania hiperalgezjii poopioidowej brak klinicznie aktywnych metabolitów pułap dla depresji oddechowej brak działania immunosupresyjnego bezpieczny u chorych z niewydolnością nerek możliwość łączenia z innymi opioidami duża skuteczność w leczeniu świądu cholestatycznego wysoka skuteczność analgetyczna Budd K, Fafa RB, Buprenorfina unikalny środek p-bólowy, MedPharm Polska, 2006

34 Chlorowodorek oksykodonu półsyntetyczna pochodna tebainy, agonista rec. μ i ҝ stosowany: p.o (roztwór, tabl. SR, tabl. SR z dod. naloksonu) i.v., s.c. (amp) wysoka biodostępność: 42-87% (MF:22-48%) łatwość przechodzenia przez barierę krew-mózg podawany doustnie ma półtora - dwukrotnie większą siłę działania przeciwbólowego niż morfina metabolizowany w wątrobie głównie do noroksykodonu (CYP3A4) i oksymorfonu (CYP2D6) brak działania immunosupersyjnego brak konieczności modyfikowania dawki u osób w wieku podeszłym 1. Ross FB, Smith MT. Pain 1997; 73: Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999; 55: Kwarcinski M. Am J Hospice Palliat Care 2001; 18: Allen M, Taylor R The Pharmaceutical Journal 1999: Kaiko RF et al. Clin Pharmacol Ther 1996; 59: Helsinki ESA

35 Drabina analgetyczna WHO Paracetamol (Metamizol) NLPZ I st. analgetyki nieopioidowe +/- leki uzupełniające Tramadol Kodeina DHC II st. słabe opioidy + analgetyki nieopioidowe +/- leki uzupełniające Jeśli ból nie ustąpił lub nasila się NRS=4-6 Morfina, Fentanyl, Oxsykodon, Buprenorfina, Metadon III st. silne opioidy + analgetyki nieopioidowe +/- leki uzupełniające Jeśli ból nie ustąpił lub nasila się NRS=7-10 Jeśli ból nie ustąpił lub nasila się NRS= 1-3

36 Leki adjuwantowe posiadające działanie analgetyczne Przeciwpadaczkowe Przeciwdepresyjne Kortykosteroidy Antagoniści receptorów NMDA Bisfosfoniany i denosumab Leki działające powierzchniowo: lidokaina/ kapsaicyna Chappel et al.. Duloxetine, a centrally acting analgesic, in the treatment of patients with osteoarthritis knee pain: 13 week, randomized, placebo controlled trial. Pain 2009; 146:

37 Appraising the WHO analgesic ladder on its 20 th anniversary wywiad z Kathleen Foley Przewodnicząca WHO Expert Committee on Cancer Pain Relief and Active Supportive Care ( ) by mouth doustnie by the clock według zegara by the ladder według drabiny for the individual indywidualnie dla każdego attention to detail z dbałością o szczegóły Pyszkowska J, Hilgier M: Strategia postępowania przeciwbólowego u chorego na nowotwór. I Cykl Szkolenia Onkologów, Lublin 17 luty 2007

38 Nie tylko Evidence Based Medicine i NNT lecz także intuicja lekarska

39 Psychoterapia zapewnienie wsparcia......i ciepła Techniki psychologiczne są istotnym i równoważnym uzupełnieniem wielokierunkowego leczenia bólu (poziom I, wg. EBM)