LECZENIE BÓLU OSTREGO U OSÓB W WIEKU PODESZŁYM MAŁGORZATA MALEC - MILEWSKA

Transkrypt

1 LECZENIE BÓLU OSTREGO U OSÓB W WIEKU PODESZŁYM MAŁGORZATA MALEC - MILEWSKA Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP, Warszawa GDAŃSK

2 Początek starości wg. WHO to 60 r.ż r.ż. - wiek podeszły (wczesna starość) r.ż. - wiek starczy (późna starość) powyżej 90 r.ż - wiek sędziwy (długowieczność) Predysponuje do wielu chorób przewlekłych: choroby układu krążenia (NT, Ch W, NK) cukrzyca niewydolność nerek depresja choroba zwyrodnieniowa D. Kosson, J. Wordliczek. Farmakoterapia bólu u osób w wieku podeszłym. Kompendium leczenia bólu. Medical Educattion 2012,

3 Częste polekowe objawy niepożądane występujące u pacjentów w podeszłym wieku Kaszel po ACEI Biegunka po antybiotykach Bradykardia po -blokerach Obrzęki po antagonistach wapnia Nudności po digoksynie Hiponatremia i spadek ciśnienia po diuretykach Krwawienie z przewodu pokarmowego, niewydolność serca i niewydolność nerek - po NLPZ Zaparcia i nadmierna sedacja - po opioidach Biegunka po PPI Bezsenność po SSRI Objawy cholinolityczne po lekach przeciwdepresyjnych Gurwitz, JAMA 2003, 289,1107

4 Zmiany w układzie nocyceptywnym związane z wiekiem Zmiany fizjologiczne - zmiany inwolucyjne: zmiany morfologiczne - receptory, włókna nerwowe, neurony elektrofizjologiczne - obniżenie amplitudy potencjału czynnościowego i zwolnienie szybkości przewodzenia bodźców bólowych neurochemiczne - zmniejszone stężenie pronocyceptywnych neuroprzekaźników (substancja P, CGRP, GABA) Gibson SJ and Helme RD. Age-related differences in pain perception and report. Clinics in Geriatric Medicine. 2008;

5 U osób w wieku podeszłym: Zmianom morfologicznym, elektrofizjologicznym i neurochemicznym prowadzącym do upośledzenia przewodnictwa sygnału bólowego nie towarzyszą jednak wyraźne zmiany wrażliwości na bodźce bólowe Spowodowane jest to prawdopodobnie równolegle zachodzącym procesem upośledzenia zstępujących mechanizmów kontroli bólu J. Wordliczek, J. Dobrogowski, Leczenie bólu, PZWL Warszawa, 2011

6 Czynniki ograniczające skuteczną terapię bólu u ludzi w wieku podeszłym Zaburzenia poznawcze, problemy z pamięcią, pogorszenie wzroku i słuchu - może to prowadzić do trudności z realizacją zaleceń, a nawet do nieprawidłowego stosowania leków Schorzenia współistniejące i wynikające z nich ograniczenia do stosowania niektórych analgetyków Objawy niepożądane stosowanej terapii Aspekt ekonomiczny MITY: 1. Ból przewlekły jest zjawiskiem normalnym u starszych dlatego są przyzwyczajeni do bólu, Dlatego znoszą lepiej ból ostry 2. Starsze osoby nie powinny zażywać opioidów ze względu na możliwość uzależnienia.

7 Ocena bólu u pacjentów w wieku podeszłym U pacjentów, u których nie ma lub są nieznaczne upośledzenia funkcji poznawczych przydatne mogą być: Skala numeryczna (NRS) Brak bólu Ból nie do zniesienia 0 10 Skala wzrokowo-analogowa (VAS)

8 brak bólu ból nie do zniesienia Natężenie bólu (NRS) NRS < 3 pkt.!!! Ocena bólu u pacjentów w wieku podeszłym U pacjentów, u których nie ma lub są nieznaczne upośledzenia funkcji poznawczych przydatne mogą być: Godz Doba 8/3 4/2 śpi 5/2 I 3 4/2 2 4/2 śpi śpi II śpi śpi III śpi śpi Natężenie bólu powinno być systematycznie mierzone, co pozwala na optymalizację postępowania przeciwbólowego. (poziom I, wg. EBM)

9 Ocena bólu u pacjentów w wieku podeszłym Zaburzenia funkcji poznawczych - obserwacyjne metody pomiaru bólu Sugerowaną przez IASP skalą obserwacyjną jest skala Doloplus-2. Ocenianych jest 10 parametrów zebranych w trzech podgrupach: 1. Reakcje somatyczne (5 parametrów) - uskarżanie się, przyjmowanie postawy ciała chroniącej przed bólem, chronienie bolesnego obszaru, wyraz twarzy, zaburzenia snu 2. Reakcje psychomotoryczne (2 parametry) - mycie i/lub ubieranie się, mobilność 3. Reakcje psychosocjalne (3 parametry) - komunikatywność, życie społeczne, problemy z zachowaniem Każdy z 10 parametrów oceniany od 0-3 (zakres wyników 0 30). Za próg wskazujący na występowanie bólu przyjęto 5 punktów

10 Zmiany farmakokinetyki leków związane z wiekiem 1.Zaawansowany wiek wiąże się ze zwiększeniem ilości tkanki 2.tłuszczowej oraz zmniejszeniem objętości całkowitej wody w ustroju co prowadzi do: - Zwiększenia objętości dystrybucji leków lipofilnych (opóźnia to początek działania i obniża szybkość eliminacji, nie wpływając na stężenia leków lipofilnych we krwi) - Zmniejszenia objętości dystrybucji leków hydrofilnych (np. morfiny), co prowadzi do podwyższenia stężenia leków hydrofilnych we krwi, a to z kolei przekłada się na profil i nasilenie działań niepożądanych tej grupy leków Indeks sercowy obniża się z wiekiem z prędkością 1% na rok po 50 roku życia, co powoduje: - Wydłużenie czasu krążenia, wychwytu i dystrybucji leków oraz pogorszenia funkcji wątroby i nerek narządów kluczowych dla metabolizmu i eliminacji większości leków przeciwbólowych. Pergolizzi J., Boger R., Budd K. i wsp. Opiods and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an international expert panel with focus on the six clinically most often used world health organization step III Opiods (Buprenorphine, Fentanyl, Hydromorphone, Methadone, Morphine, Oxycodone). Pain Pract., 2008; 8:

11 Zmiany farmakokinetyki leków związane z wiekiem 3. Fizjologiczne pogorszenie funkcji narządów (głównie wątroby i nerek) wpływa na farmakologię leków przeciwbólowych, w tym na początek ich działania, szybkość eliminacji oraz okres półtrwania. Zmniejszona masa wątroby i obniżony przepływ krwi przez ten narząd łącznie z obniżonymi stężeniami monooksygenaz oraz cytochromów - Powoduje to 30-40% redukcję eliminacji leków metabolizowanych w wątrobie. Aby zapobiec kumulacji tych leków u pacjentów w podeszłym wieku, szczególnie u chorych z przewlekłą chorobą wątroby, konieczne jest zmniejszenie dawek leków lub wydłużenie odstępu między kolejnymi dawkami. Pergolizzi J., Boger R., Budd K. i wsp. Opiods and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an international expert panel with focus on the six clinically most often used world health organization step III Opiods (Buprenorphine, Fentanyl, Hydromorphone, Methadone, Morphine, Oxycodone). Pain Pract., 2008; 8:

12 Zmiany farmakokinetyki leków związane z wiekiem Funkcja nerek pogarsza się równolegle z wiekiem, ale u starszych pacjentów upośledzenie funkcji nerek może być nie wykryte w oparciu o pomiary stężenia kreatyniny w osoczu ze względu na równoczesny ubytek masy mięśniowej. Obniżenie współczynnika filtracji kłębkowej wydłuża okres półtrwania leków, które są eliminowane przede wszystkim przez nerki. Kumulacja tych leków lub ich aktywnych metabolitów zwiększa ryzyko toksyczności i ciężkości działań niepożądanych leków wydalanych przez nerki. Pergolizzi J., Boger R., Budd K. i wsp. Opiods and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an international expert panel with focus on the six clinically most often used world health organization step III Opiods (Buprenorphine, Fentanyl, Hydromorphone, Methadone, Morphine, Oxycodone). Pain Pract., 2008; 8:

13 NLPZ u ludzi w wieku podeszłym NLPZ u pacjentów w podeszłym wieku powinny być stosowane bardzo rozważnie, po wnikliwej analizie potencjalnych korzyści związanych z poprawą funkcjonowania chorego i ryzyka pogorszenia stanu zdrowia, który może być następstwem zastosowania NLPZ. Kluczowe zagadnienia, które należy rozważyć to: - skuteczność przeciwbólowa - ryzyko sercowo-naczyniowe - nefrotoksyczność - toksyczność dla przewodu pokarmowego - interakcje lekowe American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2009;

14 NLPZ Zmniejszają efekt działania Inhibitorów konwertazy angiotensyny Sartanów Diuretyków pętlowych Leków beta adrenolitycznych Przeciwpłytkowych dawek aspiryny Nasilają działanie Doustnych leków przeciwcukrzycowych Sulfonamidów Doustnych leków przeciwzakrzepowych Leków przeciwpadaczkowych silnie wiążących się z białkami krwi Kostka-Trąbka E, Woroń J Interakcje leków, PZWL Kraków, 2011

15 Hepatotoksyczność (indukcja stresu oksydacyjnego i reakcje nadwrażliwości Uszkodzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego i jelit Wzrost ryzyka poronienia NLPZ Wzrost ryzyka wystąpienia incydentów wieńcowych i mózgowych u osób z czynnikami ryzyka Hamowanie gojenia złamań Nefrotoksyczność (reakcje nadwrażliwości) Nadwrażliwość na NLPZ- postać skórna, astma aspirynowa Kostka-Trąbka E, Woroń J Interakcje leków, PZWL Kraków, 2011

16 Stosowanie NLPZ dożylnie lub domięśniowo nie wpływa w istotnym stopniu na zmniejszenie częstości powikłań ze strony przewodu pokarmowego.

17 Ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego w następstwie stosowania NLPZ wg. Goldstein, Digestion 2004, 69, 25 NLPZ Celekoksyb Nimesulid, Meloksykam Odds ratio <1 1.5 Ibuprofen 2,0 Diklofenak/ Xeforapid 4,2 Naproksen 9,1 Indometacyna 11,3 Dexketoprofen 13,7 Ketoprofen 23,7

18 Nowe NLPZ - deksketoprofen Izomer prawoskrętny ketoprofenu 2 krotnie silniejsze działanie przeciwbólowe w porównaniu do ketoprofenu - możliwość zmniejszenia dawki Mniejsze ryzyko uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek Mniejszy efekt antyagregacyjny Światłoczuły, podobnie jak ketoprofen Woroń J. Anestezjologia i ratownictwo. 4, 2011:

19 Farmakokinetyka dożylnego podania KETOPROFENU C ( g/ml) 26,4 C max Dawka maksymalna 200 mg/dobę Ketoprofen 100 mg minutowy wlew dożylny t (min) ChPL Ketonal

20 Farmakokinetyka dożylnego podania KETOPROFENU C ( g/ml) Dawka maksymalna 200 mg/dobę Ketoprofen 100 mg godzinny wlew dożylny t (h) ChPL Ketonal

21 Działania niepożądane ze strony układu pokarmowego Uk. Pokarmowy - iloraz szans (odds ratio) MEL NIM TEN ACD DIC NAP PIR KET - znamienność statystyczna < 0,5 Lapeyre-Mestre M. i wsp. 2011, Fundam Clin Pharmacol. 27(2):

22 Czynniki ryzyka wystąpienia ADR ze strony przewodu pokarmowego u pacjentów stosujących NLPZ - ryzyko względne Krwawienie w wywiadzie Stosowanie antykoagulantów 13.5 ( ) 12.7 ( ) Stosowanie GKS Niska dawka NLPZ Wysoka dawka NLPZ Wiek powyżej 70 r.ż. Wiek lat Wiek lat 4.4 ( ) 2.9 ( ) 5.8 ( ) 5.6 ( ) 3.1 ( ) 1.6 ( ) Ryzyko względne Rodriguez. Lancet. 1994; Guttham. Epidemiology. 1997; Shorr. Arch Intern Med. 1993; Piper. Ann Intern Med

23 Przekraczanie zalecanych dawek NLPZ jest błędem, gdyż wątpliwe jest uzyskanie większej skuteczności terapeutycznej, natomiast na pewno zwiększa się ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych.

24 Kojarzenie NLPZ a ryzyko wystąpienia działań niepożądanych Krwawienie z przewodu pokarmowego OR 3,5 Hepatotoksyczność OR 6,0 Nefrotoksyczność OR 7,7 Clinard F i wsp. European J. of Clin. Pharmacol. 2004, 60, 279

25 Niebezpieczeństwo stosowania NLPZ u osób w wieku podeszłym - NLPZ PROSTAGLANDYNY Zatrzymanie wody w organizmie Redukcja zależnej od prostaglandyn wazodilatacji Wzrost ryzyka niewydolności krążenia Wzrost oporu obwodowego Kostka-Trąbka E, Woroń J Interakcje leków, PZWL Kraków, 2011

26 NLPZ a ryzyko rozwoju niewydolności krążenia Współczynnik prawdopodobieństwa (iloraz szans) wystąpienia niewydolności krążenia (populacja pacjentów w wieku >76 lat) choroby serca + NLPZ + + współczynnik prawdopodobieństwa 1 2,1 10,4 Page J, Henry D, Arch. Int. Med. 2000, 160, 777

27 Stosowanie NLPZ a ryzyko sercowonaczyniowe COX-2 COX-1 Niska dawka ASA Klasyczny NLPZ Naproxen Inhibitory COX-2 + ASA PGI 2 TxA 2 Ryzyko zakrzepicy Prob Prob??

28 Mechanizmy oddziaływania prostaglandyn na funkcję nerek W nerkach COX-2 jest konstytutywnym izoenzymem Regulacja nerkowego przepływu krwi i filtracji (PgI 2 PgE 2 ) Hamowanie resorpcji jonów Na + w pętli Henlego (PgE 2 ) Antagonizowanie antydiuretycznego działania wazopresyny (PgE 2 ) Ruoff G.R.: Clin. Ther., 1998, 20,

29 CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA DZIAŁAŃ NIEPOŻĄDANYCH FRANCJA Nerki 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 NAP MEL PIR NIM TEN DIC KET Lapeyre-Mestre M. i wsp. 2011, Fundam Clin Pharmacol. 27(2):

30 Skojarzenie szczególnie niebezpieczne ACEI + DIURETYK + NLPZ Ryzyko niewydolności nerek Czynniki ryzyka: obecne zaburzenia wydolności nerek pacjenci powyżej 70 r. ż. 1. Heerdink E R i wsp Arch. Int. Med., 1998, 158, Thomas M i wsp, MJA, 2000, 172, Boyd W i wsp, MJA 2000, 173, 274

31 Funkcja narządu STARZENIE SIĘ NARZĄDÓW A ZMIANY W FARMAKOKINETYCE LEKÓW Lek nefrotoksyczny rezerwa czynnościowa niewydolność nerek wiek

32 D ziarnistości gęste: - Ca 2+; PO 4 3-; -Serotonina - ADP Mechanizm powikłań krwotocznych SSRI budowa i funkcja płytek krwi MTS system mikrotubuli DTS Dense Tubular System (produkcja TXA) OCS Open Canalicular System a - Ziarnistości alfa: BA fibrynogen, fibronektyna, trombospondyna, vwf; PDGF, albumin, IgA, IgG, beta-tromboglobulina, kininogen, prekalikreina, alfa2-antyplazmina

33 Serotonina jedna z substancji promujących agregację płytek krwi m. in. 5-HT indukuje proces zmiany kształtu trombocytów PSC (Platelet Shape Change)* 5-HT rec. 5HT 2A Ca 2+ ` * - Holmson H. Platelet energy and metabolism, In Kaplan, KL ed. Hemostasis and thrombosis: basic principles and clinical practice. Philadelphia: Lippincott, 1994:524-45

34 Spośród analgetyków nieopioidowych lekiem preferowanym u pacjentów w podeszłym wieku jest paracetamol ze względu na jego niewielką w porównaniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) gastro- i nefrotoksyczność. American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2009; 57: Nikles CJ, Yelland M, Del Mar C, Wilkinson D. The Role of Paracetamol in Chronic Pain: An Evidence-Based Approach. AJT. 2005;12;80-91 Peterson G. Selecting Nonprescription Analgesics. ATJ. 2005;12;67-79.

35 PARACETAMOL - mechanizm działania Zahamowanie ośrodkowej COX 3??? Hamowanie COX-2 (+/-) Hamowanie syntazy tlenku azotu Aktywuje układ opioidowy Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3) W 2006r Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem Ottani A i wsp.: The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade of cannabinoid CB1 receptors. Eur J Pharmacol

36 FARMAKOKINETYKA PARACETAMOLU PODANEGO DROGĄ DOŻYLNĄ Przebiega ~ liniowo w zakresie dawek do 2 g po podaniu jednorazowym oraz po podaniu wielokrotnym w ciągu 24 godzin C max po zakończeniu 15 minutowego wlewu dożylnego Perfalganu wynosi: dla dawki 500 mg 15 g/ml dla dawki 1000 mg 30 g/ml ChPL Perfalgan

37 FARMAKOKINETYKA PARACETAMOLU PODANEGO DROGĄ DOŻYLNĄ C ( g/ml) 30 C max dla dawki 1000 mg 15 C max dla dawki 500 mg 0 15 t (min) ChPL Perfalgan

38 Jakie są zalety leku przeciwbólowego o farmakokinetyce liniowej Farmakokinetyka ~ liniowa wskazuje, że szybkość wchłaniania, dystrybucji i eliminacji jest proporcjonalna do stężenia leku Konsekwencją liniowości procesów jest wprost proporcjonalna zależność pomiędzy stężeniem leku we krwi, a podana dawką dzięki której to stężenie jest osiągane ChPL Perfalgan

39 FARMAKOKINETYKA PARACETAMOLU PODANEGO DROGĄ DOŻYLNĄ ~ Vd ~ 1 l/kg m.c. słabo wiąże się z białkami osocza po wlewie 1 g paracetamolu, po 20 minutach od zakończenia wlewu stężenie w płynie mózgowo-rdzeniowym wynosi około 1,5 g/ml element farmakokinetyki celowanej ChPL Perfalgan

40 FARMAKOKINETYKA PARACETAMOLU PODANEGO DROGĄ DOŻYLNĄ metabolizm wątrobowy dwie drogi sprzęganie do glukuronidów i siarczanów sprzęganie z siarczanami ulega wysyceniu w przypadku podania dawek większych niż zalecane około 4-10% paracetamolu jest metabolizowane przy udziale izoenzymów cytochromu P450 i prowadzi do powstania czynnego metabolitu pośredniego N-acetylbenzochinoliny (NAPQI) ChPL Perfalgan

41 Paracetamol - metabolizm - bezpieczny dla wątroby jeżeli stosowany jest w dawkach terapeutycznych do 4g/dobę Metabolizm wątrobowy paracetamol Wiązanie z kwasem glukuronowym 60-80% Wiązanie z kwasem siarkowym 20-30% Niezmieniony paracetamol Cytochrom P % N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI) Wiązanie z glutationem Wydalanie z moczem Whitcomb DC et al. JAMA 1994;272(23):

42 FARMAKOKINETYKA PARACETAMOLU PODANEGO DROGĄ DOŻYLNĄ populacje szczególne 1. Pacjenci z niewydolnością nerek w przypadku gdy klirens kreatyniny 30 ml/min t 1/2 ulega wydłużeniu z 2 do 3,5 godziny. Szybkość eliminacji postaci sprzężonej z kwasem glukuronowym i siarczanami jest 3 razy wolniejsza. Zaleca się wydłużenie odstępu pomiędzy dawkami do 6 godzin. 2. Osoby w podeszłym wieku nie ma konieczności modyfikacji dawkowania. ChPL Perfalgan

43 NOWE, BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU 1 amidy kwasów tłuszczowych - Hamowanie COX-1 i COX-2 w OUN 1 - Powinowactwo do receptorów kannabinoidowych CB 1 i CB Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i mózgu 2 - Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid. i serot. 2 - Działanie spazmolityczne 1 1/ Rogosch T et al. Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol). Bioorg Med Chem 2012; 20(1): / Pietrzak B et al. The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence]. Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011; 65:

44 FARMAKOKINETYKA DOŻYLNEGO PODANIA METAMIZOLU METAMIZOL 4-metyloaminofenazon (MAA) 4-aminoantypiryna (AA) 4-N-acetyloamino -antypiryna (AAA) 4-N-formyloamino -antypiryna (FAA) farmakologicznie aktywne farmakologicznie nieaktywne ChPL Pyralgin

45 FARMAKOKINETYKA DOŻYLNEGO PODANIA METAMIZOLU Farmakokinetyka wszystkich metabolitów ma charakter nieliniowy Wiązanie z białkami MAA 58% AA 48% FAA 18% AAA 14% Okres półtrwania w fazie eliminacji wynosi około 14 minut ChPL Pyralgin

46 FARMAKOKINETYKA DOŻYLNEGO PODANIA METAMIZOLU Po podaniu dożylnym 1g metamizolu C max (mg/l) 62,1 ± 15,9 t max (h) 0,09 ± 0,02 AUC (mg h/l) 67,8 ± 16,1 ChPL Pyralgin

47 FARMAKOKINETYKA DOŻYLNEGO PODANIA METAMIZOLU populacje szczególne 1. Pacjenci w podeszłym wieku AUC wzrasta 2-3 krotnie 2. Pacjenci z niewydolnością wątroby t 1/2 w fazie eliminacji dla MAA i FAA zwiększa się 3 krotnie, a AA i AAA w znacznym stopniu unikać stosowania dużych dawek leku 3. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek zwiększona szybkość eliminacji AAA i FAA - unikać stosowania dużych dawek leku. ChPL Pyralgin

48 METAMIZOL DZIAŁANIE OCHRONNE W STOSUNKU DO KOMÓREK NERWOWYCH OUN I SIATKÓWKI OKA a b Działanie neuroprotekcyjne w modelu niedokrwiennego uszkodzenia mózgu 1 c Działanie ochronne w stosunku do siatkówki oka w modelu zwyrodnienia plamki żółtej związanej z wiekiem (AMD) 2 a b c 1/ Zhang Y et al. Dipyrone inhibits neuronal cell death and diminishes hypoxic/ischemic brain injury. Neurosurgery 2011; 69(4): / Wang HY et al. Methanesulfonic acid sodium salt protects retina from acute light damage in mice. Chin Med J (Engl)

49 Czy coś się zmieniło po wprowadzeniu Zaleceń 2011 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym? Rynek szpitalny, sierpień 2013 LEKI STOSOWANE PARENTERALNIE ILOŚĆ OPAKOWAŃ XI 2011 ILOŚĆ OPAKOWAŃ VIII 2013 HOSP N02B0: PARACETAMOL, METAMIZOL, SŁABE OPIOIDY, DEXKETOPROFEN PARACETAMOL METAMIZOLE SODIUM TRAMADOL DEXKETOPROFEN M01A1: NLPZ (KETOPROFEN, DICLOFENAK, MELOXICAM) KETOPROFEN DICLOFENAC MELOXICAM N02A0 : SILNE OPIOIDY MORPHINE PETHIDINE PENTAZOCINE BUPRENORPHINE OXYCODONE

50 Oksykodon u pacjentów w wieku podeszłym w porównaniu z młodymi ochotnikami, u osób w wieku podeszłym wzrasta wartość AUC o 15% dla oksykodonu wzrasta wartości C max o 8% dla oksykodonu nie ma znaczących różnic w wartościach AUC jak i C max dla metabolitów w zależności od wieku nie ma konieczności dostosowywania wielkości dawki lub przedziału dawkowania u pacjentów w wieku podeszłym nie stosować w ciężkiej niewydolności nerek i wątroby Benziger DP et al. IASP 8th World Congress on Pain. IASP Press: Seattle, WA, 1996; Abstract #223

51 Dziękuje za uwagę!