Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie jednorazowego dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

Transkrypt

1 URZĄD PRACY Zabrze, dnia r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie jednorazowego dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: art. 46 ust. 1 pkt 2 oraz ust. 3, 4, 5 i 6 ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późń. zm.) oraz rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 26 kwietnia 2012., poz. 457 z późn. zmianami) Imię i nazwisko wnioskodawcy... Adres zamieszkania... Nr telefonu... Pouczenie: W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o uważne jego przeczytanie i zapoznanie się z regulaminem przyznawania bezrobotnym jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej. Wniosek należy wypełnić i podpisywać czytelnie. Wniosek należy złożyć z kompletem dokumentów. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków. Od negatywnego stanowiska Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Zabrzu nie przysługuje odwołanie. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. Niedopuszczalne jest modyfikowanie i usuwanie elementów wniosku. UWAGA! złożenie wniosku o wpis do ewidencji działalności gospodarczej może nastąpić dopiero po podpisaniu umowy z Powiatowym Urzędem Pracy o przyznanie dofinansowania na rozpoczęcie działalności gospodarczej! Wnioski niepełne, wypełnione nieczytelnie, niezawierające wymaganych informacji, bez kompletu załączników NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE. 1

2 I. Informacje o wnioskodawcy: Nazwisko i imię... Data i miejsce urodzenia... PESEL... NIP... Dowód osobisty: seria i numer...wydany przez... Adres zameldowania na pobyt stały... Adres zameldowania na pobyt czasowy... Adres korespondencyjny... Adres ... Nazwa banku, nr konta osobistego... (dołączyć dokument potwierdzający posiadanie konta bankowego) Wykształcenie... Data rejestracji w PUP... Stan cywilny... - zawód współmałżonka... - źródło dochodu współmałżonka Czy wcześniej prowadził(a) Pan(i) działalność gospodarczą / rolniczą TAK / NIE rodzaj prowadzonej działalności... okres prowadzonej działalności... podać przyczyny rezygnacji... czy istnieją z tego tytułu zobowiązania wobec ZUS i Urzędu Skarbowego... (wnioskodawca, który prowadził wcześniej działalność gospodarczą do wniosku składa aktualne zaświadczenia z : Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu w odprowadzaniu składek Urzędu Skarbowego o braku zaległości w zakresie należności podatkowych za okres jej wcześniejszego prowadzenia, Decyzję o wykreśleniu wpisu z ewidencji działalności gospodarczej. 13. Stan zadłużenia wnioskodawcy, w szczególności alimenty, ZUS, KRUS, zadłużenia podatkowe i inne: (w przypadku kredytu lub pożyczki podać również formę i warunki spłaty)... 2

3 14. Sposób rozwiązania ostatniej umowy o pracę (odpowiednie proszę zaznaczyć): na mocy porozumienia stron przez oświadczenie pracodawcy z zachowaniem okresu wypowiedzenia przez oświadczenie pracownika z zachowaniem okresu wypowiedzenia przez oświadczenie pracodawcy bez zachowania okresu wypowiedzenia z winy pracownika przez oświadczenie pracodawcy bez zachowania okresu wypowiedzenia z przyczyn niezawinionych przez pracownika przez oświadczenie pracownika bez zachowania okresu wypowiedzenia inne.., II. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA: 1. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD).. (wpis do ewidencji może wskazywać dodatkowe rodzaje wykonywanej działalności) 3. Krótki opis planowanej działalności gospodarczej Adres prowadzenia planowanej działalności: Siedziba: Miejsce wykonywania działalności:.. 3

4 5. Tytuł prawny do lokalu, w którym prowadzona będzie działalność gospodarcza lokal własny umowa najmu umowa użyczenia inne (np. przedwstępna umowa) (W przypadku posiadania dokumentu potwierdzającego powyższy fakt proszę załączyć do wniosku kserokopię: aktu własności lokalu umowy: najmu, dzierżawy, decyzji lokalizacyjnej, zgody właściciela na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu, przyrzeczenie wynajmu lokalu z określeniem adresu, kwoty czynszu i powierzchni) 6. Czy pod wskazanym w pkt. 4 adresem jest aktualnie prowadzona działalność gospodarcza? TAK / NIE Nazwa firm(y) Rodzaj działalności... Zasady ewentualnej współpracy z w/w podmiotem(ami): Czy lokal spełnia standardy i wymogi prawne do prowadzenia działalności gospodarczej w wybranym profilu? (czy wymagane są zezwolenia, opinia Sanepidu) 8. Czy planowana działalność wymaga szczególnych uprawnień, koncesji, licencji? (proszę wymienić niezbędne wymagania) Ocena szansy powodzenia przedsięwzięcia

5 10. Informacje dotyczące posiadanych środków niezbędnych do podjęcia działalności: maszyny i urządzenia (wymienić jakie i podać ich wartość) środki transportu (wymienić jakie i podać ich wartość) środki pieniężne (gotówka)... inne określić jakie i podać wartość (np.: surowce, towary) Informacje dodatkowe (kwalifikacje, doświadczenia zawodowe przydatne do prowadzenia d III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI Czy posiada Pan(i) rozeznanie i ewentualnie kontakty (np.: wstępne zamówienia) a) z przyszłymi dostawcami (opisać oraz załączyć)... b) z przyszłymi odbiorcami (opisać oraz załączyć)... Plan działań marketingowych (należy opisać planowane działania promocyjne, reklamowe, sposób pozyskania klientów i wejścia na rynek)

6 ... Charakterystyka potencjalnych klientów (opis grupy docelowej odbiorców produktów, towarów lub usług) Zapotrzebowanie rynku na wskazany rodzaj działalności gospodarczej: Opis konkurencji (należy określić czy w planowanym rejonie działania wnioskodawcy istnieją firmy prowadzące ten sam rodzaj działalności gospodarczej) W jaki sposób planowana działalność będzie konkurencyjna w stosunku do istniejących o podobnym profilu? IV. DANE DOTYCZĄCE PRZYZNANIA ŚRODKÓW I ICH WYKORZYSTANIA Wnioskowana kwota środków (max. do wysokości 600% przeciętnego wynagrodzenia ogłoszonego przez Prezesa GUS)...zł (słownie...) 6

7 W przypadku przyznania dofinansowania na rozpoczęcie działalności gospodarczej proszę o uwzględnienie zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków wraz z odsetkami poprzez (wybraną zaznaczyć): poręczenie - poręczyciel osiągający dochód nie niższy niż 2500 zł brutto weksel z poręczeniem wekslowym poręczyciel osiągający dochód jw. gwarancja bankowa zastaw na prawach lub rzeczach blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika (ostateczną decyzję i zgodę wyraża Dyrektor PUP w Zabrzu) Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej po otrzymaniu dofinansowania... Warunkiem rozpatrzenia wniosku o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej jest: 1. Prawidłowo sporządzony wniosek wraz z kompletem dokumentów. 2. Spełnienie warunków określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późń. zm.) oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 26 kwietnia 2012., poz. 457). 3. Spełnienie warunków określonych w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z r.). Złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na wizyty w Powiatowym Urzędzie Pracy w wyznaczonych terminach. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Zabrzu zgodnie z ustawą z dnia roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.) 7

8 Zostałem poinformowany / Zostałam poinformowana o prawie do kontroli przetwarzania danych, które mnie dotyczą zgodnie z art ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002r. Nr 101 poz.926 z późn.zm.).. (czytelny podpis wnioskodawcy) Wiarygodność zawartych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym, czytelnym podpisem. Niniejszy wniosek składam będąc pouczonym(-ą) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. ZAŁACZNIKI DO WNIOSKU:.. (czytelny podpis wnioskodawcy) Specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej dotacji załącznik nr 1, Uzasadnienie wydatków załącznik nr 2, Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności załącznik nr 3, Oświadczenie wnioskodawcy załącznik nr 4, Zgoda współmałżonka załącznik nr 5, Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie podmiot otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie; Oświadczenie o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. Załącznik nr 1 SPECYFIKACJA WYDATKÓW ZWIĄZANYCH Z WNIOSKOWANYM DOFINANSOWANIEM 8

9 Lp. Wyszczególnienie Środki własne (w zł) Środki z Funduszu Pracy i EFS (w zł) Nowe/ używane Razem (w zł) Suma: Suma:... (podpis wnioskodawcy) 9

10 Wyjaśnienie do załącznika nr 1 Załącznik nr 2 Uzasadnienie wydatków w ramach wnioskowanych środków: (podpis wnioskodawcy) 10

11 Załącznik nr 3 PRZEWIDYWANE KOSZTY I DOCHODY WYNIKAJĄCE Z TYTUŁU PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ A PRZYCHODY (OBROTY) w zł MIESIĄC ROK 1 Ze sprzedaży (produktów, usług, towarów) wraz z marżą B KOSZTY w zł 1 Koszty zakupu : - surowców - materiałów i części zamiennych - towarów - opakowań 2 Wynagrodzenie pracowników* 3 Koszty wynajmu lokalu 4 Opłaty eksploatacyjne (światło, woda, c.o.) 5 Transport 6 Inne koszty (np. reklama, telefon, poczta, ZUS) 7 Spłata pożyczki wraz z odsetkami RAZEM KOSZTY C ZYSK BRUTTO (A-B) w zł D PODATEK DOCHODOWY w zł E SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ w zł ZYSK NETTO [C-(D+E)] w zł * Jeżeli wnioskodawca zamierza zatrudnić pracowników... (podpis wnioskodawcy) 11

12 ... Imię i nazwisko Załącznik nr 4 Oświadczenie nie otrzymałem/łam* bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, nie posiadałem/łam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, nie byłem/łam karany/na w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszenia, nie złożyłem/łam wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku nie odmówiłem, bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zwanej dalej ustawą ; z własnej winy nie przerwałem szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie; po skierowaniu podjąłem szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie, zobowiązuję się do przedstawienia wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymałem/łam w roku, w którym ubiegam się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie oraz oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. wyrażam zgodę na przeprowadzenie wizyt monitorujących przez Urząd Pracy w miejscu prowadzenia działalności gospodarczej. Zapoznałem/łam się z regulaminem przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej z dnia r. * niepotrzebne skreślić... (data i podpis składającego oświadczenie ) 12

13 Załącznik nr 5 Wypełnia wnioskodawca* Oświadczam, że: pozostaję w związku małżeńskim / nie pozostaję w związku małżeńskim* pozostaję we wspólności majątkowej małżeńskiej / nie pozostaje we wspólności małżeńskiej* (załączyć dokument o rozdzielności majątkowej)... /imię i nazwisko wnioskodawcy/ /nr i seria dowodu osobistego/ /data/... /podpis wnioskodawcy/ Wypełnia współmałżonek wnioskodawcy w obecności pracownika PUP Zabrze do 14 dni od dnia złożenia wniosku* Ja.. /imię i nazwisko współmałżonka wnioskodawcy/ legitymujący/a się dowodem osobistym.. /seria i numer dowodu osobistego/ wydanym przez...dnia... wyrażam zgodę na ubieganie się o jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej przez współmałżonka.. /imię i nazwisko wnioskodawcy/ /data/.. /podpis współmałżonka wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić 13

14 Załącznik nr 6 Wypełnia wnioskodawca* OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O POMOCY DE MINIMIS Niniejszym oświadczam, że uzyskałem/-am* - nie uzyskałem/-am* pomoc de minimis w okresie ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku. Wysokość uzyskanej pomocy de minimis.... * w przypadku uzyskania pomocy de minimis należy dołączyć do wniosku wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie otrzymał w ciągu 3 ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem.... (podpis pracownika PUP) (data i podpis osoby składającej oświadczenie) * niepotrzebne skreślić 14

15 Załącznik nr 7 UWAGA: dane ujęte w pkt 5-8 części A i w części C powinny dotyczyć planowanej działalności, w odniesieniu do której wnioskodawca chce otrzymać pomoc de minimis. FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Forma prawna przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) 2) 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.) 15

16 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)... Data utworzenia... C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 2? tak nie 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej tak tak nie nie 4) w sektorze węglowym 3? tak nie 5) w sektorze transportu drogowego 4?, jeśli tak to: tak nie a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? tak nie b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności tak nie prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: 2 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 3 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 4 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 16

17 imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe 17