WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Transkrypt

1 pieczęć OPS numer kolejny wniosku.. pieczęć i podpis pracownika WNIOSEK.. data wpływu kompletnego wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami)...syn/córka... Nazwisko i imię/imiona Imię ojca Seria... Nr... wydany w dniu... przez... Dowód osobisty nr PESEL...Data ur... nr kodu poczta... województwo/powiat.../... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... nr tel./faxu... Proszę o dofinansowanie... Należy podać nazwę sprzętu rehabilitacyjnego w łącznej wysokości 80% ceny kosztów sprzętu tj... zł (słownie...zł) pomniejszone o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł. Całkowity koszt zakupu sprzętu 100% wynosi.zł Krótkie uzasadnienie składanego wniosku cel dofinansowania I. Posiadane orzeczenie (1) 1. stopień znaczny (lub orzeczenie równoważne) 2. stopień umiarkowany (lub orzeczenie równoważne) 3. stopień lekki (lub orzeczenie równoważne) 4. orzeczenie o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia 1

2 II.. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim: wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządów ruchu 3. dysfunkcja narządów wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu 5. dysfunkcja narządów mowy 6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia III. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje (1) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi IV. Dane informacyjne o wnioskodawcy (1) Wykształcenie niepełne podstawowe podstawowe zawodowe średnie ogólnokształcące średnie zawodowe policealne wyższe wyższe z tytułem naukowym Zaznacz właściwe Rodzaj źródła utrzymani wynagrodzenie za pracę przychody z działalności gospodarczej renta stała*/emerytura* renta okresowa renta szkoleniowa zasiłek dla bezrobotnych zasiłek socjalny stypendium alimenty*/inne* Zaznacz właściwe V. Korzystanie ze środków finansowych PFRON (1) 1. na likwidację barier funkcjonalnych (technicznych, architektonicznych i w komunikowaniu się): a) nie korzystał b) korzystał przedmiot dofinansowania data otrzymania dofinansowania kwota dofinansowania oraz numer i data zawarcia umowy 2. korzystał na inne cele ustawowe i rozliczył się 3. korzystał na inne cele ustawowe i jest w trakcie rozliczenia 4. korzystał i nie rozliczał się VI. Oświadczenie o miesięcznych dochodach netto: Razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa Źródło dochodu Średni miesięczny dochód netto obliczony za kwartał poprzedzający m-c złożenia wniosku* * 1. Wnioskodawca RAZEM Oświadczam, że miesięczny dochód netto przypadający na 1 osobę w mojej rodzinie wynosi... zł...gr. (słownie:...zł) 2

3 VII. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten sam cel VIII. Oświadczam, że posiadam środki własne na pokrycie co najmniej 20% udziału własnego przy zakupie wnioskowanego sprzętu. 1. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, danych osobowych innych osób wymienionych w niniejszym wniosku, przez Ośrodek Pomocy Społecznej, ul. Żużlowa 25, Rybnik, dla celów związanych z procedowaniem przewidzianym w ustawie o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 511), oraz ustawach szczególnych dotyczących świadczeń z zakresu rehabilitacji społecznej. Dane zostały przekazane w celu przewidzianym w art.6 ust.1 lit f w związku ze złożeniem wniosku. Jednocześnie wyrażam zgodę na przesyłanie przez Administratora, na mój adres lub wykorzystanie mojego nr telefonu w celu informacji dotyczących realizacji wniosku. 2. Oświadczam, iż zapoznałem się z Klauzulą Informacyjną przekazaną zgodnie z art. 13 ust.1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych zwanego RODO. 3. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 2017r. poz. 2204) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się informować w ciągu 14dni.... (podpis wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego* pełnomocnika*) Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn/córka... Nazwisko i imię/imiona Imię ojca PESEL... Data ur... seria dowodu... nr... wydany w dniu... przez... nr kodu... poczta... województwo/powiat.../... miejscowość... ulica... nr domu...nr lokalu... ustanowiony opiekunem*/ pełnomocnikiem*... *postanowieniem Sądu Rejonowego... z dnia... sygn. akt... *na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... dn.... repet. nr... (1) wstaw x we właściwej rubryce * niepotrzebne skreślić 3

4 Dokumenty obowiązujące przy składaniu wniosku: 1. kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego 2. kopia aktualnego orzeczenia stwierdzającego niepełnosprawność osoby do 16 roku życia 3 kopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z wnioskodawcą 4. zaświadczenie lekarskie o rodzaju niepełnosprawności z zaleceniem prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego sprzętu. 5. kosztorys ( oferta cenowa ) 6. dowód osobisty wnioskodawcy ( do wglądu) 7. pełnomocnictwo notarialne bądź postanowienie Sądu o ustanowienie kuratora dla Osoby Niepełnosprawnej-niezdolnej do złożenia podpisu na wniosku ** przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnych, rentowych i chorobowych, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, oraz o kwotę alimentów, świadczonych przez osoby w rodzinie na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Przy ustalaniu dochodów w rodzinie nie uwzględnia się świadczeń pielęgnacyjnych i rodzinnych. 4

5 (pieczątka placówki) ZAŚWIADCZENIE dla Ośrodka Pomocy Społecznej w Rybniku w celu dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków PFRON UWAGA! Niniejsze zaświadczenie powinno być wypełnione czytelnie i w języku polskim. Dane osoby, której dotyczy wniosek o przyznanie dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków PFRON 1. Imię i nazwisko.. 2. Data i miejsce urodzenia 3. Miejsce zamieszkania. 4. Ze względu na rodzaj niepełnosprawności spowodowany 5. Osoba niepełnosprawna wymieniona w pkt. 1 ma trudności w funkcjonowaniu polegające na: 6. Trudności te mogą / nie mogą* zostać zlikwidowane / ograniczone* poprzez codzienną rehabilitację w warunkach domowych przy pomocy następującego sprzętu : 7. Posiadanie w/w sprzętu wpłynie na poprawę funkcjonowania w następujący sposób 8. Uwagi uzupełniające i zalecenia dodatkowe:. miejscowość i data. pieczęć i podpis lekarza** * zbędne skreślić ** lekarz specjalista 5