Przeszłość jest w teraźniejszości i przyszłości. Genogram w terapii rodzin Prof. Dr hab. Irena Namysłowska. Streszczenie

Transkrypt

1 Przeszłość jest w teraźniejszości i przyszłości. Genogram w terapii rodzin Prof. Dr hab. Irena Namysłowska Streszczenie Tło: w artykule przedstawione zostaną podstawy teoretyczne tworzenia genogramu w pracy z rodziną, zasady jego rysowania oraz znaczenie poznania przeszłości dla funkcjonowania każdego człowieka. Cel: Umiejętność posługiwania się genogramem może pomóc lekarzowi rodzinnemu poznać rodziny swoich pacjentów, zrozumieć przekazy z przeszłości, które mogą determinować aktualne funkcjonowanie rodziny, zarówno w zdrowiu jak i w chorobie, a czasami tłumaczyć niezrozumiałe zachowania pacjenta, impas terapeutyczny lub brak współpracy. Omówienie: Większość z nas ma potrzebę poznania i zrozumienia przeszłości naszej rodziny, intuicyjnie bowiem czujemy, że ma ona dla nas podstawowe znaczenie i że w pewnym stopniu determinuje kim jesteśmy. Narzędziem pozwalającym systematycznie zanalizować przeszłość rodziny jest genogram, który jest sposobem rysowania drzewa rodzinnego, pozwalającym uzyskać informacje o członkach rodziny i ich relacjach, co najmniej w zakresie trzech pokoleń. Zasady konstrukcji genogramu i jego interpretacji są ujednolicone, terapeuci rodzinni posługują się stałymi symbolami, które zostaną omówione w artykule. Wstęp Przekonanie o znaczeniu naszej przeszłości dla nas samych jest powszechnie obecne nie tylko wśród terapeutów rodzinnych, psychiatrów i psychologów, ale w literaturze i powszechnej świadomości. Większość z nas ma potrzebę poznania i zrozumienia przeszłości naszej rodziny, intuicyjnie bowiem czujemy, że ma ona dla nas podstawowe znaczenie i że w pewnym stopniu determinuje kim jesteśmy. Jak mówi jedna z autorek książki o znamiennym tytule Możesz wrócić do domu {ang. You can go home again ) zrozumienie historii własnej rodziny pozwala nam zmienić naszą przyszłość [1 ]. Wiemy też, że dziecko przychodzące na świat nie rozpoczyna swojej historii od początku, niejako wpisując się w matrycę poprzednich pokoleń rodziny. Niektórzy autorzy [2] podkreślają istnienie efektu projekcji kiedy to rodzice rzutują na nowo narodzone dziecko obraz siebie samych, ich

2 własnych rodziców, lub nawet ważnych postaci z rodziny. Niemowlę określane jest różnymi przymiotnikami, do których dołączana są określenia jest taka sama jak Babcia Stasia, wykapany dziadek. Cramer [2] pisze, że ważne jest aby odkryć jakie to duchy unoszą się nad kołyską dziecka. Wszyscy wiemy, że imiona nie są nam nadawane przypadkowo, zwykle wiążąc się z ważnymi osobami w bliższej lub dalszej rodzinie. Często nadanie dziecku imienia babki, która była uważana za niezwykle silna i dominującą kobietę, głowę rodu stanowi istotna delegację, zmuszającą dziewczynkę do podobnego funkcjonowania. Genogram - podstawy teoretyczne Genogram jest sposobem rysowania drzewa rodzinnego, pozwalającym uzyskać informacje o członkach rodziny i ich relacjach, co najmniej w zakresie trzech pokoleń. W pewnym sensie jest elaboracją drzewa genealogicznego, pogłębioną o relacje członków rodziny we wszystkich pokoleniach, specyficzne przekazy, delegacje itp. Mimo, że każdy z nas intuicyjnie rozumie i docenia wagę przekazów poprzednich pokoleń naszej rodziny, genogram jako metoda pracy z rodziną powstał dopiero w oparciu o założenia transgeneracyjnych kierunków terapii rodzin, a zwłaszcza teorii systemów rodzinnych Bowena [3 ], oraz kontekstualnej terapii rodzinnej Boszormenyi- Nagy [4 ]. Bowen, amerykański psychiatra, z wykształcenia psychoanalityk początkowo pracował z osobami chorymi na schizofrenię i ich rodzinami, proponując ich wspólną hospitalizację w oddziale psychiatrycznym w Narodowym Instytucie Zdrowia Psychicznego w USA.Wychodził z założenia, że schizofrenia jest wynikiem procesów zachodzących w rodzinie od najmniej trzech pokoleń. Później, swoje teorie dotyczące mechanizmów powstawania schizofrenii uogólnił na inne zaburzenia tworząc spójną teorię systemów rodzinnych. Jednym z podstawowych założeń tej teorii było to, że rodzina jest systemem, na który składają się jej członkowie, a zmiana jednego z elementów systemu pociąga za sobą zmianę innych, a więc całego systemu. Rodzinę określał jako system emocjonalno-relacyjny, element emocjonalny odnosił się do sił motywujących system do działania, a relacyjny do komunikacji, interakcji i relacji w systemie. Objawy emocjonalne i somatyczne są dla Bowena wyrazem dysfunkcji całego systemu rodzinnego. Bardzo ważnym pojęciem było pojęcie transmisji wielopokoleniowej, które oznacza przepływ procesów emocjonalnych w rodzinie z pokolenia na pokolenie, a zaburzenia w systemie rodzinnym postrzegane były jako wynik tego co działo się w poprzednich pokoleniach. Sam twórca teorii systemów rodzinnych na Kongresie Terapii Rodzin w Filadefii przedstawił własną podróż do przeszłości w postaci genogramu kilku pokoleń swojej rodziny. Wykład ten wywarł wielkie wrażenie na słuchaczach i rozpoczął erę genogramu jako ważnego narzędzia do opisu i rozumienia funkcjonowania rodziny.

3 Inny terapeuta rodzinny Boszormenyi-Nagy [4 ], twórca kontekstualnej terapii rodziny stworzył rodzaj terapii, opartej o założenie, że zdarzenia z przeszłości często, nawet odległejnadal rzutują na aktualną rzeczywistość rodzinną poprzez niewidzialne lojalności (ang. invisible loyalities ). Uważał on także, że istnieje swoista rodzinna, wielopokoleniowa książka rachunkowa. Aby zrozumieć jakiś objaw należy do niej zajrzeć, ponieważ długi zaciągnięte przez członków rodziny w poprzednich pokoleniach muszą kiedyś być spłacone, nawet po wielu latach, w następnych pokoleniach. Tego wymaga zasada sprawiedliwości.także, nie przeżyta żałoba w jednym pokoleniu może zostać przeżyta w następnym w postaci depresji jednego z członków rodziny [5, 6 ]. Prace tych dwu teoretyków i praktyków terapii rodzinnej niezwykle silnie zaciążyły na zrozumieniu funkcjonowania rodziny i docenianiu dziedzictwa poprzednich pokoleń i stały się podstawą dla rozwoju terapii rodzinnej transgeneracyjnej, której istotnym narzędziem jest genogram. Jej współczesnymi przedstawicielkami są Carter i Mc.Goldrick [7 ]a w Europie Steirlin [8, 9] oraz twórca ustawień rodzinnych Hellinger [10]. Nie ma jednak kierunku terapii rodzin, który w mniej lub bardziej wyrażony sposób nie zajmowałby się analiza przekazów transgeneracyjnych, delegacji rodzinnych, mitów. i sekretów, szkieletów w szafie które żadnej rodzinie nie są obce. Różne szkoły terapii rodzin posługują się genogramem w różny sposób. Na przykład w strukturalnej terapii rodzin [11] jest używany bardziej jako mapa rodziny,na którą nanoszone są elementy struktury rodzin i koalicje, zaś w kontekstualnej terapii rodzinnej [4] genogram służy identyfikacji różnych wielopokoleniowych lojalności i dziedzictwa (ang.legacy ), które oznacza system oczekiwań przenoszonych z pokolenia na pokolenie. Hartman [12] z kolei, traktuje genogram jako mapę ekosystemu rodzinnego, na której zaznaczane są w dynamiczny sposób zasoby i energia zyskiwane z otoczenia społecznego rodziny. Warto też podkreślić, że genogram nie jest testem oceniającym rodzinę, choć doczekał się komputerowych, w miarę ujednoliconych wersji, jest narzędziem pozwalającym zrozumieć przeszłość kilku pokoleń rodziny, przekazem wzorców rodzinnych, których analiza, na równi z analizą mitów rodzinnych, sekretów, delegacji i tajemnic przekazywanych z pokolenia na pokolenie, pozwala zrozumieć teraźniejszość, a także przewidzieć przyszłość rodziny oraz zrozumieć jak rodzina wychodzi z kryzysu [13 ] Im więcej wiemy o przeszłości naszej rodziny, tym więcej wiemy o nas samych, tym więcej mamy swobody w decydowaniu o własnym życiu, a nawet najbardziej bolesne doświadczenia, które były udziałem różnych pokoleń naszej rodziny, takie jak samobójstwo, więzienie, alkoholizm stają się także częścią naszego ja. Ich znajomość pozwala nam przestać

4 pasywnie reagować na zdarzenia rodzinne, rozumieć powtarzalność wzorców relacji,odczytać nasze w nich miejsce. Tak więc znajomość przeszłości naszej rodziny wyswobadza nas i pozwala bardziej aktywnie planować własne życie i własną przyszłość. Od przeszłości rodziny nie można uciec, choć byśmy podejmowali wiele wysiłków aby tak się stało, powtarzające się wzorce relacji będą także decydować o tych, jakie tworzymy we własnej rodzinie, a mity i przekazy rodzinne będą aktywnie wpływać na nasze postrzeganie świata. Na przykład, powtarzające się z pokolenia na pokolenie przekonanie, że świat jest zagrażający, a ludziom nie można ufać, uwarunkowane zresztą realnymi faktami bardzo wiele lat temu, może istotnie wpływać na naszą własną wizje świata,. bardziej niż nasze rzeczywiste doświadczenia. Jeśli bowiem istnieje taki przekaz, nieświadomie będziemy tak selekcjonować informacje o świecie, aby potwierdzić rodzinny mit. Inny mit, przekazywany z pokolenia na pokolenie, że kobiety są słabe, może powodować, że nasze postrzeganie siebie jako kobiety będzie zgodne z tym mitem, a nie z rzeczywistą naszą siłą, której w ogóle możemy nie dostrzegać. Konstrukcja genogramu Konstruowanie genogramu składa się z trzech elementów: rysowanie drzewa rodzinnego, zbieranie informacji nanoszenie relacji rodzinnych Rysowanie drzewa rodzinnego odbywa się wedle powszechnie przyjętych symboli, które przedstawimy poniżej [6 ]. Symbole w genogramie Zbieranie informacji poprzedza rysowanie genogramu, a równocześnie także mu towarzyszy. Powinniśmy posiadać informacje na temat płci, dat urodzenia i śmierci, wykształcenia, zawodu, miejsca zamieszkania wszystkich członków trzech pokoleń rodziny. Równie ważne są choroby poszczególnych osób, uzależnienia i wszystkie krytyczne zdarzenia życiowe. Na stworzone drzewo genealogiczne rodziny nanosimy relacje panujące pomiędzy poszczególnymi członkami rodziny, starając się w miarę dokładnie określić ich charakter i prześledzić na ile powtarzają się one w kolejnych generacjach rodziny, a przede wszystkim jaki mają wpływ na naszą rodzinę, lub na nasz własny, indywidualny problem. Zwracamy uwagę na wszystkie informacje, a nie tylko na informacje dotyczące problematyki psychologicznej, np. notujemy w genogramie wszystkie somatyczne choroby członków rodziny. W konstrukcji genogramu ważne są oczywiście znane nam fakty, jednak równie ważny jest brak informacji, może on wskazywać na istotne problemy rodzinne np. tajemnice dotyczące okoliczności śmierci członka

5 rodziny, lub pobytu w więzieniu. Np. może się zdarzyć, że konstruujący genogram zna datę urodzin dziecka, ale nie wie on nim nic więcej, a równocześnie posiada dane na temat innych dzieci. Może to np. oznaczać, że to właśnie dziecko zostało oddane do domu dziecka, co stanowi tajemnicę rodzinną. Już samo zestawienie dat może także wskazywać na to, że dziecko było dzieckiem pozamałżeńskim lub adoptowanym. Interpretacja genogramu Jest wiele obszarów historii i funkcjonowania rodziny, które uwzględniamy w interpretacji genogramu. Pierwsza część to interpretacja faktów, które tworzą drzewo rodzinne. Pytamy, kto pełnił jaką rolę w rodzinie, kto decydował o imionach i jakie miały one znaczenie w rodzinie. Np. wnuczka może zostać nazwana imieniem babki, która wedle rodziny była niezwykle silną osobowością, głową rodziny. Dla wnuczki może to oznaczać delegacje do tej samej roli. Warto też zwrócić uwagę, czy ktoś w rodzinie został nazwany imieniem zmarłej osoby, czy istnieje zbieżność pomiędzy różnymi zdarzeniami rodzinnymi np. czy poważne choroby następują po przypadkach śmierci w rodzinie i tak dalej. Inny ważny obszar to historie rodzinne, mity i tajemnice. Często mity rodzinne ilustrują jakieś powiedzenia stale powtarzające się w rodzinie i przekazywane z pokolenia na pokolenie np. nie można wierzyć mężczyznom. Najczęściej realne fakty leżą u podstaw wielu mitów. Np. powtarzające się tragiczne śmierci mężczyzn w rodzinie mogą stać się podstawę mitu rodzinnego o niezależności kobiet, którą można osiągnąć przede wszystkim poprzez wykształcenie. Taki mit może niesłychanie silnie determinować życie kobiet w rodzinie i tworzyć delegację do wykształcenia. Z kolei, większość, jeśli nie wszystkie rodziny mają swoje tajemnice. Te najtrudniejsze to fakty samobójstw, przestępstw, zwłaszcza poważnych, wiezienia, ostatnio infekcji HIV. W jednej z rodzin, ojciec ukrył przed dziećmi fakt samobójstwa ich matki, dzieci zaś wzrastały w przekonaniu, że matka zmarła z rozpaczy, ponieważ ojciec zamierzał się rozwieść i drugi raz ożenić mimo, że jego nowy związek zaistniał sporo czasu po śmierci matki. Nic też dziwnego, że cała trójka dzieci nienawidziła swoją macochę, która nie mogła zrozumieć dlaczego nie może z dziećmi nawiązać kontaktu. Zdarzyło się kilkakrotnie, że dopiero wtrakcie tworzenia mapy rodziny, podczas sesji terapii rodzinnej jakiś sekret rodzinny zostawał ujawniony. Rodzice potrafią np. ukrywać przed dziećmi rozwód, tłumacząc wyprowadzenie się rodzica szczególnymi wymaganiami pracy. Pytamy więc członków rodziny jakich obszarów życia rodzinnego dotyczą

6 sekrety np. pieniędzy, niewyjaśnionych śmierci, zachowań seksualnych, w jaki sposób są utrzymywane w tajemnicy i jaki mają wpływ na życie rodziny. Inny obszar to komunikacja i więzy rodzinne. Istotne, jaki typ więzów dominuje i najczęściej powtarza się w rodzinie. Czasami zdarza się, że w każdym pokoleniu rodziny dominuje jeden typ więzów pomiędzy członkami rodziny np. bardzo silne, symbiotyczne więzy, a w innych rodzinach często powtarzają się konfliktowe relacje. Podobnie, rodziny cechują powtarzające się sposoby komunikowania się. Pytamy więc o zasady komunikowania się i ich podtrzymywanie, tematy taboo, powtarzanie się trójkątów rodzinnych w kolejnych pokoleniach np. trójkąta matka-ojciec- teściowa. Staramy się także ustalić wzorce separacyjne w rodzinie. Czasami wystarczy popatrzeć na daty małżeństw, aby zrozumieć jakie wzorce separacyjne powtarzały się w rodzinie. Jeżeli małżeństwa zdarzały się zwykle po 35 roku życia, sądzić można, że istniały duże trudności separacyjne. Interesuje nas także kto był delegowany w rodzinie do opiekowania się rodzicami.- np. najmłodsze dziecko (zwykle dziewczyna) nie zawierało związku małżeńskiego po to aby pozostać ze starzejącymi się rodzicami. Innym niezwykle ważnym obszarem genogramu jest problem strat w rodzinie. Pytamy jak członkowie rodziny reagowali na śmierć, staramy się prześledzić czy sposób reakcji powtarzał się z pokolenia na pokolenia np. łzy, rozpacz, czy wycofanie i zamkniecie się w sobie. Interesuje nas także czy okoliczności śmierci były otwarcie omawiane, czy towarzyszyła im jakaś tajemnica, czy wszyscy członkowie rodziny spotykali się na pogrzebie, czy kogoś z tej uroczystości wykluczano, czy śmierć jednego z członków rodziny coś zasadniczo zmieniła, a jeśli tak to jak. Ważne jest jak długo trwała żałoba, jak była przeżywana. Znane są nam rodziny, w których po tragicznej śmierci jednego z dorastających dzieci przez wiele lat utrzymywał się rytuał spędzania soboty na cmentarzu i próby rezygnacji z niego innych dzieci wywoływały gniew rodziców i oskarżenie o nielojalność. Podobny rytuał powtórzył się w następnym pokoleniu rodziny. Inną ważną częścią genogramu są relacje pomiędzy rodzeństwem, czy powtarza się wzorzec dotyczący pozycji w rodzinie pierwszego i ostatniego dziecka, jakich interakcji pomiędzy rodzeństwem oczekiwano, jakie najczęściej się powtarzały w kolejnych pokoleniach. Ostatnim, istotnym obszarem genogramu są relacje małżeńskie. Ważnym jest, aby się dowiedzieć, jak poznawali się przyszli partnerzy, jak długo trwało narzeczeństwo, czy powtarzał się podobny typ kłopotów w związku

7 małżeńskim, czy zdarzały się rozwody, czy raczej panowała w rodzinach przekonanie, że nawet najbardziej nieudane małżeństwo nie może zostać przerwane. W tym zakresie zadziwia powtarzanie się tych samych wzorców w kilku pokoleniach rodziny, małżeństwa są albo szczęśliwe albo nieszczęśliwe, mężowie byli izolujący się lub agresywni a żony zazdrosne lub cierpiące w milczeniu. Są rodziny, a których w kilku pokoleniach nie ma rozwodów i zdrad oraz inne, w których w każdym pokoleniu sa zdrady lub pozamałżeńskie związki zakończone urodzeniem się nieślubnych dzieci. To powtarzanie się wzorców relacji rodzinnych, zdarzeń itp., w które intuicyjnie wierzymy staje się zaskakująco jasne dzięki genogramowi. Konstruowanie genogramu ma duże znaczenie dla zrozumienia tego, co dzieje się w rodzinie. Jest on także wręcz obowiązkową częścią szkolenia terapeutów rodzinnych. Tylko stanowiąc ilustrację wykładanych teorii. Także dzięki analizie przekazów transgeneracyjnych własnej rodziny, terapeuci mogą zrozumieć ich siłę i znaczenie dla teraźniejszości rodziny. Z kolei Schilson, Braun i Hudson [14] zauważyli, że jeśli genogram jest stosowany (choćby w skróconej i uproszczonej formie) w ogólnej praktyce lekarskiej, pacjenci czuli, że poprawia się ich relacja z lekarzami, którzy stają się znacznie bardziej empatyczni. Lekarze zaś twierdzili, że znacznie lepiej rozumieli swoich pacjentów i ich rodziny i bardziej wnikliwie analizowali skierowanie rodziny po pomoc psychologa lub psychiatry. Ograniczenia genogramu Pomimo dużej popularności genogramu w procesie uczenia i praktyce terapii rodziny oraz choć w mniejszym stopniu w ogólnym kształceniu medycznym istnieją ograniczenia w ich stosowaniu. De Maria, Weeks i Hof [15] wyróżniają pięć zasadniczych grup tych ograniczeń. Po pierwsze, genogramy mają tendencje do bycia statycznymi i odzwierciedlają dany moment terapii rodziny, a więc także interakcji terapeuta- rodzina. Po drugie, liczba danych jest często przytłaczająca, trudno je selekcjonować, mimo iż ostatnio powstały programy komputerowe służące do konstrukcji genogramu. Po trzecie, na kształt genogramu rodziny ma wpływ kto udziela nam podstawowych danych, oraz interakcja pomiędzy terapeutą i pacjentem lub pacjentką. Po czwarte, genogram dostarcza nam prawdy historycznej a nie narracyjnej, a wiemy, że ta może być równie ważna [16]. Np. pacjent zapytany o małżeństwo rodziców przed jego urodzeniem, może odpowiedzieć, że ojciec odszedł, kiedy miał kilka miesięcy nie zna więc prawdy historycznej. Jednak opowieść jak sobie wyobraża ten okres jest równie ważna dla niego samego, jeśli nawet nie ważniejsza od tego jak było naprawdę. I wreszcie, sama graficzna konstrukcja genogramu nie jest prosta, nie ma całkowitej zgodności co do jego symboli, mimo, że w dużej mierze są on standardowe Z tym ostatnim ograniczeniem genogramu trudno się zgodzić, ponieważ w miarę

8 wzrastania jego popularności graficzne symbole uległy znacznemu ujednoliceniu. Genogramy są standardową częścią pracy polskich terapeutów rodzinnych, są też obowiązkowym fragmentem szkolenia własnego we wszystkich atestowanych przez Polskie Towarzystwo Psychiatryczne kursach psychoterapii. Niestety, w żadnym stopniu nie są częścią kształcenia medycznego, zwłaszcza lekarzy rodzinnych. Sądzić można, że stosowane nawet w uproszczonej, skróconej formie mogą stanowić ważne źródło informacji o rodzinie i ułatwiać rozumienie jej funkcjonowania, a jest ona przecież jedną z trzech stron w trójkącie terapeutycznym: pacjent lekarz rodzinny - rodzina. Słowa klucze: genogram (genogram ), terapia rodzin (family therapy ), medycyna rodzinna (family medicine ) Piśmiennictwo 1. Mc.Goldrick M. You can go home again. W. W. Norton & Company: New York, London, Cramer B. Pierwsze dwa lata. Co się dzieje między matką, ojcem i dzieckiem. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne: Gdańsk, Bowen M. The use of family theory in clinical practice. Comprehensive Psychiatry, 1966, 7, Boszormeny-Nagy I. Foundations of contextual therapy: Collected papers of Iv an Boszormenyi-Nagy. Brunner/ Mazel: New York, Barbaro de B, Namysłowska I. Terapia rodzinna W: Psychiatria(red). Bilikiewicz A, Pużyński S, Rybakowski J, Wciórka J. Urban & Partner, Wrocław, 2003: Namysłowska I. Terapia rodzin. Wydawnictwo Instytutu Psychiatrii i Neurologii:Warszawa, Carter B, McGoldrick M. The changing life cycle. A Framework for family therapy. Second edition. Allyn and Bacon: Boston, London, Sydney, Toronto, Stierlin H. Separeting parents and adolescents. Individuation in the family. J. Aronson: New York, London, Stierlin H. Delegation und familie. Suhrkamp: Frankfurt am Main, Weber G. Terapia systemowa Berta Hellingera. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne:Gdańsk, Minuchin S. Families and Family Therapy. Harvard University Press: Harvard, Hartman A. Secrecy in adoption W. W. Norton: New York, 1993

9 13. Namysłowska I. Kryzys rodzinny i powrót do równowagi. Psychoterapia, 2001, 1, 116, Schilson E., Braun K., Hudson A. Use of genograms in family medicine: A family physician, family therapist collaboration. Family System Medicine, 1993, 11, De Maria R., Weeks G., Hof L. Focused Genograms. Brunner/Mazel.:Philadelphia, London, White M, Epston D. Narrative means to therapeutic ends. W. W. Norton and Co: New York, Warszawski Ośrodek Psychoterapii i Psychiatrii Misją Ośrodka to organizacja i dostarczanie bezpiecznych i komfortowych warunków do zmiany i rozwoju. WOPiP jest miejscem stosującym różnorodne koncepcje leczenia i pomagania, czerpiące z osiągnięć różnych szkół psychoterapii. Kluczem do poruszania się po bogatym świecie podejść terapeutycznych, jest odpowiednia diagnoza oferowana po serii konsultacji z wysokokwalifikowanymi specjalistami. Dowiedz się więcej: Zadzwoń: lub Napisz: biuro@osrodekpsychoterapii.org