Zalecenia dotyczące planowania diety wegańskiej u dzieci

Transkrypt

1 Zalecenia dotyczące planowania diety wegańskiej u dzieci Virginia Messina, magister zdrowia publicznego, dyplomowana dietetyczka; Dr Ann Reed Mangels, dyplomowana dietetyczka, członkini Amerykańskiego Stowarzyszenia Dietetyków Abstrakt Niniejszy artykuł dokonuje przeglądu badań dotyczących wzrostu dzieci wegańskich i spożycia przez nie składników odżywczych, oraz dostarcza wskazówek w zakresie porad dla rodziców takich dzieci. Choć diety dzieci wegańskich spełniają bądź przekraczają zalecenia w zakresie spożycia większości składników odżywczych, a dzieci takie przyjmują więcej błonnika, a mniej tłuszczu całkowitego, tłuszczów nasyconych i cholesterolu niż dzieci wszystkożerne, niektóre badania wskazują, że w dietach tych może być mało wapnia. Ponadto, dostępność biologiczna cynku i żelaza z pokarmów roślinnych może być niska. Zapotrzebowanie na białko u dzieci wegańskich jest nieznacznie wyższe, ale w zróżnicowanej diecie zapewniającej odpowiednią wartość energetyczną może być ono łatwo zaspokojone. Szczególną uwagę należałoby poświęcić zwyczajom dietetycznym, które zwiększają wchłanianie cynku i żelaza z pokarmów roślinnych. Poza tym, należy podkreślać właściwe źródła kwasu omega-3 - linolenowego, w celu zwiększenia syntezy długołańcuchowego kwasu tłuszczowego kwasu dokozaheksaenowego. Dietetycy udzielający porad wegańskim rodzicom powinni pomóc im rozpoznać dobre źródła witaminy B-12, ryboflawiny, cynku, wapnia oraz, gdy czas przebywania w słońcu jest niewystarczający, witaminy D. Nie powinno to stwarzać problemu z uwagi na wzrastającą liczbę i dostępność wzbogacanych produktów wegańskich, wspomagających zaspokojenie zapotrzebowania dzieci na poszczególne składniki odżywcze. Dlatego też, przy odpowiednim doborze produktów żywnościowych, diety wegańskie są odpowiednie dla dzieci w każdym wieku. Journal of American Dietetic Association 2001;101: Na dietę wegańską składają się wyłącznie produkty roślinne ziarna zbóż, warzywa, owoce, rośliny strączkowe, orzechy, nasiona oraz tłuszcze roślinne. Choć prawdopodobieństwo niedoboru składników odżywczych wzrasta przy bardziej restrykcyjnych dietach, właściwa dieta wegańska może zostać zaplanowana, gdy rodzice dokonają wyborów właściwych produktów żywnościowych i planując posiłki postępować będą według właściwych wskazówek. Według Amerykańskiego Stowarzyszenia Dietetycznego (1) oraz Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej (2), dobrze zaplanowane diety wegańskie mogą zapewnić normalny wzrost i rozwój dzieci. Dietetycy pracujący z rodzicami wegańskich dzieci powinni posiadać wiedzę w zakresie kwestii żywieniowych charakterystycznych dla diet wegańskich oraz zapewnić odpowiednie i realistyczne wytyczne w zakresie planowania posiłków. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie przeglądu literatury dotyczącej diet wegańskich dla dzieci, rozpoznanie zagadnień wymagających szczególnej uwagi oraz przedstawienie zaleceń dla zrównoważonej diety dla małych wegan. 1

2 ASPEKTY ZDROWOTNE DIET WEGETARIAŃSKICH Poziom składników odżywczych przyjmowanych przez dzieci wegańskie jest generalnie wystarczający, a czasami przewyższający poziom tych składników przyjmowanych przez dzieci wszystkożerne. Sanders i Manning (3) odkryli, że brytyjskie dzieci wegańskie w wieku szkolnym przyjmowały więcej błonnika oraz wszystkich witamin i minerałów z wyjątkiem wapnia niż dzieci wszystkożerne. Podobnie, badanie wegańskich przedszkolaków w Tennessee (4) wykazało, że średni poziom przyjmowanego białka, witamin i minerałów z wyjątkiem wapnia znajdował się powyżej poziomu zalecanego (5-8). Starsze badania przeprowadzone na dzieciach poddanych bardziej restrykcyjnym dietom wegańskim nie powinny stanowić podstawy do wniosków o właściwości diet wegańskich stosowanych obecnie, ponieważ większość tych badań prowadzona była w rodzinach o dietach wysoce restrykcyjnych, które nie są typowe dla większości rodzin wegańskich. Obecnie dostępny jest również większy wybór produktów wegańskich bogatych w składniki odżywcze oraz wzbogaconych. Tabela 1 Zalecenia dotyczące przyjmowania białka u dzieci wegańskich, w porównaniu z dziećmi niewegańskimi² Wiek (w latach) 1-2 (chłopcy i dziewczynki) 2-3 (chłopcy i dziewczynki) 4-6 (chłopcy i dziewczynki) 7-10 (chłopcy i dziewczynki) (chłopcy) (dziewczynki) (chłopcy) (dziewczynki) Waga (w kg) Sugerowany zakres białka (w g/kg) 1,6-1,7 1,4-1,6 1,3-1,4 1,1-1,2 1,1-1,2 1,1-1,2 1,0-1,1 0,9-1,0 Zalecane dla wegan dzienne spożycie białka (w g/dziennie) Zalecane dla niewegan dzienne spożycie białka (w g/dziennie) ²Zalecenia dotyczące białka dla dzieci na podstawie zalecanego dziennego zapotrzebowania dla danego wieku zostały zwiększone, ze względu na niższą jakość wchłanialność aminokwasów

3 Diety wegańskie mogą zmniejszać ryzyko pewnych chorób przewlekłych wieku dorosłego mających początki w dzieciństwie. Dzieci wegańskie spożywają mniej tłuszczu całkowitego, nasyconych kwasów tłuszczowych oraz cholesterolu niż dzieci wszystkożerne, u których spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych oraz tłuszczu całkowitego jest zazwyczaj wyższe niż poziom sugerowany przez Wytyczne Dietetyczne. Dzieci wegańskie spożywają również więcej owoców i warzyw, na co dowodem jest wysoki poziom spożywanej przez nie witaminy C (3, 4). Diety wegańskie dają też dzieciom większą różnorodność nieprzetworzonych produktów roślinnych, które mogą pomóc w ustanowieniu zdrowych nawyków żywieniowych na całe życie. ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE I WZROST DZIECI WEGAŃSKICH Dzieci spożywające właściwą dawkę energii będą przeważnie rosły w przewidywalnym tempie. Badania na dzieciach wegańskich wykazały, że poziom przyjmowanej energii jest bliski poziomowi zalecanemu (4) lub spożyciu w grupie kontrolnej składającej się z dzieci niewegetariańskich (9). W jednym z badań udział wzięło 404 dzieci w wieku od 4 miesięcy do 10 lat, mieszkających we wspólnocie w stanie Tennessee. Większość dzieci (73%) była weganami od urodzenia, a wiele z nich (76%) regularnie stosowało suplementy witamin i minerałów. Średni wzrost do wieku, masa ciała do wieku oraz masy ciała do wzrostu były zbliżone do 50 centyla według wartości referencyjnych Krajowego Centrum Statystyki Zdrowia (w USA przyp. tłum.). Znaczne różnice - w wynikach standaryzowanych dla stosunku wzrostu do wieku - pomiędzy dziećmi wegańskimi, a populacją odniesienia, miały miejsce jedynie wśród dzieci do lat pięciu, których wzrost był nieco niższy od mediany w populacji referencyjnej (-0,24 cm dla dzieci poniżej 1 roku, -2,01 cm dla dzieci od 1 roku do 2 lat, -2,06 dla dzieci od 3 do 4 lat). Natomiast średnie wyniki standaryzowane dla stosunku wzrostu do wieku u dzieci wegańskich mieściły się w prawidłowym zakresie i nie wskazywał na zahamowanie wzrostu (11). Choć wskaźnik masy ciała do wieku u dzieci wegańskich był nieznacznie niższy od wskaźnika dla populacji odniesienia (-0,09 do -0,37 dla wieku od 0 do 8 lat), to znaczące różnice standaryzowanych wyników wskaźnika masy ciała do wieku widoczne były jedynie w przypadku dzieci w wieku od 9 do 10 lat, których masa ciała znajdowała się 1,11 kg poniżej wartości referencyjnych Krajowego Centrum Statystyki Zdrowia. Sanders (12) pisze, że brytyjskie dzieci wegańskie od 1 do 18 roku życia miały normalny wzrost, masę ciała oraz obwód głowy i klatki piersiowej (pomiędzy 3 a 97 centylem) w porównaniu do norm dla brytyjskich dzieci niewegetariańskich. Chłopcy byli nieco niżsi i lżejsi (poniżej 50 centyla dla brytyjskich dzieci niewegetariańskich), podczas gdy dziewczynki były tylko nieco lżejsze. W badaniach tych nie zaobserwowano braku wzrostu czy zaburzenia wagi i wzrostu zwanego potocznie wskaźnikiem masy ciała do wieku poniżej trzeciego (lub piątego) centyla (2). Ograniczona liczba właściwie zaprojektowanych badań wzrostu i brak badań podłużnych na dzieciach wegańskich uniemożliwia wyciągnięcie wniosków dotyczących wzrostu takich dzieci w krajach rozwiniętych. Niemniej jednak, dieta wegańska oparta na 3

4 owocach, warzywach i kaszach może doprowadzić do niedoborów energii z uwagi na niską gęstość kaloryczną i nadmierną objętość (13). Dieta oparta na produktach sojowych i innych roślinach strączkowych, orzechach i masłach orzechowych oraz ziarnach, zapewnia bardziej skoncentrowane źródła energii i może przyczynić się do prawidłowego wzrostu i rozwoju (14). SKŁADNIKI ODŻYWCZE O SZCZEGÓLNYM ZNACZENIU W DIETACH DZIECI WEGAŃSKICH Białko Zapotrzebowanie na białko w diecie dzieci wegańskich jest zwykle zaspokojone, gdy diety zawierają odpowiednią ilość energii i różnorodne produkty roślinne (2, 15). Wykazano, że spożycie białka u dzieci wegańskich jest takie samo jak u dzieci niewegetariańskich (14) i wyższe niż zalecane (4). Spożycie aminokwasów również było wyższe niż zalecane (4). Do roślinnych źródeł białka należą produkty sojowe, takie jak mleko sojowe, tofu, tempeh i białko roślinne teksturowane; pozostałe rośliny strączkowe, ziarna, orzechy i nasiona. Wartość Zalecanego Dziennego Spożycia (ZDS: ang. Recommended Dietary Allowance, RDA) białka u dzieci oparta jest na zalecanej ilości białka wzorcowego skorygowanej pod względem składu aminokwasów i strawności spożywanego białka (5). Takie skorygowanie pod względem składu aminokwasów w diecie wegańskiej zawierającej różnorodne źródła białka wymaga zwykle zwiększenia zalecanego spożycia o 20 procent w przypadku dzieci poniżej 2 lat, lub o procent w przypadku dzieci od 2 do 6 lat. Starsze dzieci mają niższe zapotrzebowanie na aminokwasy na jednostkę białka (5) i generalnie wymagają jedynie niewielkiego dostosowania zalecanego spożycia białka pod względem składu aminokwasów (16). Gdy białko w diecie pochodzi głównie z produktów roślinnych, jest ono strawne w około 85%. Rozsądne dostosowanie do obecnego ZDS w celu nadrobienia niższej strawności to zwiększenie spożycia białka o procent (17). Biorąc pod uwagę zawartość i strawność aminokwasów w diecie wegańskiej wydaje się, iż zapotrzebowanie na białko u dzieci poniżej drugiego roku życia jest większe o procent, u dzieci od 2 do 6 lat o procent, zaś w przypadku dzieci powyżej 6 roku życia o procent. Tabela 1 przedstawia sugerowany zakres białka dla dzieci wegańskich. Zakres to dodatkowe 2 do 14g białka dziennie, które można łatwo zapewnić, gdy dieta dostarcza odpowiedniej ilości energii. Ogólnie przyjęte jest, iż łączenie białek komplementarnych w każdym posiłku nie jest niezbędne w celu zapewnienia odpowiedniego spożycia białka (1). Jednak gdy do diety dzieci opartej na kukurydzy dodawano fasolę, efekt tego uzupełnienia był słabszy, kiedy fasola była podawana w odstępach większych niż 6 godzin (16). Sugeruje to, że jedzenie więcej niż jednego źródła białka podczas jednego posiłku lub w odstępie tylko paru godzin może przynosić pewne korzyści. Z praktycznego punktu widzenia, ponieważ dzieci zwykle jadają częściej w ciągu dnia, ścisłe przestrzeganie łączenia białek w 4

5 każdym posiłku nie wydaje się konieczne, pod warunkiem, że spożywane produkty są różnorodne. Wapń Według nielicznych danych, spożycie wapnia przez dzieci wegańskie znajduje się obecnie poniżej zaleceń (3, 6, 9). Fulton i inni (4) wykazali, że przeciętne spożycie wapnia wśród wegańskich przedszkolaków wynosi procent Wystarczającego Spożycia (AI: ang. Adequate Intake) (6). Powszechnie twierdzi się, iż weganie potrzebują mniej wapnia niż osoby wszystkożerne, z powodu mniejszego wydzielania kwasu, które wynika z metabolizmu białek roślinnych (18, 19) i zwiększonego wydalania wapnia w odpowiedzi na zwiększone spożycie białka (20, 21). Ten problem nie został rozwiązany (22-24). Spożycie produktów sojowych, które wydaje się być typowym dla wegan, może również mieć korzystny wpływ na zdrowie kości. Niektóre badania wykazują, że izoflawony sojowe biorą udział w zapobieganiu rozpadowi i stymulują wzrost kości (25). Jednakże nie istnieją badania dotyczące skutków tych czynników u dzieci wegańskich. Ponieważ niska masa kości i niskie spożycie wapnia łączy się z ryzykiem złamań u dzieci i młodzieży (26), wszystkie dzieci wegańskie powinny spełniać standardowe zalecenia dotyczące spożycia wapnia. Choć szczawiany, fityniany i błonnik w produktach roślinnych zmniejszają dostępność wapnia, badania wykazują, iż wchłanianie wapnia z wielu pokarmów roślinnych jest znakomite. Wchłanianie wapnia z warzyw o niskiej zawartości szczawianów, takich jak brokuły, jarmuż i odmiany kapusty warzywnej tzw. collard greens, mieści się w zakresie 52 do blisko 59 procent, w porównaniu z 32 procent w przypadku mleka (27). Wchłanianie wapnia z fasoli, orzechów i nasion jest znacznie niższe. Nieliczne badania sugerują, że wapń z produktów wzbogaconych, takich jak wzbogacone mleko sojowe, jest biodostępny (28, 29). Tabela 2 wskazuje zawartość wapnia w produktach wzbogaconych i niewzbogaconych. Jeśli diety dzieci nie zawierają odpowiednich źródeł wapnia, wskazane mogą być suplementy. Podawanie suplementów pomiędzy posiłkami może zmniejszyć wpływ na wchłanianie przy interakcji pomiędzy poszczególnymi minerałami. Tabela 2 Najważniejsze źródła wapnia, żelaza, cynku i witaminy B-12 Witaminy lub minerały Wapń Tofu z siarczanem wapnia - ½ szklanki 1 Sok pomarańczowy wzbogacony w wapń 1 szklanka Mleko sojowe wzbogacone w wapń - 1 szklanka Mleko ryżowe wzbogacone w wapń 1 szklanka Ilość Mg Szklanka (cup) = 236,6ml [przyp. tłum.] 5

6 Suszone figi - 5 szt. Sok jabłkowy wzbogacony w wapń 1 szklanka Czarna melasa z trzciny cukrowej - 1 łyżka stołowa Gotowane odmiany kapusty warzywnej tzw. collard greens - ½ szklanki, gotowana Nasiona sezamu - 2 łyżki stołowe Tahini - 2 łyżki stołowe Liście rzepy gotowane - ½ szklanki Jarmuż gotowany - ½ szklanki Brokuły gotowane - ½ szklanki Soja gotowana - ½ szklanki Masło migdałowe - 2 łyżki stołowe Białko roślinne teksturowane, przygotowane - ½ szklanki Bok choy gotowany - ½ szklanki Tempeh - ½ szklanki Liście gorczycy sarepskiej gotowane - ½ szklanki Biała fasola navy gotowana - ½ szklanki Fasolka po bretońsku w puszce, wersja wegetariańska- ½ szklanki Biała fasola Great northern gotowana - ½ szklanki Pomarańcza - 1 szt. Czarna fasola gotowana - ½ szklanki Orzechy brazylijskie - 2 łyżki stołowe Migdały - 2 łyżki stołowe Żelazo Płatki śniadaniowe z otrębami - 1 szklanka Tofu - ½ szklanki Owsianka instant - 1 opakowanie Kasza manna - ½ szklanki Ciecierzyca gotowana - ½ szklanki Czarna melasa - 1 łyżka stołowa Soczewica gotowana - ½ szklanki Pestki dyni - 2 łyżki stołowe Biała fasola navy ½ szklanki, gotowane Fasola limeńska gotowana - ½ szklanki Boćwina gotowana - ½ szklanki Czarna fasola gotowana - ½ szklanki Tempeh - ½ szklanki Szpinak gotowany - ½ szklanki Liście rzepy gotowane - ½ szklanki Wywar z suszonych śliwek - ½ szklanki Morele suszone - ¼ szklanki Liście buraka gotowane - ½ szklanki Makaron wzbogacony w żelazo gotowany - ½ szklanki Kiełki pszenicy - 2 łyżki stołowe Rodzynki - ¼ szklanki Cynk ,6 6,3 5,5 3,4 3,3 3,2 2,5 2,5 2,2 1,9 1,8 1,8 1,5 1,5 1,5 1,4 1,4 1,2 1,2 1,2 6

7 Płatki śniadaniowe z otrębami - 1 szklanka Gotowe płatki śniadaniowe - ¾ szklanki Tempeh - ½ szklanki Białko roślinne teksturowane przygotowane - ½ szklanki Orzechy brazylijskie - 2 łyżki stołowe, Ciecierzyca gotowana - ½ szklanki Tahini - 2 łyżki stołowe Soczewica - ½ szklanki Fasola z czarnym oczkiem gotowana - ½ szklanki Masło orzechowe - 2 łyżki stołowe Groch łuskany - połówki gotowany - ½ szklanki Owsianka instant - 1 opakowanie Groch - ½ szklanki Kukurydza - ½ szklanki, Witamina B-12 Gotowe płatki śniadaniowe - ¾ szklanki Zamiennik mięsa ok. 280g (1 uncja) Wzbogacone mleko sojowe/ryżowe - 1 szklanka Drożdże spożywcze, odżywka dla wegetarian, 1 łyżka stołowa 5 1,5-4,0 1,5 1,4 1,3 1,3 1,3 1,2 1, ,9 µg 1,5-6,0 2,0-6,7 1,5-3 4,0 Witamina D Wystawianie twarzy i dłoni na słońce 2-3 razy w tygodniu, każdorazowo na minut, wydaje się zapewniać odpowiedni poziom witaminy D u dzieci o jasnej skórze, zamieszkujących w klimacie umiarkowanym (30). Jednakże dzieci o ciemnej karnacji oraz dzieci o jasnej skórze mieszkające w miejscach o dużym zachmurzeniu, w klimacie północnym, potrzebują dłuższej ekspozycji. Żywność zapewnia niską podaż witaminy D. Najlepszymi źródłami w większości diet są produkty wzbogacone, z których najbardziej powszechnym w Stanach Zjednoczonych jest wzbogacone mleko krowie. U niektórych dzieci makrobiotycznych, które nie spożywają produktów wzbogaconych, zwłaszcza mieszkających na szerokościach geograficznych północnych, zaobserwowano krzywicę (31, 32). Jeśli ekspozycja na słońce nie jest wystarczająca, rodzicom dzieci wegańskich należałoby doradzić wybór produktów wzbogaconych witaminą D. Dostępne jest mleko sojowe, mleko ryżowe oraz płatki śniadaniowe wzbogacone witaminą D. Jednakże, płatki śniadaniowe zawierające witaminę D pochodzenia zwierzęcego mogą być nieakceptowane przez wielu wegańskich rodziców. Witamina B12 Witamina B12 w znaczących ilościach występuje jedynie w produktach pochodzenia zwierzęcego. Dzieci wegańskie mogą uzyskać tę witaminę z produktów wzbogaconych, do których należą napoje sojowe, drożdże spożywcze, oraz zamienniki mięsa (1). Niewzbogacone drożdże spożywcze, wodorosty, tempeh i algi nie są wiarygodnym źródłem witaminy B12 (33, 34). Wykazano, że rodzice dzieci wegańskich są świadomi znaczenia, jakie ma zapewnienie dzieciom pewnych źródeł witaminy B12 (3). 7

8 Ryboflawina Choć czasami ryboflawina określana jest jako składnik odżywczy, który powinien być przedmiotem uwagi dla wegan, poziom jego spożycia wydaje się być taki sam u wegan jak i osób wszystkożernych (3, 9). Mleko sojowe niektórych producentów jest wzbogacone ryboflawiną, ale większość firm sprzedaje mleko niewzbogacone, należy więc czytać uważnie informacje na opakowaniu. Innym dobrym źródłem ryboflawiny są drożdże spożywcze, kiełki pszeniczne, soja, grzyby, zielone warzywa liściaste, awokado, migdały, wodorosty, wzbogacone płatki śniadaniowe oraz wzbogacone ziarna zbóż. Poziom ryboflawiny nie jest szczególnie wysoki w produktach z mąki z pełnego przemiału. W zwiększeniu spożycia ryboflawiny przez dzieci pomóc może wprowadzenie małych ilości wzbogaconych ziaren zbóż w miejsce analogicznej ilości produktów pełnoziarnistych. Cynk Przeciętne stężenie cynku w dietach dzieci wegańskich i niewegańskich jest podobne (14, 35). Do roślinnych źródeł cynku należą warzywa strączkowe, makaron pełnoziarnisty, kiełki pszeniczne, wzbogacone płatki śniadaniowe, orzechy oraz tofu. Jednakże dostępność biologiczna cynku z produktów roślinnych jest osłabiona przez obecność kwasu fitynowego w produktach z mąki pełnoziarnistej oraz roślinach strączkowych. Choć produkty pełnoziarniste są bogate w kwas fitynowy, mają one również wyższą zawartość cynku niż produkty przetworzone, więc całkowita ilość wchłoniętego pierwiastka jest wyższa z produktów pełnoziarnistych niż z produktów z ziaren przetworzonych (36). Zawartość kwasu fitynowego obniża się, gdy chleb pełnoziarnisty robiony jest na zakwasie (36) oraz w produktach sojowych fermentowanych takich jak miso i tempeh (37). Ze względu na tę możliwość wpływu na zawartość kwasu fitynowego w produktach spożywczych, wchłanianie cynku może być nadspodziewanie wyższe w dietach wegańskich z zastosowaniem chleba na zakwasie i fermentowanych produktów sojowych. Jawny niedobór cynku obserwowany w krajach rozwijających się stwierdza się przede wszystkim u dzieci, w których diecie jest dużo niezakwaszanych produktów zbożowych, oraz które mają predyspozycje do niedoborów cynku z innych powodów, takich jak infekcje pasożytnicze (38, 39). Nie można na tej podstawie przewidywać poziom cynku u dzieci wegańskich w krajach zachodnich. Krótkoterminowe badania przeprowadzone na dorosłych wykazały, iż całkowity poziom wchłanianego cynku był niższy w dietach wegetariańskich niż u niewegetarian, z powodu niższego spożycia i wchłaniania tego pierwiastka (40). Stężenie cynku w osoczu było również nieznacznie niższe, ale w prawidłowym zakresie wartości. Możliwe jest, iż w dłuższym okresie dochodzi do adaptacji w tym zakresie. Istnieje pewna ilość dowodów na to, że poziom wydalanego cynku zmniejsza się, gdy jego poziom w diecie jest niski (41, 42). Nie wiadomo, czy taka kompensacja zachodzi u dzieci. Ocena poziomu cynku jest skomplikowana dlatego, że poziom cynku w osoczu nie jest czułym wskaźnikiem jego poziomu w organizmie. 8

9 Szczególną uwagę należy poświęcić rozpoznaniu tak produktów bogatych w cynk dla dzieci wegańskich jak i czynników w diecie, które zwiększają jego wchłanianie. Z badań nad pojedynczymi posiłkami, w których kontrolowano całkowite spożycie cynku, wynika, iż wchłanianie cynku jest zwiększane przez białko (36, 43). Koncentrując się na produktach będących dobrym źródłem zarówno cynku jak i białka, takich jak warzywa strączkowe i orzechy, można zwiększyć zarówno spożycie jak i wchłanianie cynku u dzieci wegańskich. Wchłanianie cynku mogą też zwiększyć takie praktyki jak moczenie suchej fasoli i wylewanie wody, w której była moczona przed gotowaniem oraz jedzenie chleba na drożdżach i fermentowanych produktów sojowych, takich jak tempeh i miso (44). Jeśli dziecko wegańskie spożywa płatki zbożowe i rośliny strączkowe bogate w kwas fitynowy, należy rozważyć suplementację cynku, szczególnie we wczesnym dzieciństwie (45). Żelazo W jednym badaniu (4), którego wyniki nie obejmowały żelaza z żeliwnych naczyń kuchennych czy suplementów, wykazano, że, średnie spożycie żelaza u wegańskich przedszkolaków (2-5 lat) znajdowało się powyżej obecnego ZDS. Według innych badań, dzieci wegetariańskie w wieku 6-12 lat, z których około jedna trzecia była weganami, również miało spożycie żelaza powyżej ZDS (46), podobnie jak dzieci wegańskie w Wielkiej Brytanii, u których średnie spożycie żelaza było dwukrotnie wyższe niż u dzieci niebędących wegetarianami (3). Choć dzieci wegańskie mają zwykle poziom spożycia żelaza powyżej zalecanego, żelazo niehemowe wykazuje niższą wchłanialność (47). Wiemy jedynie o jednym badaniu informującym o poziomie żelaza u dzieci wegańskich. Nie zauważono istotnej różnicy we wskaźnikach żelaza, takich jak hemoglobina, poziom żelaza w surowicy krwi i ferrytyna u wegetariańskich dzieci w wieku 6-12 lat, wśród których część była weganami, w porównaniu do dzieci niebędących wegetarianami (46). U żadnego dziecka poddanego badaniu nie zaobserwowano anemii. Badania wykazują, że dorośli wegetarianie mają z reguły niższy poziom zapasów żelaza niż niewegetarianie oraz że wyższy odsetek laktoowowegetarian ma zapasy żelaza poniżej normy, choć większość badań wykazuje, iż poziom ferrytyny jest w granicach normy (17, 48-52). Wegetarianie, w tym weganie, ogólnie nie wykazują większej liczby przypadków anemii niż ogół populacji (17). Witamina C i inne kwasy organiczne występujące w warzywach znacznie zwiększają wchłanianie żelaza niehemowego (53-56). Spożycie witaminy C jest często wyższe u dzieci wegańskich (3, 4, 46) i ten fakt, w połączeniu z ogólnie wyższym spożyciem żelaza w diecie, może kompensować niższą biodostępność żelaza niehemowego. Diety wegańskie zawierają kwas fitynowy i inne czynniki występujące w białku sojowym i roślinach strączkowych (57-59), orzechach (60) i produktach pełnoziarnistych, który zmniejsza wchłanianie żelaza. Osoby poddane badaniom nie wydają się 9

10 dostosowywać do zwiększonej podaży kwasu fitynowego w diecie (48), choć występuje pewna adaptacja do diet o niskiej biodostępności żelaza (61). Kwas askorbinowy i inne czynniki w diecie mogą poprawiać wchłanianie żelaza nawet w obecności kwasu fitynowego (53, 60, 62-64). Biodostępność żelaza z produktów sojowych jest zmienna, przy czym wchłanialność żelaza z tempeh i miso jest wyższa do wchłanialności tego pierwiastka z mąki sojowej i tofu (65). Nie ma danych na temat biodostępności żelaza z mleka sojowego. Pieczenie chleba na zakwasie obniża poziom kwasu fitynowego w pszenicy i zwiększa wchłanianie żelaza (66). Ponieważ anemia będąca wynikiem niedoboru żelaza jest często spotykanym niedoborem związanym ze sposobem odżywiania wśród wszystkich grup ludności, istotne jest rozpoznanie przez rodziców dobrych źródeł żelaza (włączywszy produkty wzbogacone w żelazo oraz, gdy konieczne, suplementy) w dietach dzieci wegańskich oraz stosowanie zasad planowania diety mających na celu maksymalizację wchłaniania żelaza niehemowego. Badanie laboratoryjne poziomu żelaza jest wskazane, gdy w diecie dziecka podaż tego składnika jest niska. Błonnik Amerykańska Akademia Pediatryczna jako górną granicę spożycia błonnika przez dzieci zaleca 0,5g na kilogram masy ciała dziennie (2). Amerykańska Fundacja Zdrowia zaproponowała wskazówki spożycia błonnika przez dzieci "Age Plus 5", gdzie wiek dziecka plus 5 stanowi minimum, a wiek dziecka plus 10 maksimum dziennego spożycia tego składnika w gramach (67). Zgadza się to z zaleceniami Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej i jest użyteczną wskazówką przy udzielaniu porad rodzinom. Spożycie błonnika u dzieci wegańskich jest wyższe niż jego spożycie zarówno u dzieci wszystkożernych, jak i u laktoowowegetarian, a w niektórych przypadkach przekracza poziom zalecany (3). Nie wiadomo, czy istnieją wady takiego wyższego spożycia. Jeśli spożycie pokarmu jest ogólnie niskie, z uwagi na szybko pojawiające się uczucie sytości, korzystne dla dzieci wegańskich może być spożycie niektórych pokarmów o niższym poziomie błonnika, takich jak przetworzone zboża, soki owocowe i warzywne, obrane owoce i warzywa oraz dodane tłuszcze. Tłuszcz i niezbędne kwasy tłuszczowe Wyniki badań sugerują, że dzieci wegańskie spożywają mniej tłuszczu niż dzieci wszystkożerne oraz laktoowowegetariańskie (3,68). Spożycie tłuszczu zapewniało 31,5% energii u 20 dzieci w wieku szkolnym będących weganami od urodzenia (3) i około 30% energii u 37 przedszkolaków również od urodzenia na diecie wegańskiej(12). Dzieci wszystkożerne, których energia pochodzi z tłuszczu w mniej niż 30% wydają się rosnąć i rozwijać normalnie (69, 70), choć niektóre badania wskazują niewystarczające spożycie niektórych składników odżywczych przy obniżonym spożyciu tłuszczu (71). Produkty o wysokiej zawartości tłuszczu, takie jak orzechy, nasiona, awokado, produkty sojowe oraz oleje roślinne odgrywają ważną rolę w zaspokojeniu potrzeb żywieniowych dzieci wegańskich. 10

11 W dietach wegańskich zwykle brakuje długołańcuchowych kwasów omega-3: kwasu dokozaheksaenowego (DHA) i kwasu eikozapentaenowego (EPA) (choć niewielkie ilości mogą zostać pozyskane z wodorostów) i niektóre badania wykazują niski poziom tych kwasów we krwi dorosłych wegan (72). Linolenowy kwas omega-3 może być konwertowany do EPA i DHA, ale wydajność tej przemiany jest zmniejszona w dietach o wysokim spożyciu kwasu linolowego omega-6 (73). Sanders i Manning (3) odkryli, iż dzieci wegańskie spożywają duże ilości kwasu linolowego w porównaniu do kwasu linolenowego w proporcji 44:1. Choć nie zaobserwowano żadnego ryzyka związanego z dietą o niskim spożyciu długołańcuchowych kwasów tłuszczowych omega- 3, wydaje się rozważnym stosowanie u wegańskich dzieci diet zmierzających do konwersji kwasu linolenowego do DHA. Diety wegańskie dla dzieci powinny zawierać źródła kwasu linolenowego takie jak mielone ziarna siemienia lnianego, olej rzepakowy, orzechy włoskie oraz produkty sojowe, a także dodawane oleje roślinne o niskiej zawartości kwasu linolowego, takie jak oliwa z oliwek. Ponieważ kwasy tłuszczowe trans mogą również hamować syntezę długołańcuchowych kwasów tłuszczowych omega-3, oleje roślinne lub margaryny miękkie, sprzedawane w pudełkach, są lepsze niż margaryny twarde, sprzedawane w kostkach (74). UDZIELANIE PORAD RODZICOM DZIECI WEGAŃSKICH Udzielając porad rodzicom dzieci wegańskich należy najpierw stwierdzić, które produkty żywnościowe są z diety wyłączone, a które akceptowalne. Niektórzy weganie unikają produktów zwierzęcych nawet w niewielkich ilościach, włączywszy mogące pochodzić od zwierząt dodatki do żywności, takie jak białko mleka - kazeina, występujące w serach sojowych większości marek. Wiele problemów wpływających na diety osób wszystkożernych, np. brak wiedzy dotyczącej przygotowywania żywności, brak czasu, ograniczenia natury ekonomicznej, ma również zastosowanie do wegan. Osoby będące weganami od niedawna mogą nie być świadome różnorodności wegańskich produktów żywnościowych i nie wiedzieć, gdzie znaleźć te produkty oraz jak przygotować z nich potrawy. Istotną sprawą jest pamiętać, że wymogi żywieniowe dotyczą składników odżywczych, a nie poszczególnych produktów żywnościowych. Piramida żywieniowa zaplanowana dla osób stosujących typową amerykańską dietę, nie jest efektywnym narzędziem oceny adekwatności diety wegańskiej. ZAGADNIENIA ZWIĄZANE Z WIEKIEM A UDZIELANIE PORAD RODZICOM DZIECI WEGAŃSKICH Gdy małe dzieci zostają odstawione od piersi czy odżywki dla niemowląt, ich dieta powinna zostać przeanalizowana celem zapewnienia właściwego źródła wapnia, żelaza, cynku i witaminy B-12. W niektórych przypadkach wskazane mogą być suplementy diety. Małe dzieci wegańskie powinny mieć zapewniony pokarm o wysokiej zawartości energii oraz trzy posiłki i 2-3 przekąski dziennie. Popularną przekąską dla małych wegan są krakersy z masłem orzechowym lub minibajgle, świeże owoce, soki owocowe, surowe warzywa z humusem lub dipem z tofu, suche płatki śniadaniowe i chleb. 11

12 Szeroka dostępność wygodnych wegańskich produktów żywnościowych, z których wiele jest wzbogaconych, czyni planowanie zdrowych diet dla dzieci wegańskich coraz łatwiejszym. Od 18 miesiąca do 3 roku życia wzrost zwalnia i apetyt często się zmniejsza. U dzieci mogą wytworzyć się silne upodobania co do produktów żywnościowych i jedzenia, i jest prawdopodobne, że nie będą one chciały jeść produktów, których nie znają. Częsta ekspozycja na dany produkt może skutkować jego akceptacją (75). Rodzice powinni zatem proponować małym dzieciom różnorodne produkty spożywcze i modelować ich preferencje żywieniowe, ponieważ wykazano, że na takie preferencje znaczący wpływ ma właśnie jadłospis, jaki oferuje się dziecku. Problemem małych dzieci może być krztuszenie się. Powinno się unikać takich produktów jak orzechy, surowy seler, marchewka i popcorn, lub podawać je starszym dzieciom przedszkolnym wyłącznie pod nadzorem. Możliwe jest też przetworzenie produktów aby obniżyć ryzyko zakrztuszenia, np. mielenie orzechów, krojenie wegetariańskich hot dogów wzdłuż, a następnie wszerz, krojenie surowych winogron i czereśni na pół oraz pozbawianie ich pestek oraz krojenie pomidorów czereśniowych w ćwiartki. Dzieci w wieku szkolnym Szkoła wprowadza nowe wyzwania dla wegańskich rodzin. Dzieci mogą po raz pierwszy dowiedzieć się, że ich dieta jest alternatywnym sposobem odżywiania, a lekcje żywienia w szkole mogą stać w sprzeczności z tym, co jada rodzina dziecka. Choć niektóre dzieci mogą doznać dyskomfortu jedząc inaczej niż koledzy, może to stanowić problem w coraz mniejszym stopniu, gdyż wegetarianizm staje się coraz bardziej popularny. W wielu szkołach na lunch oferowanych jest niewiele dań akceptowalnych dla dzieci wegańskich i trzeba będzie polegać na posiłkach przynoszonych z domu. Młodzież Pomimo dopisujących apetytów, nastolatki, które często same decydują o posiłkach, mogą niekiedy dokonywać niezdrowych wyborów. Dla dziewcząt często istotna jest waga i mogą ograniczyć wartość energetyczną, co powodować może trudności w zapewnieniu składników odżywczych na tym etapie rozwoju. 12

13 Szczególne zainteresowanie wzbudziła możliwość związku pomiędzy dietami wegetariańskimi u dziewcząt, a zaburzeniami odżywiania. Badanie przeprowadzone w latach wśród nastolatków w Minnesocie wykazało, że prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzonego odżywiania jest większe u wegetarian niż u niewegetarian. (77). Martins i inni (78) wykazali, że wegetarianizm związany był z zaburzonym odżywianiem jedynie wśród pewnych grup. Choć dane są ograniczone, jest oczywiste, że niektóre dziewczęta z zaburzeniami odżywiania używają wegetarianizmu jako głównego narzędzia do ukrycia swojego zachowania. Dieta wegetariańska nie wydaje się jednak stwarzać ryzyka zaburzeń odżywiania (79). Wiele amerykańskich nastolatków nie spożywa wystarczającej ilości wapnia (80), a niektóre dane sugerują, że nastoletnie laktoowowegetarianki nie pokrywają zapotrzebowania na ten pierwiastek (17). Jeśli nastolatki nie spożywają wystarczającej ilości wapnia w diecie, konieczna może być suplementacja. Nastoletnie dziewczyny znajdują się w grupie wysokiego ryzyka, jeśli chodzi o anemię wynikającą z niedoboru żelaza (81). Jak wspomniano, diety wegańskie z reguły są bogate w żelazo, ale wszystkie wegańskie nastolatki powinny opierać się na dietach o odpowiedniej zawartości witaminy C, celem zwiększenia biodostępności żelaza niehemowego. Liczba wegańskich nastolatków w niewegańskich domach jest coraz częstszym zjawiskiem. Dietetycy powinni być przygotowani na zapewnienie wsparcia i porady, ponieważ zarówno nastolatki jak i ich rodzice mogą nie posiadać wiedzy dotyczącej wegańskich produktów żywnościowych i planowania posiłków. Istotne jest uzyskanie wsparcia rodziców, gdyż nastolatki mogą nie planować optymalnych diet samodzielnie. Rodzice mogą okazać wsparcie zdobywając wiedzę na temat zarówno diet wegańskich, jak i wskazówek w zakresie planowania menu, poprzez zakupy specjalnych produktów dla nastoletnich wegan oraz poprzez wprowadzenia większej liczby wegańskich posiłków, które lubi cała rodzina, takich jak spaghetti z sosem marinara, jak również dań, które mogą być podawane z mięsem, jak i bez niego, takich jak tacos z mięsem lub teksturowanym białkiem roślinnym oraz warzywa podsmażane (stir-fry) z mięsem lub tofu. Zapasy jedzenia, które można zrobić dla nastoletnich wegan to np.: suszone owoce, mieszanki orzechów i bakalii, popcorn, pizza bez sera, humus instant i chleb pita, muffiny, sok, masła orzechowe, zupy instant, mieszanki fasolowe instant, burrito z fasolą, burgery warzywne oraz mleko sojowe wzbogacone w kartonikach na jedną porcję. Tabela 3 Przewodnik po jedzeniu dla wegańskich małych dzieci Produkt Liczba porcji dziennie Wielkość porcji Zboża 6+ ½-1 kromka chleba, ¼-½ szklanki gotowanych płatków zbożowych, ziarna lub makaronu; ½-1 szklanka gotowych płatków Warzywa 2+ ¼-½ szklanki warzyw gotowanych, ½-1 szklanka 13

14 warzyw surowych Owoce 3+ ¼-½ szklanki owoców z puszki, ½ szklanki soku, ½ średniego owocu Rośliny strączkowe/orzechy 2+ (włączywszy co najmniej jedną porcję orzechów/nasion dziennie lub jeden pełnotłusty produkt sojowy) ¼-½ szklanki gotowanej fasoli, tofu, tempeh lub białka roślinnego teksturowanego; 40-85g zastępnika mięsa, 1-2 łyżki orzechów, nasion lub masła orzechowego bądź z nasion Wzbogacone mleko sojowe 3 1 szklanka lub mleko matki Tłuszcze łyżka margaryny lub oleju Tabela 4 Przewodnik po jedzeniu dla wegańskich dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym Produkt Porcje dla dzieci Porcje dla Wielkość porcji 5-6- letnich dzieci 7-12-letnich Zboża kromka chleba, ½ szklanki gotowanych płatków zbożowych, ziarna lub makaronu; ¾ -1 szklanka gotowych płatków Warzywa ½ szklanki warzyw gotowanych, 1 szklanka warzyw surowych Owoce ½ szklanki owoców z puszki, ¾ szklanki soku, 1 średni owoc Rośliny strączkowe ½ szklanki gotowanej fasoli, tofu, tempeh lub białka roślinnego teksturowanego; 85 gramów zastępnika mięsa, Orzechy łyżki orzechów, nasion lub masła orzechowego bądź z nasion Wzbogacone mleko szklanka sojowe Tłuszcze łyżka margaryny lub oleju 14

15 WSKAZÓWKI W ZAKRESIE PLANOWANIA POSIŁKÓW DLA DZIECI WEGAŃSKICH Tabele 3 i 4 przedstawiają wskazówki w zakresie żywienia dzieci wegańskich. W razie potrzeby, dietetycy mogą udzielić rodzicom dodatkowych porad na temat prawidłowych i praktycznych wyborów w ramach wymienionych grup produktów żywnościowych. Warzywa i owoce Wszystkie dzieci powinny jeść różnorodne warzywa i owoce. Warzywa zielonolistne, często bogate w wapń i ryboflawinę, są szczególnie wartościowe w dietach wegańskich. Zboża Choć nacisk powinien być położony na produkty pełnoziarniste, przetworzone zboża mogą pomóc małym dzieciom wegańskim zaspokoić zapotrzebowanie na energię i wartości odżywcze. Dzieci wegańskie mogą być bliżej wypełnienia zaleceń Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej w zakresie spożycia błonnika, spożywając połowę porcji zbóż z produktów przetworzonych. Warzywa strączkowe Sucha fasola, groszek, soczewica i produkty sojowe odgrywają ważną rolę w dietach wegańskich jako źródło energii, białka, żelaza, cynku i wapnia. Wiele produktów sojowych jest szczególnie bogatych w białko, a czasami w wapń i mogą być użyteczne i mieć wiele zastosowań jako zastępniki mięsa. Aby zachęcić dzieci do jedzenia warzyw strączkowych, można robić pasty takie jak humus i podawać z krakersami lub plasterkami jabłek. Prażone orzeszki sojowe można podawać jako przekąski lub w sałatkach, albo dodawać pokrojone strączkowe do pieczeni warzywnej, pasztetu czy burgerów warzywnych. Orzechy i nasiona Orzechy i nasiona są istotnym składnikiem diet dzieci wegańskich, jako że są bogate w białko, niezbędne kwasy tłuszczowe, energię i minerały śladowe. Masłem orzechowym lub z nasion można smarować chleb, krakersy albo surowe owoce czy warzywa. Wzbogacone mleko sojowe Choć mleko sojowe nie jest niezbędne w diecie dzieci wegańskich, jego wzbogacone marki mogą pomóc w zaspokojeniu zapotrzebowania na wapń i witaminę D. Dla niektórych rodziców cena trzech szklanek mleka sojowego dziennie może być zbyt wysoka. Pomocne może być użycie sojowego mleka w proszku (czasem dostępne hurtowo w sklepach ze zdrową żywnością). Gdy mali weganie spożywają mniej niż 3 porcje dziennie, rodzice mogą potrzebować pomocy dietetyka w rozpoznaniu innych produktów, które pomogą zaspokoić zapotrzebowanie na białko, wapń, witaminę D (gdy to niezbędne) oraz witaminę B-12. Gdy zamiast mleka sojowego używane są napoje o niższej zawartości białka, takie jak wzbogacone mleko ryżowe czy soki owocowe, niezbędne jest zwiększenie podaży innych źródeł białka, takich jak warzywa strączkowe, 15

16 orzechy lub ziarna, celem zrekompensowania niższego spożycia tego składnika w napojach. Tłuszcze Niewielka ilość dodanego tłuszczu może pomóc w zaspokojeniu zapotrzebowania na energię i niezbędne kwasy tłuszczowe u dzieci wegańskich. Oleje roślinne bogate w kwas linolenowy i/lub o niskiej zawartości kwasu linolowego są najlepsze w celu regularnego stosowania. Dzieci mogą również spożywać umiarkowane ilości miękkiej margaryny, która pomoże zaspokoić zapotrzebowanie na energię. ZASTOSOWANIA/WNIOSKI Diety wegańskie mogą zaspokoić zapotrzebowania na składniki odżywcze u dzieci, jeśli są właściwie zaplanowane przez posiadającego wiedzę dorosłego. Ograniczone badania wykazują, iż diety wegańskie mogą zapewnić wzrost w prawidłowych ramach. Szeroka dostępność łatwych w stosowaniu wegańskich produktów żywnościowych, z których wiele to produkty wzbogacone, czyni planowanie zdrowej diety dla dzieci coraz łatwiejszym. Wszystkie dzieci wegańskie powinny regularnie spożywać produkty wzbogacone witaminą B-12 lub stosować suplementację. Suplement witaminy D jest konieczny, jeśli czas przebywania w słońcu nie jest wystarczający, a rodzice dzieci wegańskich powinni poświęcić dodatkową uwagę włączeniu odpowiedniej ilości wapnia, cynku i żelaza do diety oraz zwyczajów żywieniowych zwiększających wchłanianie cynku i żelaza z produktów roślinnych. Poza świadomością w zakresie odpowiedniego planowania diet wegańskich, zawodowi dietetycy powinni posiadać wiedzę na temat dostępności produktów wegańskich w okolicy oraz sposobów przyrządzania posiłków.. V. Messina jest konsultantką żywieniową w Nutrition Matters w Port Townsend, w stanie Waszyngton. Jest również adiunktką na Uniwersytecie Loma Linda w Kalifornii. A. R. Mangels jest doradczynią ds. żywienia w Vegetarian Resorce Group w Baltimore, w stanie Maryland. 16

17 Bibliografia 1. Position of The American Dietetic Association: Vegetarian diets. J Am Diet Assoc. 1997;97: American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook. 4th ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; Sanders TAB, Manning J. The growth and development of vegan children. J Hum Nutr Diet. 1992;5: Fulton JR, Hutton CL, Stitt KR. Preschool vegetarian children. J Am Diet Assoc. 1980;76: Food and Nutrition Board. Recommended Dietary Allowances. 10th ed. Washington, DC: National Academy Press; Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: National Academy Press; Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B-6, Folate, Vitamin B-12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington, DC: National Academy Press; Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids. Washington, DC: National Academy Press; Sanders TAB, Purves R. An anthropometric and dietary assessment of the nutritional status of vegan preschool children. J Hum Nutr. 1981;35: O Connell JM, Dibley MJ, Sierra J, Wallace B, Marks JS, Yip R. Growth of vegetarian children: the Farm Study. Pediatrics. 1989;84: Torun B, Chew F. Protein-energy malnutrition. In: Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC, eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 9th ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins;1999: Sanders TAB. Growth and development of British vegan children. Am J Clin Nutr.1988; 48: Jacobs C, Dwyer JT. Vegetarian children: appropriate and inappropriate diets. Am J Clin Nutr. 1988;48(suppl): Sanders TAB. Vegetarian diets and children. Pediatr Clin N Am. 1995;42: Millward DJ. The nutritional value of plant-based diets in relation to human amino acid and protein requirements. Proc Nutr Soc. 1999;58: Young VR, Pellett PL. Plant proteins in relation to human protein and amino acid nutrition. Am J Clin Nutr. 1994;59(suppl):1203S-1212S. 17. Messina MJ, Messina VL. The Dietitian s Guide to Vegetarian Diets: Issues and Applications. Gaithersburg, Md: Aspen; Frassetto LA, Todd KM, Morris RC Jr, Sebastian A. Estimation of net endogenous noncarbonic acid production in humans from diet potassium and protein contents. Am J Clin Nutr. 1998;68: Dwyer JT, Foulkes E, Evans M, Ausman L. Acid/alkaline ash diets: time for assessment and change. J Am Diet Assoc. 1985;85: Linkswiler HM, Zemel, MB, Hegsted M, Schuette S. Protein-induced 17

18 hypercalciuria. Fed Proc. 1981;40: Schuette SA. Linkswiler HM. Effects of Ca and P metabolism in humans by adding meat, meat plus milk, or purified proteins plus Ca and P to a low protein diet. J Nutr. 1982;112: Massey LK. Does dietary protein adversely affect bone? Symposium overview. J Nutr. 1998;128: Barzel US, Massey LK. Excess dietary protein can adversely affect bone. J Nutr. 1998;128: Heaney RP. Excess dietary protein may not adversely affect bone. J Nutr. 1998;128: Ishida H, Uesugi T, Kuniaki H, Toda T, Nukay H, Yokotsuka K, Tsuji K. Preventive effects of plant isoflavones, daidzin and genistin, on bone loss in ovariectomized rats fed a calcium-deficient diet. Biol Pharm Bull. 1998;21: Goulding AR, Williams SM, Gold EJ, Taylor RW, Lewis-Barned NJ. Bone mineral density in girls with forearm fractures. J Bone Miner Res. 1998;13: Weaver CM, Plawecki KL. Dietary calcium: adequacy of a vegetarian diet. Am J Clin Nutr. 1994;59(suppl):1238S-1241S. 28. Andon MB, Peacock M, Kanerva RL, DeCastro JA. Calcium absorption from apple and orange juice fortified with calcium citrate malate (CCM). J Am Coll Nutr. 1996;15: Heaney RP, Dowell MS, Rafferty K, Bierman J. Bioavailability of the calcium in fortified soy imitation milk, with some observations on method. Am J Clin Nutr. 2000;71: Specker BL, Valanis B, Hertzberg V, Edwards N, Tsang RC. Sunshine exposure and serum 25-hydroxyvitamin D concentrations in exclusively breast-fed infants. J Pediatr. 1985;107: Dagnelie PC, Vergote FJ, van Staveren WA, van den Berg H, Dingjan PG, Hautvast JG. High prevalence of rickets in infants on macrobiotic diets. Am J Clin Nutr. 1990;51: Dwyer JT, Dietz WH Jr, Hass G, Suskind R. Risk of nutritional rickets among vegetarian children. Am J Dis Child. 1979;133: Herbert V. Vitamin B-12: plant sources, requirements, and assay. Am J Clin Nutr. 1988;48: Dagnelie PC, van Staveren WA, van den Berg H. Vitamin B-12 from algae appears not to be bioavailable. Am J Clin Nutr. 1991;53: Gibson RS. Content and bioavailability of trace elements in vegetarian diets. Am J Clin Nutr. 1994;59(suppl):1223S-1232S. 36. Sandstrom B, Arvidsson B, Cederblad A, Bjorn-Rasmussen E. Zinc absorption from composite meals I. The significance of wheat extraction rate, zinc, calcium, and protein content in meals based on bread. Am J Clin Nutr. 1980;33: Hirabayashi M, Matsui T, Yano H. Fermentation of soybean flour with aspergillus usamii improves availabilities of zinc and iron in rats. J Nutr Sci Vitaminol. 1998;44:

19 38. Prasad AS, Schulert AR, Sandstead HH. Zinc and iron deficiencies in male subjects with dwarfism but without ancylostomiasis, schistosomiasis, or severe anemia. Am J Clin Nutr. 1963;12: Ronaghy HA, Reinhold JG, Mahloudji M, Ghavami P, Fox MRS, Halstead JA. Zinc supplementation of malnourished schoolboys in Iran: increased growth and other effects. Am J Clin Nutr. 1974;27: Hunt JR, Matthys LA, Johnson LK. Zinc absorption, mineral balance, and blood lipids in women consuming controlled lactoovovegetarian and omnivorous diets for 8 wk. Am J Clin Nutr. 1998;67: Sian L, Mingyan X, Miller LV, Tong L, Krebs NF, Hambidge KM. Zinc absorption and intestinal losses of endogenous zinc in young Chinese women with marginal zinc intakes. Am J Clin Nutr. 1996;63: Campbell-Brown M, Ward RJ, Haines AP, North WRS, Abraham R, McFadyen IR. Zinc and copper in Asian pregnancies is there evidence for a nutritional deficiency? Br J Obstet Gynaecol. 1985;92: Hunt JR, Lykken GI, Mullen LK. Moderate and high amounts of protein from casein enhance human absorption of zinc from whole wheat or white rolls. Nutr Res. 1991;11: Gibson RS, Yeudall F, Drost N, Mtitimuni B, Cullinan T. Dietary interventions to prevent zinc deficiency. Am J Clin Nutr. 1998; 68(suppl):484S-487S. 45. Allen LH. Zinc and micronutrient supplements for children. Am J Clin Nutr. 1998; 68(suppl):495S-498S. 46. Kim Y-C. The effect of vegetarian diet on the iron and zinc status of school-age children. [master s thesis]. Amherst: University of Massachusetts; Hunt JR, Roughead ZK. Nonheme-iron absorption, fecal ferritin excretion, and blood indexes of iron status in women consuming controlled lactoovovegetarian diets for 8 wk. Am J Clin Nutr. 1999;69: Brune M, Rossander L, Hallberg L. Iron absorption: no intestinal adaptation to a high-phytate diet. Am J Clin Nutr. 1989;49: Ball MJ, Bartlett MA. Dietary intake and iron status of Australian vegetarian women. Am J Clin Nutr. 1999;70: Alexander D, Ball MJ, Mann J. Nutrient intake and haematological status of vegetarians and age-sex matched omnivores. Eur J Clin Nutr. 1994;48: Helman AD, Darnton-Hill I. Vitamin and iron status in new vegetarians. Am J Clin Nutr. 1987;45: Donovan UM, Gibson RS. Iron and zinc status of young women aged years consuming vegetarian and omnivorous diets. J Am Coll Nutr.1995;14: Hallberg L, Brune M, Rossander, L. Effect of ascorbic acid on iron absorption from different types of meals. Studies with ascorbate-rich foods and synthetic ascorbic acid given in different amounts with different meals. Hum Nutr Appl Nutr. 1986;40: Cook JD, Monsen ER. Vitamin C, the common cold, and iron absorption. Am J Clin Nutr. 1977;30:

20 55. Monsen ER, Hallberg L, Layrisse M, Hegsted DM, Cook JD, Mertz W, Finch CA. Estimation of available dietary iron. Am J Clin Nutr. 1978;31: Gillooly M, Bothwell TH, Torrance JD, MacPhail AP, Derman DP, Bezwoda WR, Mills W, Charlton RW. The effects of organic acids, phytates and polyphenols on the absorption of iron from vegetables. Br J Nutr. 1983;49: Hallberg L, Rossander L. Effect of soy protein on nonheme iron absorption in man. Am J Clin Nutr. 1982;36: Hurrell RF, Juillerat M-A, Reddy MB, Lynch SR, Dassenko SA, Cook JD. Soy protein, phytate, and iron absorption in humans. Am J Clin Nutr. 1992;56: Lynch SR, Beard JL, Dassenko SA, Cook JD. Iron absorption from legumes in humans. Am J Clin Nutr. 1984;40: Macfarlane BJ, Bexwoda WR, Bothwell TH, Baynes RD, Bothwell JE, MacPhail AP, Lamparelli RD, Mayet F. Inhibitory effect of nuts on iron absorption. Am J Clin Nutr. 1988;47: Hunt JR, Roughead ZK. Adaptation of iron absorption in men consuming diets with high or low iron bioavailability. Am J Clin Nutr. 2000;71: Hallberg L, Brune M, Rossander L. Iron absorption in man: ascorbic acid and dose-dependent inhibition by phytate. Am J Clin Nutr. 1989;49: Siegenberg D, Baynes RD, Bothwell TH, Macfarlane BJ, Lamparelli RD, Car NG, MacPhail P, Schmidt U, Tal A, Mayet F. Ascorbic acid prevents the dose-dependent inhibitory effects of polyphenols and phytates on nonheme iron absorption. Am J Clin Nutr. 1991;53: Hallberg L, Hulthen L. Prediction of dietary iron absorption: an algorithm for calculating absorption and bioavailability of dietary iron. Am J Clin Nutr. 2000;71: Macfarlane BJ, van der Riet WB, Bothwell TH, Baynes RD, Siegenberg D, Schmidt U, Tol A, Taylor JRN, Mayet F. Effect of traditional oriental soy products on iron absorption. Am J Clin Nutr. 1990;51: El-Guindi M, Lynch SR, Cook JD. Iron absorption from fortified flat breads. Br J Nutr. 1988;59: Williams CL, Bollella M. Is a high fiber diet safe for children? Pediatrics. 1995;96(suppl):1014S-1019S. 68. Lenfant C, Ernst N. Daily dietary fat and total food energy intakes Third National Health and Nutrition Examination Survey, phase 1, MMWR Morbid Mortal Wkly Rep. 1994;43: Shea S, Basch C, Stein A, Contento I, Irigoyen M, Zybert P. Is there a relationship between dietary fat and stature or growth in children three to five years of age? Pediatrics. 1993;92: Boulton TJC, Magarey AM. Effects of differences in dietary fat on growth, energy and nutrient intake from infancy to eight years of age. Acta Paediatr. 1995;84: Nicklas TA, Webber LS, Koschak M, Berenson GS. Nutrient adequacy of low fat intakes for children: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics. 1992;89: Sanders TAB, Ellis FR, Dickerson, JWT. Studies of vegans: the fatty acid 20