dla Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Stanisława Rybickiego w Skierniewicach

Transkrypt

1 Załącznik nr 4 do SIWZ INFORMACJA WYKONAWCY** ubiegającego się o udzielenie zamówienia publicznego złożone na podstawie art.26 ust.2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.-prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz z późn. zm) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego : Świadczenie usług transportowych w zakresie przewozu pacjentów na dializoterapie dla Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Stanisława Rybickiego w Skierniewicach Nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)* Oświadczam, że:* - nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art.24 ust. 2 pkt 5 Pzp. - należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art.24 ust. 2 pkt 5 Pzp, w skład której wchodzą następujące podmioty: Lp. Nazwa podmiotu Jeżeli na niniejszym formularzu jest za mało miejsca, można dołączyć listę oddzielnie. UWAGA: Należy przedłożyć oryginał (*) niepotrzebne skreślić ** W przypadku składania oferty wspólnej informację tą muszą złożyć indywidualnie wszyscy wykonawcy składający ofertę wspólną.

2 Załącznik nr 5 do SIWZ... /Nazwa i adres wykonawcy/ Informacja o Wykonawcach wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia : Świadczenie usług transportowych w zakresie przewozu pacjentów na dializoterapie dla Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Stanisława Rybickiego w Skierniewicach Nazwa Wykonawcy Imię i Nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Adres Telefon / faks / (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) W załączeniu: - pełnomocnictwo udzielone osobie / osobom upoważnionym do reprezentowania wykonawców składających ofertę wspólną Uwaga: powyższy załącznik należy wypełnić w przypadku składania oferty wspólnej.

3 Załącznik nr 6 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Nazwa /firma/ i adres Wykonawcy Oświadczam, że : Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego: Świadczenie usług transportowych w zakresie przewozu pacjentów na dializoterapie dla Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Stanisława Rybickiego w Skierniewicach dysponuję osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia, które posiadają stosowne kwalifikacje zawodowe zgodne z zakresem składanej przeze mnie oferty i wymogami prawa w tym zakresie. Jednocześnie zobowiązuję się dostarczyć Zamawiającemu dokumenty potwierdzające kwalifikacje, o których mowa wyżej w każdym czasie i na każde wezwanie Zamawiającego. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. W załączeniu przedkładam informację dotyczącą potwierdzenia spełniania warunku dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia.

4 l.p. Osoby, które będą realizowały zamówienie Imię i nazwisko **Kwalifikacje zawodowe osób - rodzaj prawa jazdy / kategoria, inne uprawnienia np. kurs pierwszej pomocy medycznej podać jeśli dotyczy Podstawa do dysponowania osobami (podać np. umowa o pracę, umowa zlecenie) ** określić rodzaj prawa jazdy oraz inne kwalifikacje niezbędne do spełnienia warunku kierowania pojazdem zgodnie z obowiązującym stanem prawnym w zależności od rodzaju pojazdu wyszczególnionego przez Wykonawcę w załączniku nr 7

5 Załącznik nr 7 do siwz Nazwa /firma/ i adres Wykonawcy Oświadczam, że : Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego: Świadczenie usług transportowych w zakresie przewozu pacjentów na dializoterapie dla Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Stanisława Rybickiego w Skierniewicach dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym umożliwiającym wykonanie zamówienia zgodnie z warunkami określonymi przez Zamawiającego w siwz. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. W załączeniu przedkładam informację dotyczącą potwierdzenia spełniania warunku w zakresie dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym.

6 WYKAZ NARZĘDZI DOSTĘPNYCH WYKONAWCY W CELU WYKONANIA ZAMÓWIENIA l.p. Wykaz narzędzi Liczba środków transportu, którą dysponuje wykonawca (podać cyfrą) 1 Marka pojazdu: 1... Pojazd wyposażony w szczególności w: Rok produkcji pojazdu Nr rejestracyjny pojazdu Podstawa do dysponowania (określić: własność, leasing, dzierżawa, wynajem itp).... Klimatyzację TAK / NIE* Windę dla wózków inwalidzkich TAK / NIE* Podjazd/najazd dla wózków inwalidzkich TAK / NIE* Ogrzewanie/ochładzanie całej przestrzeni pasażerskiej TAK / NIE* Możliwość przewożenia osób w pozycji leżącej: TAK / NIE* Możliwość przewożenia osób na wózkach inwalidzkich, krzesełkach TAK / NIE* Liczba miejsc siedzących/*leżących w pojeździe. (bez kierowcy) Rodzaj pojazdu, przeznaczenie (np. osobowy, inny podać jaki zgodnie z wpisem w dowodzie rej. pojazdu):. 2 Marka pojazdu: Pojazd wyposażony w szczególności w: Klimatyzację TAK / NIE* Windę dla wózków inwalidzkich TAK / NIE* Podjazd/najazd dla wózków inwalidzkich TAK / NIE* Ogrzewanie/ochładzanie całej przestrzeni pasażerskiej TAK / NIE* Możliwość przewożenia osób w pozycji leżącej: TAK / NIE*

7 Możliwość przewożenia osób na wózkach inwalidzkich, krzesełkach TAK / NIE* Liczba miejsc siedzących/*leżących w pojeździe. (bez kierowcy) Rodzaj pojazdu, przeznaczenie (np. osobowy, inny podać jaki zgodnie z wpisem w dowodzie rej. pojazdu):... 3 Marka pojazdu: Pojazd wyposażony w szczególności w: Klimatyzację TAK / NIE* Windę dla wózków inwalidzkich TAK / NIE* Podjazd/najazd dla wózków inwalidzkich TAK / NIE* Ogrzewanie/ochładzanie całej przestrzeni pasażerskiej TAK / NIE* Możliwość przewożenia osób w pozycji leżącej: TAK / NIE* Możliwość przewożenia osób na wózkach inwalidzkich, krzesełkach TAK / NIE* Liczba miejsc siedzących/*leżących w pojeździe. (bez kierowcy) Rodzaj pojazdu, przeznaczenie (np. osobowy, inny podać jaki zgodnie z wpisem w dowodzie rej. pojazdu):... *niepotrzebne skreślić Jeżeli wykonawca polega na potencjale technicznym innych podmiotów należy do powyższego wykazu dołączyć pisemne zobowiązania tych podmiotów do oddania do dyspozycji wykazanych narzędzi na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia