Data (pieczęć i podpis Wykonawcy) 1

Transkrypt

1 F O R M U L A R Z O F E R T Y Załącznik nr 1 do SIWZ Po zapoznaniu się ze wszystkimi materiałami i dokumentami w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, składam swoją ofertę na zadanie p. n.: Zakup wraz z dostawą i wyładunkiem soli drogowej z antyzbrylaczem do zimowego utrzymania dróg dla Zarządu Dróg Powiatowych w Oleśnicy w sezonie zimowym 2015/2016. Wykonawca : Nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy:... Adres do korespondencji (jeżeli dotyczy):... Numer telefonu: 0.../... Numer faksu 0.../... Adres poczty elektronicznej: @ NIP... REGON... CENA OFERTY: cena netto do... zł VAT... %, tj.... zł cena brutto do... zł Powyższe wartości zawierają wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia. 1. Termin wykonania zamówienia: od dnia podpisania umowy do r., jednakże nie dłużej niż do dnia, w którym suma należności Wykonawcy osiągnie wartość kwoty przeznaczonej przez Zamawiającego na realizację zamówienia lub suma ilości materiału ulegnie wyczerpaniu. W takim przypadku umowa ulega rozwiązaniu z dniem skutecznego pisemnego zawiadomienia Wykonawcy przez Zamawiającego o rozwiązaniu umowy bez roszczeń z tego tytułu ze strony Wykonawcy. 2. Okres gwarancji: nie dotyczy. 3. Termin płatności:... dni od daty dostarczenia faktury do Zamawiającego. Integralnymi załącznikami niniejszej oferty zgodnie z wymaganiami punktu SIWZ są: a)...; b)...; c)...; d)...; e)...; f)...; g)...; h)...; i)...; j)...; k)...; l)...; m)...; 1

2 ZLECENIE WYKONANIA CZĘŚCI ZAMÓWIENIA PODWYKONAWCY Załącznik nr 1A do SIWZ Oświadczamy, że część zamówienia... wykonamy przy udziale podwykonawcy (wpisać zakres) Podwykonawcy, na których zasoby powołujemy się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1, będą wykonywać: (jeżeli dotyczy) nazwa firmy część zamówienia * W przypadku wypełnienia i załączenia do oferty tego dokumentu, Wykonawca zobowiązany jest także do załączenia dokumentów wyszczególnionych w punkcie 6.5. SIWZ. 2

3 Załącznik nr 2 do SIWZ KALKULACJA OFERTOWA Lp. Rodzaj materiału, opis materiału Jedn. miary Ilość jedn. Cena jedn. Cena netto Sól drogowa z antyzbrylaczem do zimowego utrzymania dróg powiatowych i wojewódzkich t do ok. 800 Razem: Cena brutto Cena netto. zł Cena brutto. zł Słownie cena brutto

4 Załącznik nr 3 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY z art. 22 ust. 1 Ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia r. (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późniejszymi zmianami). Ubiegając się o udzielenie powyższego zamówienia oświadczamy, że spełniamy warunki określone w ogłoszeniu o zamówieniu i Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2. posiadania wiedzy i doświadczenia; 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej. 4

5 Załącznik nr 4 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU z art. 24 ust. 1 Ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia r. (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późniejszymi zmianami). Oświadczenie z 3 ust. 1 pkt 1 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2013 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać Zamawiający od Wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. z 2013 r. poz. 231). Oświadczamy, że brak jest podstaw do wykluczenia nas z przedmiotowego postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia r. (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późniejszymi zmianami). 5

6 Załącznik nr 5 do SIWZ INFORMACJA o przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy PZP Zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy PZP informuję, że podmiot, którego reprezentuję / reprezentujemy:... (nazwa firmy) 1. nie należy do grupy kapitałowej*, 2. należy do grupy kapitałowej, w związku z tym przedkładamy listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy PZP*. Lp. Nazwa podmiotu Adres * niepotrzebne skreślić Uwaga: niniejszą Informację o przynależności do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy PZP składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. 6

7 Załącznik nr 6 do SIWZ WYKAZ WYKONANYCH, A W PRZYPADKU ŚWIADCZEŃ OKRESOWYCH LUB CIĄGŁYCH RÓWNIEŻ WYKONYWANYCH, GŁÓWNYCH DOSTAW, W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT PRZED UPŁYWEM TERMINU SKŁADANIA OFERT, A JEŻELI OKRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI JEST KRÓTSZY W TYM OKRESIE, WRAZ Z PODANIEM ICH WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DAT WYKONANIA I PODMIOTÓW, NA RZECZ KTÓRYCH DOSTAWY ZOSTAŁY WYKONANE Lp. Nazwa zadania Wartość całkowita (w zł) Miejsce wykonania Nazwa zleceniodawcy Data realizacji OD DO Doświadczenie 1) własne * lub 2) innych podmiotów * 1) własne * lub 2) innych podmiotów * * niepotrzebne skreślić W przypadku zaznaczenia doświadczenia innych podmiotów do oferty należy załączyć dokumenty wyszczególnione w punkcie 6.5. SIWZ. 7

8 WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA Załącznik nr 7 do SIWZ Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje / Uprawnienia Zakres wykonywanych czynności Wykształcenie Podstawa do dysponowania 1) dysponuje Wykonawca winien podać podstawę dysponowania* 1 * niepotrzebne skreślić... (np. umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło) lub 2) będzie dysponował * W przypadku zaznaczenia będzie dysponował do oferty należy załączyć dokumenty wyszczególnione w punkcie 6.5. SIWZ. 8