POROZUMIENIE. a. Panią. Nr kodu pocztowego / miejscowość / ulica. Seria i numer. Imię i nazwisko Podopiecznego / taty / opiekuna prawnego

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "POROZUMIENIE. a. Panią. Nr kodu pocztowego / miejscowość / ulica. Seria i numer. Imię i nazwisko Podopiecznego / taty / opiekuna prawnego"

Transkrypt

1 POROZUMIENIE Zawarte dnia w Bielsku Białej pomiędzy: 1. Fundacją Serca dla Maluszka, zwaną dalej Fundacją, reprezentowaną przez prezesa Zarządu Ewelinę Kliś, a 2. Podopiecznym / Rodzicem lub innym Prawnym Opiekunem Podopiecznego, zwanymi dalej osobami reprezentującymi Podopiecznego, a. Panią. Imię i nazwisko Podopiecznej / mamy / opiekuna prawnego Zamieszkałą: Nr kodu pocztowego / miejscowość / ulica Legitymującą się dowodem osobistym.. Seria i numer b. Panem.. Imię i nazwisko Podopiecznego / taty / opiekuna prawnego Zamieszkałym. Nr kodu pocztowego / miejscowość / ulica Legitymującym się dowodem osobistym.. Seria i numer Działającym w imieniu i na rzecz:.. Imię i nazwisko Podopiecznej / Podopiecznego (W przypadku, gdy Podopieczny jest osobą pełnoletnią należy wypełnić tylko punkt a dla kobiet lub punkt b dla mężczyzn)

2 1 1. Na podstawie niniejszego POROZUMIENIA Fundacja przyjmuje Podopiecznego do grona osób objętych działalnością statutową Fundacji. 2. Celem działalności Fundacji jest zapewnienie pomocy w leczeniu i rehabilitacji, sprzyjanie rozwojowi intelektualnemu i kulturalnemu, edukacji i wychowaniu Podopiecznych Fundacji, odnajdywaniu się w społeczeństwie osób niepełnosprawnych i chorych Na mocy niniejszego POROZUMIENIA Fundacja udostępnia Podopiecznemu rachunek bankowy w Banku Millenium o numerze do przekazywania środków tytułem wpłat 1 % podatku oraz do przekazywania darowizn na podstawie indywidualnych apeli Podopiecznego bądź osób reprezentujących Podopiecznego kierowanych do określonego adresata. 2. Z tytułu udostępnienia Rachunku Bankowego oraz prowadzenia obsługi księgowej środków pieniężnych, przekazywanych na rzecz Podopiecznego przez Darczyńców, Fundacja nie pobiera od Podopiecznego ani osób reprezentujących Podopiecznego oraz Darczyńców żadnej prowizji ani też wynagrodzenia innego rodzaju. 3. Fundacja zobowiązuje się, iż wszelkie środki pieniężne gromadzone na rzecz Podopiecznego na Rachunku Bankowym przeznaczane będą na zaspokajanie indywidualnych potrzeb Podopiecznego, o których mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (t j. Dz. U. z 2013 r. poz.182 ze zm.). 4. Wypłata środków pieniężnych zgromadzonych na rzecz Podopiecznego na Rachunku Bankowym następować będzie każdorazowo w postaci refundacji poniesionych na rzecz Podopiecznego kosztów, na podstawie przedłożonych przez Podopiecznego bądź osoby reprezentujące Podopiecznego rachunków, faktur lub innych dowodów księgowych. W przypadkach szczególnych Fundacja może podjęć decyzję o wypłacie środków pieniężnych na zasadzie przedpłaty. W takim przypadku decyzję o wypłacie środków pieniężnych podejmuje Zarząd Fundacji. 3. Fundacja zobowiązuje się wykonywać indywidualną wolę Darczyńców dokonujących wpłat na Rachunek Bankowy (darowiznę z poleceniem) pod warunkiem jej zgodności z celami statutowymi Fundacji i obowiązującym prawem. 4. Podopiecznemu bądź osobom reprezentującym Podopiecznego Fundacja umożliwia dostęp do informacji o stanie środków pieniężnych znajdujących się na jego subkoncie. Jednocześnie Fundacja zobowiązuje się sporządzić oraz przekazać na każde żądanie Podopiecznego bądź osób reprezentujących Podopiecznego saldo subkonta Podopiecznego Podopieczny bądź osoby reprezentujące Podopiecznego są zobowiązane informować Fundację raz w roku o stanie zdrowia Podopiecznego oraz przekazywać jego aktualne zdjęcia. W przypadku gdyby stan zdrowia Podopiecznego uległ znaczącej zmianie, Podopieczny bądź

3 osoby reprezentujące Podopiecznego są obowiązane do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Fundacji oraz przedstawienia aktualnej dokumentacji lekarskiej. 2. Podopieczny bądź osoby reprezentujące Podopiecznego, będąc świadomymi odpowiedzialności za składanie fałszywych danych, oświadczają, że przedstawione przez nich w POROZUMIENIU informacje są zgodne ze stanem faktycznym. 6. Szczegółowe zasady gromadzenia i wykorzystywania środków pieniężnych znajdujących się na subkoncie Podopiecznego, jak również wzory zestawień kosztów składanych Fundacji przez Podopiecznego bądź osoby reprezentujące Podopiecznego, są określone przez załączniki do niniejszego POROZUMIENIA: Załącznik Nr 1 Wykaz wydatków w ramach pomocy społecznej, Załącznik Nr 2 Regulamin gromadzenia środków pieniężnych na subkontach Podopiecznych oraz Załącznik Nr 3 Regulamin refundacji kosztów w ramach pomocy społecznej Fundacji, Załącznik Nr 4a Zestawienie kosztów Koszty diagnostyki, leczenia i rehabilitacji, Załącznik nr 4b Zestawienie kosztów koszty poprawy warunków socjalno bytowych, Załącznik nr 4c Zestawienie kosztów faktury i rachunki, które Fundacja opłaca bezpośrednio na rzecz wystawcy / kontrahenta, Załącznik nr 5 zaświadczenie o dochodach Niniejsze POROZUMIENIE zostało sporządzone w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. Wszelkie zmiany POROZUMIENIA wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. Strony POROZUMIENIA są zobowiązane do wzajemnego informowania się o każdej zmianie swoich danych, w tym adresu zamieszkania/siedziby i adresu korespondencyjnego, jak również numeru telefonu Niniejsze POROZUMIENIE zostało zawarte na czas nieokreślony. Każda ze Stron może wypowiedzieć POROZUMIENIE z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia. Każda ze Stron może wypowiedzieć POROZUMIENIE ze skutkiem natychmiastowym w przypadku niewywiązywania się przez drugą Stronę z zobowiązań wynikających z POROZUMIENIA. 2. Wszelkie Załączniki do POROZUMIENIA stanowią jego integralną część. 3. POROZUMIENIE wchodzi w życie z dniem jego podpisania przez Strony. 4. Podopieczny bądź osoby reprezentujące Podopiecznego oświadczają, że zapoznały się z treścią POROZUMIENIA, Załączników Nr 1, 2, 3, 4a, 4b, 4c i 5 akceptują je i zobowiązują się do ich stosowania... Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego

4 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych. Fundacja Serca dla Maluszka Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych Podopiecznego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu realizacji niniejszego Porozumienia. Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. ustawy jest Fundacja Serca dla Maluszka z siedzibą w Bielsku Białej, ul. Kowalska Bielsko Biała. Zostałem poinformowany, iż zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych Podopiecznego jest dobrowolna, a także o przysługującym mi prawie dostępu do moich danych osobowych oraz danych osobowych Podopiecznego i ich poprawiania... Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie i wykorzystanie przez Fundację wizerunku Podopiecznego, w całości i we fragmentach, przedstawionego na zdjęciach przekazanych Fundacji, a także danych osobowych Podopiecznego, obejmujących imię, nazwisko, nazwę schorzenia, wiek, poprzez ich publikację w całości lub we fragmentach na stronach internetowych Fundacji, dla celów informacyjnych działań Fundacji oraz realizacji niniejszego POROZUMIENIA. Zostałem poinformowany, że zgoda na wykorzystanie i rozpowszechnianie przez Fundację wizerunku oraz danych osobowych Podopiecznego może być w każdej chwili cofnięta... Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie i wykorzystanie przez Fundację wizerunku Podopiecznego, w całości i we fragmentach, przedstawionego na zdjęciach przekazanych Fundacji, a także danych osobowych Podopiecznego, obejmujących imię, nazwisko, nazwę schorzenia, wiek, poprzez ich publikację w całości lub we fragmentach w publikacjach prasowych, na ulotkach, folderach, kalendarzach, plakatach reklamowych, innego rodzaju materiałach reklamowych, rozpowszechnianych przez Fundację, dla celów informacyjnych działań Fundacji oraz realizacji niniejszego POROZUMIENIA. Zostałem poinformowany, że zgoda na wykorzystanie i rozpowszechnianie przez Fundację wizerunku oraz danych osobowych Podopiecznego może być w każdej chwili cofnięta... Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego

5 Wykaz wydatków w ramach pomocy społecznej: 1. Do wydatków przeznaczonych na pokrycie kosztów diagnostyki, leczenia i rehabilitacji Podopiecznego zalicza się: Załącznik nr 1 a. Koszty leczenia, rehabilitacji Podopiecznego oraz koszty dojazdów z nimi związanych. Faktury za zakup paliwa muszą być potwierdzone pieczątką z miejsca pobytu bądź dokumentem poświadczającym pobyt. Faktury te muszą być opisane w rzetelny sposób ( w przypadku jednorazowego zakupu paliwa na większą ilość wyjazdów, pieczątki należy pobierać każdorazowo z informacją ilu wizyt dotyczy dojazd). b. Koszty zakupu lekarstw, przyjmowanych na stałe lub doraźnie, środków medycznych, suplementów diety; c. Koszty protez; d. Koszty obuwia: ortopedycznego, profilaktycznego; e. Koszty operacji, pobytów w szpitalu, wizyt u specjalistów; f. Koszty transportu Podopiecznego w celach diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych (niezbędne jest potwierdzenie w formie pieczęci placówki leczniczej lub specjalisty pieczęć powinna być umieszczona na odwrocie dokumentów księgowych, faktur) g. Koszty turnusów rehabilitacyjnych, wyjazdów zdrowotnych Podopiecznego oraz jego opiekuna; h. Koszty zakupy materiałów edukacyjnych; i. Koszty zakupy sprzętu rehabilitacyjnego i medycznego dla Podopiecznego; j. Koszty udziały Podopiecznego w warsztatach terapeutycznych i terapeutyczno edukacyjnych; k. Koszty środków higienicznych, pielęgnacyjnych, w niezbędnym zakresie koszty środków czystości; l. Koszty likwidacji barier architektonicznych, koszty ramp podjazdowych, schodołazów, podnośników, szyn podjazdowych, wind, jeżeli zalecane zostały przez kompetentne w tym zakresie osoby, tj. lekarza, psychologa, terapeutę, instruktora, pedagoga, społecznego opiekuna środowiskowego (niezbędne jest pisemne zaświadczenie od specjalisty); m. Koszty zakupu sprzętu komputerowego, akcesoriów komputerowych i oprogramowania, jeżeli zostały zalecone przez kompetentne w tym zakresie osoby, tj. lekarza, psychologa, terapeutę, instruktora, pedagoga, społecznego opiekuna środowiskowego (niezbędne jest pisemne zaświadczenie od specjalisty); n. Koszty zakupu sprzętu sportowego typu bieżnia, rower, trampolina itp., zalecanym przez kompetentne w tym zakresie osoby tj.: lekarza, psychologa, terapeutę, instruktora, pedagoga, społecznego opiekuna środowiskowego (niezbędne jest pisemne zaświadczenie od specjalisty); o. Koszty zakupu zwierząt do terapii, a koszty związane z ich utrzymaniem i szkoleniami, zaleconego przez kompetentne w tym zakresie osoby tj.: lekarza, psychologa, terapeutę,

6 instruktora, pedagoga, społecznego opiekuna środowiskowego (niezbędne jest pisemne zaświadczenie od specjalisty); p. Koszty artykułów dietetycznych i środków spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego; q. Koszty usług opiekuńczych; r. Koszty pomocy dydaktycznych, edukacją Podopiecznego ( w tym opłatami za przedszkole, studia, kursy podnoszące kwalifikacje Podopiecznego). 2. Do wydatków przeznaczonych na pokrycie kosztów poprawy warunków socjalno bytowych Podopiecznego, zalicza się koszty związane z poprawą bytu materialnego, zdrowia i higieny, o ile związane są z zaspokojeniem indywidualnych potrzeb Podopiecznego, o których mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (tj. Dz.U. z 2013 r. poz.182 ze zm.). 3. Pomoc społeczna, zgodnie z w/w ustawą o pomocy społecznej, jest instytucją polityki społecznej państwa mająca na celu umożliwienie osobom i rodzinom przezwyciężanie trudnych sytuacji życiowych, których nie są one w stanie pokonać, wykorzystując własne uprawnienia, zasoby i możliwości. Pomoc społeczna wspiera osoby i rodziny w wysiłkach zmierzających do zaspokojenia niezbędnych potrzeb i umożliwia im życie w warunkach odpowiadających godności człowieka. Pomocy społecznej udziela się osobom i rodzinom w szczególności z powodu: ubóstwa, sieroctwa, bezdomności, bezrobocia, niepełnosprawności, długotrwałej lub ciężkiej choroby, przemocy w rodzinie, potrzeby ochrony ofiar handlu ludźmi, potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności, bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych ( ). 4. Wydatki wskazane w ust. 2, których kwota przekracza jednorazowo 800,00 zł, należy zgłaszać do Fundacji w formie pisemnego podanie o refundację, w celu uzyskania akceptacji Zarządu Fundacji na całościowy bądź częściowy zwrot kosztów. Dopiero po uzyskaniu zatwierdzenia można przesłać odpowiednie dokumenty potwierdzające dokonanie zgłoszonego wydatku. 5. Ze środków finansowych pochodzących z darowizn zgromadzonych na subkoncie mogą być refundowane koszty niezwiązane bezpośrednio z leczeniem i rehabilitacją, do wysokości całej zgromadzonej kwoty... Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego

7 Regulamin refundacji kosztów w ramach pomocy społecznej Fundacji 1 Załącznik nr 2 1. Fundacja pokrywa poniesione przez Podopiecznego koszty wyłącznie w formie przelewów, na podstawie otrzymanych oryginałów rachunków, faktur lub innych dokumentów księgowych. Faktury, rachunki lub inne dowody księgowe należy przesłać wraz z zestawieniem kosztów na adres Fundacji. 2. W przypadku refundacji poniesionych wcześniej wydatków faktury i rachunki powinny być wystawione imiennie na Podopiecznego. 3. W sytuacji, gdy Podopieczny nie dysponuje środkami własnymi, aby pokryć koszty zakupu lub rehabilitacji, może przekazać Fundacji fakturę, wystawioną na dane Fundacji, z adnotacją imienia i nazwiska Podopiecznego, na podstawie, której środki zostaną przekazane bezpośrednio na konto wystawcy faktury. W przypadku faktury pro forma oryginał faktury musi być dostarczony najpóźniej do dwóch tygodni od daty dokonania płatności. Poprawne dane do wystawienia faktury to: NIP: Fundacja Serca dla Maluszka Ul. Kowalska Bielsko Biała 4. Rachunki i faktury podlegając e zarówno refundacji, jak i opłacane bezpośrednio na rzecz wystawcy muszą być: przesłane do fundacji w oryginale, bez żadnych skreśleń i poprawek na pierwszej stronie, opisane co do celowości zakupu i podpisane na odwrocie, zawierać cenę jednostkową za jedną jednostkę przeliczeniową, wyłącznie na zakupy i usługi dla Podopiecznego, a nie dla członków rodziny, oraz zawierać potwierdzenie zapłaty do faktur przelewowych, jeśli z faktury nie wynika iż należność została uregulowana. 5. Fundacja dopełni wszelkich starań, aby dokonać refundacji kosztów w terminie 7 dni roboczych, licząc od dnia otrzymania dowodów księgowych. 6. Jednorazowa łączna kwota refundacji nie powinna być mniejsza niż 100,00 zł Fundacja może ponosić koszty świadczeń dla Podopiecznego, wyłącznie do wysokości środków zgromadzonych na subkoncie.

8 2. Fundacja w miarę dostępności środków na jej rachunku bankowym, pochodzących ze zbiórki publicznej, może pokryć koszty świadczeń dla Podopiecznego ( w tym przypadku osoby do 18 roku życia) wykraczające ponad wysokość środków zgromadzonych na subkoncie Fundacja nie dokonuje żadnych operacji finansowych na subkoncie Podopiecznego, jeśli rachunki przysłane do Fundacji dotyczą zadłużeń Podopiecznego wobec Skarbu Państwa (podatki, składki ZUS, KRUS itp.) i innych wierzycieli. 2. Fundacja może ponosić wszelkie koszty bezpośrednio na pisemny wniosek Podopiecznego albo refundować koszty ponoszone przez Podopiecznego, jeśli są one zgodne z treścią Porozumienia i redagowanych apeli oraz spełniają wymogi formalne i merytoryczne, wynikające z ustawy o rachunkowości... Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego

9 Załącznik nr 3 Regulamin gromadzenia środków pieniężnych na subkontach podopiecznych oraz instrukcja sprawdzania stanu subkonta Podopiecznego. A. Regulamin gromadzenia środków pieniężnych na subkontach Podopiecznych: 1 1. Środki pieniężne na rzecz Podopiecznego są gromadzone na oddzielnych kontach bankowych Fundacji. 2. Termin subkonto używany jest na określenie księgowego wyodrębnienia przez Fundację środków pieniężnych przeznaczonych dla danego Podopiecznego. Wydzielone księgowo subkonto, opisane imieniem i nazwiskiem utworzone jest na odrębnym od ogólnego konta Fundacji rachunku przeznaczonym wyłącznie do celu tworzenia subkont dla podopiecznych Fundacja nie pobiera opłat za prowadzenie subkonta dla Podopiecznego, a wszelkie koszty utrzymania rachunku bankowego ponosi we własnym zakresie. 2. Raz utworzone konto jest ważne bezterminowo, co oznacza, że Podopieczny może każdego roku gromadzić środki z wpłat 1 %. 3. Odsetki od środków zgromadzonych na subkoncie przeznacza się na cele statutowe Fundacji. 1. Podopieczni będą informowani o stanie środków na ich subkoncie do dnia 30 września każdego roku. Po tym terminie będą mogli sprawdzić bieżący stan subkonta logując się na panelu Podopiecznego na stronie internetowej Fundacji. 2. Podopieczni mogą wykorzystać środki zgromadzone na ich subkoncie w ciągu roku, licząc od dnia poinformowania ich o jego stanie Subkonto utworzone zostaje przez Fundację po zawarciu z przedstawicielem ustawowym Podopiecznego, opiekunem lub dorosłym Podopiecznym porozumienia o udostępnieniu subkonta. Wzór porozumienia stanowi załącznik do Regulaminu. Porozumienie pod rygorem nieważności musi mieć formę pisemną. 2. Wnioskujący o utworzenie subkonta zobowiązany jest do: a) przedstawienia podania z prośbą o założenie subkonta z opisem choroby. Należy zwrócić się z prośbą o założenie subkonta, w której trzeba przedstawić historię choroby kandydata na Podopiecznego. Prośba powinna zawierać podpis Podopiecznego, rodzica lub opiekuna prawnego Podopiecznego, dokładny adres zwrotny, adres poczty elektronicznej, a także numer telefonu.

10 b) przedstawienia zaświadczenia lekarskiego z opisem diagnostycznym, wystawione przez lekarza specjalistę lub lekarza pierwszego kontaktu oraz orzeczenia o niepełnosprawności (jeżeli zostało takie orzeczenie wydane); c) przedstawienia zaświadczenia z Mops u, Gops- u o sytuacji materialno bytowej lub w przypadku ich braku zaświadczenia o dochodach (załącznik numer 5 ); d) przesłania zdjęcia lub kilku zdjęć Podopiecznego na adres mailowy Fundacji z zamieszczonym w tytule imieniem i nazwiskiem Podopiecznego; 5 2. Fundacja może prosić o uzupełnienia informacji przedstawionych we wniosku, jeżeli przedstawione dokumenty i oświadczenia budzą wątpliwości, co do ich prawdziwości bądź nie dają pełnego obrazu sytuacji zdrowotnej i uzyskiwanej pomocy materialnej 3. Fundacja odmawia utworzenia subkonta i zawarcia porozumienia, jeżeli okaże się przedstawione przez wnioskującego okoliczności są nieprawdziwe Subkonto jest udostępniane wyłącznie na celowe wpłaty pochodzące od darczyńców, z wpłat 1% podatku dochodowego ze wskazaniem Podopiecznego oraz celowych zbiórek pieniężnych. 5. Środki zgromadzone na subkoncie mogą być wykorzystane wyłącznie na cele wynikające ze Statutu Fundacji, a dookreślone nin. Regulaminem i zawartym Porozumieniem Podopieczny bądź osoby reprezentujące Podopiecznego powinni organizować we własnym zakresie i własnymi środkami gromadzenie funduszy na utworzonym subkoncie. 2. Podopieczni bądź osoby reprezentujące Podopiecznego mogą umieszczać apele z prośbą o darowizny przy pomocy wszelkich mediów (prasa, telewizja, Internet) nie mogą natomiast organizować zbiórek publicznych w postaci zbiórki wolnych datków do puszek lub skarbon. 3. Zbiórki publiczne w rozumieniu ustawy o zbiórkach publicznych na rzecz Podopiecznego prowadzi wyłącznie Fundacja. Wpływy pieniężne z tego tytułu gromadzone na wyodrębnionym koncie bankowym podlegają kontroli przez właściwe organy, stosowne do wydanej decyzji Porozumienie o utworzeniu subkonta może być rozwiązane przez każdą ze stron przez jego wypowiedzenie z zachowaniem 1 miesięcznego okresu wypowiedzenia liczonego od dnia otrzymania oświadczenia o wypowiedzeniu przez drugą stronę. W wypowiedzeniu należy wskazać jego przyczynę. 2. W przypadku rozwiązania przez Fundację porozumienia z przyczyn naruszenia przez podopiecznego warunków porozumienia pozostałe w dniu rozwiązania porozumienia na tym koncie środki zostają przekazane na ogólny rachunek Fundacji i będą wykorzystane na jej cele statutowe.

11 3. W przypadku rozwiązania porozumienia przez Podopiecznego lub przez Fundację z innych niż wskazane w ust. 2 przyczyn, pozostałe na tym koncie środki zostają przekazane na wskazany przez Podopiecznego lub jego przedstawiciela ustawowego rachunek innej organizacji udzielającej pomocy społecznej. 4. W przypadkach losowych (np. śmierci Podopiecznego), skutkujących wygaśnięciem Porozumienia pozostałe na subkoncie środki zostają przeznaczone na cele działalności statutowej Fundacji. 9 Fundacja posiada status organizacji pożytku publicznego (numer KRS ). Wpłaty 1 % podatku Fundacja przyjmuje według zasad, wynikających z ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tj. Dz.U. z 2014 r. poz ze zm.) B. Instrukcja sprawdzania stanu subkonta Podopiecznego: Podopieczny lub osoby reprezentujące Podopiecznego mogą w każdej chwili sprawdzić bieżące saldo subkonta Podopiecznego, logując się na stronie internetowej Fundacji. Aby sprawdzić stan subkonta należy na stronie internetowej Fundacji wybrać opcję Logowanie po czym nastąpi przekierowanie na odpowiednią podstronę z logowaniem, na której należy wpisać w polach: . (bardzo proszę o uzupełnienie adresu , który będzie służył do logowania się na subkoncie Podopiecznego) Hasło numer PESEL Podopiecznego Po zalogowaniu się na stronie dostępne będą informacje o stanie subkonta. System logowania się na stronie Fundacji zostanie uruchomiony z dniem 1 stycznia 2015 roku... Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego

12 Zestawienie kosztów koszty diagnostyki, leczenia i rehabilitacji Fundacja Serca dla Maluszka Załącznik nr 4a Data wysłania.. Imię i nazwisko.. Adres:.. Nr telefonu: / adres Zwracam się z prośbą o zwrot kosztów diagnostyki, leczenia i rehabilitacji Podopiecznego:. Według przedstawionego zestawienia: Imię i nazwisko Podopiecznego Fundacji Lp. Numer faktury Opis merytoryczny Kwota RAZEM Załączam faktury / rachunki w ilości egz. Zaakceptowaną kwotę refundacji proszę przekazać na podany poniżej numer konta bankowego: Uwagi: W przypadku większej ilości dokumentów prosimy o rozszerzenie zestawienia i przypominamy, że celowość poniesionych wydatków musi być opisana przez Podopiecznego na odwrocie każdego dokumentu księgowego... Rodzica lub opiekuna prawnego Podopiecznego

13 Zestawienie kosztów koszty poprawy warunków socjalno - bytowych Fundacja Serca dla Maluszka Załącznik nr 4b Data wysłania.. Imię i nazwisko.. Adres:.. Nr telefonu: Zwracam się z prośbą o zwrot kosztów diagnostyki, leczenia i rehabilitacji Podopiecznego:. Według przedstawionego zestawienia: Imię i nazwisko Podopiecznego Fundacji Lp. Numer faktury Opis merytoryczny Kwota RAZEM Załączam faktury / rachunki w ilości egz. Zaakceptowaną kwotę refundacji proszę przekazać na podany poniżej numer konta bankowego: Uwagi: W przypadku większej ilości dokumentów prosimy o rozszerzenie zestawienia i przypominamy, że celowość poniesionych wydatków musi być opisana przez Podopiecznego na odwrocie każdego dokumentu księgowego... Rodzica lub opiekuna prawnego Podopiecznego

14 Załącznik nr 4c Zestawienie kosztów faktury i rachunki, które Fundacja opłaca bezpośrednio na rzecz kontrahenta / wystawcy Data wysłania.. Imię i nazwisko.. Adres:.. Nr telefonu: Zwracam się z prośbą o zwrot kosztów diagnostyki, leczenia i rehabilitacji Podopiecznego:. Według przedstawionego zestawienia: Imię i nazwisko Podopiecznego Fundacji Lp. Numer faktury Opis merytoryczny Kwota RAZEM Załączam faktury / rachunki w ilości egz. Zaakceptowaną kwotę refundacji proszę przekazać na podany poniżej numer konta bankowego kontrahenta / wystawcy: Uwagi: W przypadku większej ilości dokumentów prosimy o rozszerzenie zestawienia i przypominamy, że celowość poniesionych wydatków musi być opisana przez Podopiecznego na odwrocie każdego dokumentu księgowego... Rodzica lub opiekuna prawnego Podopiecznego

15 Załącznik nr 5 Zaświadczenie o dochodach Imię i nazwisko.. Adres:.. Nr telefonu: Liczna osób we wspólnym gospodarstwie domowym Dochód rodziny Lp. Imię i nazwisko członka rodziny PESEL Średni miesięczny dochód netto z pracy zarobkowej z trzech ostatnich miesięcy SUMA

16 Dodatkowe dochody rodziny (w ujęciu miesięcznym) Zasiłek pielęgnacyjny Zasiłek rodzinny Świadczenia pielęgnacyjne Zasiłek z tytułu samotnego wychowywania dziecka Zasiłek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego Zasiłek z tytułu wywoływania dziecka w rodzinie wielodzietnej Zasiłek z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego Zasiłek z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania Alimenty zasądzone sądownie i wypłacane bezpośrednio Renta socjalna Renta rodzinna SUMA Niniejszym własnoręcznym podpisem pod odpowiedzialnością karną potwierdzam prawidłowość przedstawionych danych... Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego

Podpis Podopiecznego / Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego. Podpis Podopiecznego / Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego

Podpis Podopiecznego / Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego. Podpis Podopiecznego / Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego Siedziba: ul. Kowalska 8943 300 Bielsko Biała Tel. 692093760 / 515252428 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych zgodnie z ustawą

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 1 WYKAZ WYDATKÓW W RAMACH POMOCY SPOŁECZNEJ:

Załącznik Nr 1 WYKAZ WYDATKÓW W RAMACH POMOCY SPOŁECZNEJ: Załącznik Nr 1 WYKAZ WYDATKÓW W RAMACH POMOCY SPOŁECZNEJ: 1. Do wydatków przeznaczonych na pokrycie kosztów diagnostyki, leczenia i rehabilitacji Podopiecznego, zalicza się koszty związane z: a. turnusami

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY FUNDACJA ZNAJDŹ POMOC

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY FUNDACJA ZNAJDŹ POMOC REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY FUNDACJA ZNAJDŹ POMOC 1 Celem Ogólnopolskiego Portalu Wsparcia ZnajdźPomoc.pl jest zapewnienie pomocy osobom znajdującym się w trudnej sytuacji życiowej. Nie wykluczamy nikogo,

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY DZIECIOM NIEPEŁNOSPRAWNYM PRZEZ FUNDACJĘ "SERCA DLA MALUSZKA" W RAMACH PROWADZONEJ ZBIÓRKI PUBLICZNEJ

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY DZIECIOM NIEPEŁNOSPRAWNYM PRZEZ FUNDACJĘ SERCA DLA MALUSZKA W RAMACH PROWADZONEJ ZBIÓRKI PUBLICZNEJ Siedziba: ul. Kowalska 89 43 300 Bielsko Biała Tel. 692 093 760 / 515 252 428 REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY DZIECIOM NIEPEŁNOSPRAWNYM PRZEZ FUNDACJĘ "SERCA DLA MALUSZKA" W RAMACH PROWADZONEJ ZBIÓRKI PUBLICZNEJ

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN GROMADZENIA ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH NA SUBKONCIE

REGULAMIN GROMADZENIA ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH NA SUBKONCIE Załącznik nr 1 REGULAMIN GROMADZENIA ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH NA SUBKONCIE 1 Niniejszy regulamin określa zasady powstania, prowadzenia i likwidacji subkonta oraz gromadzenia i wydatkowania środków pieniężnych

Bardziej szczegółowo

Porozumienie. nr i seria dowodu osobistego wydany przez

Porozumienie. nr i seria dowodu osobistego wydany przez Porozumienie zawarte w dniu DATA WYPEŁNIENIA w Brzeźnicy pomiędzy: 1. Fundacją Śnieżki TWOJA SZANSA z siedzibą 39-207 Brzeźnica, ul. Dębicka 44, reprezentowaną przez: Annę Mikrut Prezesa Zarządu Ryszarda

Bardziej szczegółowo

Jak korzystać z pomocy Fundacji SERCA DLA MALUSZKA? Poradnik

Jak korzystać z pomocy Fundacji SERCA DLA MALUSZKA? Poradnik Jak korzystać z pomocy Fundacji SERCA DLA MALUSZKA? Poradnik Co nas wyróżnia? 1. Założenie i prowadzenia subkonta w Fundacji Serca dla Maluszka jest absolutnie darmowe. Nie pobieramy żadnych opłat manipulacyjnych.

Bardziej szczegółowo

Fundacja Wspierania Profilaktyki, Rehabilitacji i Oświaty Niemożliwe możliwym 43-211 Piasek, ul. Mickiewicza 20

Fundacja Wspierania Profilaktyki, Rehabilitacji i Oświaty Niemożliwe możliwym 43-211 Piasek, ul. Mickiewicza 20 Fundacja Wspierania Profilaktyki, Rehabilitacji i Oświaty Niemożliwe możliwym 43-211 Piasek, ul. Mickiewicza 20 KRS: 0000593809 NIP: 6381813788 REGON: 363313120 Bank BGŻ BNP Paribas S.A. numer konta: 94

Bardziej szczegółowo

POROZUMIENIE nr... (Wypełnić pismem drukowanym)

POROZUMIENIE nr... (Wypełnić pismem drukowanym) Fundacja pomocy osobom z zaburzeniami ze spektrum autyzmu oraz ich rodzinom SILENTIO www.silentio.pl fundacja@silentio.pl Tel: 609 777 969 02-886 Warszawa Ul. Jagielska 57 B Organizacja Pożytku Publicznego:

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA PODOPIECZNYCH FUNDACJI BEZ TAJEMNIC

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA PODOPIECZNYCH FUNDACJI BEZ TAJEMNIC Wersja Dokumentu: 9.1 REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA PODOPIECZNYCH FUNDACJI BEZ TAJEMNIC 1 PRZEPISY OGÓLNE 1. Niniejszy Regulamin Przyznawania Pomocy Materialnej dla Podopiecznych Fundacji

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA PODOPIECZNYCH FUNDACJI NADZIEI IM. OJCA LEONA KNABITA

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA PODOPIECZNYCH FUNDACJI NADZIEI IM. OJCA LEONA KNABITA Fundacja Kropla Nadziei im. Ojca Leona Knabita REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA PODOPIECZNYCH FUNDACJI NADZIEI IM. OJCA LEONA KNABITA Kraków, Marzec 2012 Fundacja Kropla Nadziei im. Ojca Leona

Bardziej szczegółowo

Porozumienie. nr i seria dowodu osobistego wydany przez

Porozumienie. nr i seria dowodu osobistego wydany przez Porozumienie zawarte w dniu DATA WYPEŁNIENIA w Brzeźnicy pomiędzy: 1. Fundacją Śnieżki TWOJA SZANSA z siedzibą 39-207 Brzeźnica, ul. Dębicka 44, reprezentowaną przez: Annę Mikrut Prezesa Zarządu Ryszarda

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ CELOWEJ

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ CELOWEJ REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ CELOWEJ I. Źródła i cele finansowania: 1. Regulamin określa zasady udzielania pomocy finansowej z następujących źródeł: środków finansowych Fundacji pozyskiwanych

Bardziej szczegółowo

Zasady otwierania i korzystania z subkont prowadzonych przez Fundację Krok Po Kroku z siedzibą w Oławie. REGULAMIN. I Zasady otwierania subkont

Zasady otwierania i korzystania z subkont prowadzonych przez Fundację Krok Po Kroku z siedzibą w Oławie. REGULAMIN. I Zasady otwierania subkont Zasady otwierania i korzystania z subkont prowadzonych przez Fundację Krok Po Kroku z siedzibą w Oławie. REGULAMIN I Zasady otwierania subkont 1. Otwarcie subkonta jest możliwe tylko na podstawie podpisania

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY W FUNDACJI KWIAT PAPROCI

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY W FUNDACJI KWIAT PAPROCI REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY W FUNDACJI KWIAT PAPROCI 1 Postanowienia ogólne 1. Regulamin udzielania pomocy w Fundacji KWIAT PAPROCI określa zasady gromadzenia i wypłacania środków dla podopiecznych Fundacji

Bardziej szczegółowo

GROMADZENIA ŚRODKÓW PIENIEŻNYCH NA SUBKONTACH i REFUNDACJI KOSZTÓW

GROMADZENIA ŚRODKÓW PIENIEŻNYCH NA SUBKONTACH i REFUNDACJI KOSZTÓW REGULAMIN GROMADZENIA ŚRODKÓW PIENIEŻNYCH NA SUBKONTACH i REFUNDACJI KOSZTÓW 1. Strony zgodnie ustalają, iż Portal pozwala jego Użytkownikom na pozyskiwanie za jego pośrednictwem środków pieniężnych wyłącznie

Bardziej szczegółowo

POROZUMIENIE nr /20. (z domu ) imię i nazwisko matki Podopiecznego wraz z nazwiskiem panieńskim

POROZUMIENIE nr /20. (z domu ) imię i nazwisko matki Podopiecznego wraz z nazwiskiem panieńskim POROZUMIENIE nr /20 Zawarte dnia 1 w pomiędzy: Stowarzyszeniem na rzecz wspomagania osób z niepełnosprawnością i ich otoczenia Razem (ul. Piasta 35, 44-200 Rybnik, KRS: 0000311733, NIP: 642-30-64-542,

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 Wyprawka Szkolna

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 Wyprawka Szkolna (imię i nazwisko wnioskodawcy).. (miejscowość, data) (adres zamieszkania: ulica) (adres zamieszkania: kod pocztowy, miejscowość) (nr telefonu) Dyrektor I. Dane osobowe ucznia...... (nazwa i adres szkoły)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY z dnia

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY z dnia Załącznik nr 2 do Regulaminu zasad korzystania i przyznawania pomocy ze środków finansowych Fundacji Pomocy PSP Solidarni przeznaczonych na pomoc dla poszkodowanych funkcjonariuszy i pracowników PAŃSTWOWEJ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY Nr 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY Nr 1 Załącznik nr 3 do Regulaminu zasad korzystania i przyznawania pomocy ze środków finansowych Fundacji Pomocy PSP Solidarni przeznaczonych na pomoc dla poszkodowanych funkcjonariuszy i pracowników PAŃSTWOWEJ

Bardziej szczegółowo

Programem rządowym Wyprawka szkolna w roku szkolnym 2015/2016 zostaną objęci uczniowie:

Programem rządowym Wyprawka szkolna w roku szkolnym 2015/2016 zostaną objęci uczniowie: INFORMACJA DLA RODZICÓW WYPRAWKA SZKOLNA NA ROK SZKOLNY 2015/16 SZKOŁA PODSTAWOWA NR 7 Warunki udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników szkolnych w ramach Rządowego programu pomocy uczniom

Bardziej szczegółowo

Wyprawka szkolna 2013

Wyprawka szkolna 2013 ..........., dnia... /imię i nazwisko Wnioskodawcy/.............. /adres zamieszkania/ /PESEL Wnioskodawcy/ Wniosek składa: rodzic ucznia (prawny opiekun, rodzic zastępczy) nauczyciel* pracownik socjalny*

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w roku szkolnym../

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w roku szkolnym../ Załącznik do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Laskowa. Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w roku

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BĘDZIE ROZPATRYWANY WYŁĄCZNIE WTEDY, GDY ZOSTANIE DOŁĄCZONY DO NIEGO KOMPLET WYMAGANYCH DOKUMENTÓW data wysłania wniosku (rok - miesiąc - dzień) IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROSZĄCEJ O

Bardziej szczegółowo

W załączeniu wzory wniosków i oświadczeń:

W załączeniu wzory wniosków i oświadczeń: Wniosek należy złożyć do dyrektora szkoły do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/16 w terminie od 1 września 2015r. do 09 września 2015r. W załączeniu wzory wniosków i oświadczeń: - oświadczenie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Wyprawka Szkolna

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Wyprawka Szkolna (imię i nazwisko wnioskodawcy).. (miejscowość, data) (adres zamieszkania) (nr telefonu) Dyrektor I. Dane osobowe ucznia...... (nazwa i adres szkoły) Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników

Bardziej szczegółowo

Dotyczy osób spełniających kryterium dochodowe

Dotyczy osób spełniających kryterium dochodowe WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2013 1. Imię i nazwisko ucznia, klasa 2. Data urodzenia ucznia 3. Miejsce zamieszkania ucznia 4. Dane wnioskodawcy: Imię i nazwisko,

Bardziej szczegółowo

Regulamin udzielania pomocy Fundacji Tęczowe Marzenia

Regulamin udzielania pomocy Fundacji Tęczowe Marzenia Regulamin udzielania pomocy Fundacji Tęczowe Marzenia Fundacja Tęczowe marzenia pomaga osobom znajdującym się w trudnej sytuacji finansowej, zdrowotnej i życiowej poprzez wsparcie finansowe oraz materialne.

Bardziej szczegółowo

Pomocy udziela się uczniom:

Pomocy udziela się uczniom: WYPRAWKA SZKOLNA w roku szkolnym 2014/2015 Zgodnie z projektem rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 maja 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników

Bardziej szczegółowo

DOFINANSOWANIE PODRĘCZNIKÓW W 2013 r. WYPRAWKA SZKOLNA

DOFINANSOWANIE PODRĘCZNIKÓW W 2013 r. WYPRAWKA SZKOLNA DOFINANSOWANIE PODRĘCZNIKÓW W 2013 r. WYPRAWKA SZKOLNA Informujemy, że zgodnie z uchwałą nr 125/2013 Rady Ministrów z dnia 12 lipca 2013r. sprawie Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. Wyprawka szkolna

Bardziej szczegółowo

Wyprawka szkolna 2015/2016

Wyprawka szkolna 2015/2016 Wyprawka szkolna 2015/2016 I. Zgodnie z rozwiązaniami zaproponowanymi w programie w 2015 r. pomocą w formie dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym podręczników do kształcenia

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY data wysłania wniosku (rok - miesiąc - dzień) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROSZĄCEJ O POMOC (OSOBA PEŁNOLETNIA) ULICA KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ NUMER TELEFONU ADRES E - MAIL IMIĘ I NAZWISKO

Bardziej szczegółowo

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 (nie dotyczy uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim,

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 druk nr 1

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 druk nr 1 I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL... 3. Adres zamieszkania... 4. Numer telefonu.. II. Dane osobowe ucznia

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 984 /2015 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 31 sierpnia 2015 r.

Zarządzenie Nr 984 /2015 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 31 sierpnia 2015 r. Zarządzenie Nr 984 /2015 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 31 sierpnia 2015 r. w sprawie ustalenia terminu składania wniosków o udzielenie pomocy uczniom objętym Rządowym programem pomocy uczniom w 2015

Bardziej szczegółowo

Wójta Gminy Wodzierady. z dnia 22 lipca 2015r.

Wójta Gminy Wodzierady. z dnia 22 lipca 2015r. Zarządzenie Nr 49/2015 Wójta Gminy Wodzierady z dnia 22 lipca 2015r. w sprawie udzielania pomocy finansowej uczniom w formie dofinansowania zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18) ...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu nr wniosku wg rejestru Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Towarowa 4-6, 87-100 Toruń WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz zgłoszeniowy będzie rozpatrzony wyłącznie wtedy, gdy zostanie dołączony do niego komplet wymaganych dokumentów Data wysłania wniosku: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE OSOBY PROSZĄCEJ O POMOC ORAZ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 roku WYPRAWKA SZKOLNA

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 roku WYPRAWKA SZKOLNA ... WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 roku WYPRAWKA SZKOLNA I. DANE WNIOSKODAWCY: Imię i nazwisko ucznia... Adres zamieszkania... Numer telefonu... II. DANE

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN ZAKŁADANIA, OBSŁUGI I ZAMYKANIA KONT IMIENNYCH PROWADZONYCH PRZEZ FUNDACJĘ NA RATUNEK DZIECIOM Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ WE WROCŁAWIU

REGULAMIN ZAKŁADANIA, OBSŁUGI I ZAMYKANIA KONT IMIENNYCH PROWADZONYCH PRZEZ FUNDACJĘ NA RATUNEK DZIECIOM Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ WE WROCŁAWIU REGULAMIN ZAKŁADANIA, OBSŁUGI I ZAMYKANIA KONT IMIENNYCH PROWADZONYCH PRZEZ FUNDACJĘ NA RATUNEK DZIECIOM Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ WE WROCŁAWIU Strona1 Rozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Regulamin zakładania,

Bardziej szczegółowo

Regulamin udzielania świadczeń pomocy społecznej w ramach umowy

Regulamin udzielania świadczeń pomocy społecznej w ramach umowy Regulamin udzielania świadczeń pomocy społecznej w ramach umowy z dnia 20 stycznia 2015 roku 1 Regulamin niniejszy określa zasady udzielania świadczeń pomocy społecznej (zwanych dalej Świadczeniami lub

Bardziej szczegółowo

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL 1 S t r o n a POWIATOWE PCPR.8213.SR... CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 (nie dotyczy uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z upośledzeniem

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2010/2011

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2010/2011 Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 351/66/2010 Wójta Gminy Jedlińsk Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2010/2011 (nie dotyczy uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o udzielenie pomocy finansowej w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012r. Wyprawka szkolna

W N I O S E K o udzielenie pomocy finansowej w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012r. Wyprawka szkolna (przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z instrukcją oraz informacjami dodatkowymi strona numer 4 i 5).. nazwisko i imię wnioskodawcy miejscowość, data adres zamieszkania PESEL telefon kontaktowy

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 Do Dyrektora...... Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 Nr ewidencyjny wniosku... I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. Adres zamieszkania.. 3. Numer telefonu.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym - stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym - stypendium szkolnego EK. F 8 Wydanie: 4 Obowiązuje od 06.01.2009 r. Strona 1/6 Na podstawie art.2 ust. 1 pkt 1 lit. c ustawy z 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz.U. Nr 225, poz. 1635) NIE PODLEGA OPŁACIE SKARBOWEJ

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. Do Dyrektora

W N I O S E K. Do Dyrektora Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 225/2014 Wójta Gminy Włocławek z dnia 18 sierpnia 2014r. W N I O S E K Do Dyrektora o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 roku Wyprawka

Bardziej szczegółowo

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 (nie dotyczy uczniów słabowidzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z upośledzeniem umysłowym

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA DLA RODZICÓW! Wyprawka szkolna w 2015r.

INFORMACJA DLA RODZICÓW! Wyprawka szkolna w 2015r. INFORMACJA DLA RODZICÓW! Wyprawka szkolna w 2015r. W 2015r. pomoc w formie dofinansowania zakupu tylko podręczników szkolnych przewidziana jest dla uczniów rozpoczynających w roku szkolnym 2015/2016 naukę:

Bardziej szczegółowo

Dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych w roku szkolnym 2013/2014r. Wyprawka szkolna

Dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych w roku szkolnym 2013/2014r. Wyprawka szkolna Dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych w roku szkolnym 2013/2014r. Wyprawka szkolna W nowym roku szkolnym dofinansowanie będzie przysługiwać uczniom rozpoczynającym naukę w : w klasach I-III oraz

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 1...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego ... Wniosek nie podlega opłacie skarbowej... na podstawie art. 2, ust. 1, pkt. 1, lit. c ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej... (tj. Dz.U. z 2012,poz.1282 z późn. zm) Adnotacje urzędowe Wniosek

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 3467/2013 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 28 sierpnia 2013 r.

Zarządzenie Nr 3467/2013 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 28 sierpnia 2013 r. Zarządzenie Nr 3467/2013 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 28 sierpnia 2013 r. w sprawie ustalenia terminu składania wniosków o udzielenie pomocy uczniom objętym Rządowym programem pomocy uczniom w 2013

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Liczba miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ( W Y P E Ł N

Bardziej szczegółowo

Dofinansowanie zakupu podręczników Wyprawka szkolna 2013/2014

Dofinansowanie zakupu podręczników Wyprawka szkolna 2013/2014 Dofinansowanie zakupu podręczników Wyprawka szkolna 2013/2014 W związku z Rządowym programem pomocy uczniom w roku szkolnym 2013/2014 Dyrektor Zespołu Szkól Nr 1 w Goworowie informuje Rodziców, że istnieje

Bardziej szczegółowo

WYPRAWKA SZKOLNA. Wzory wniosków dostępne na stronie internetowej szkoły oraz w sekretariacie.

WYPRAWKA SZKOLNA. Wzory wniosków dostępne na stronie internetowej szkoły oraz w sekretariacie. WYPRAWKA SZKOLNA W ramach rządowego programu Wyprawka 2015 istnieje możliwość skorzystania z pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników: dla uczniów kl.iii szkoły podstawowej do kształcenia ogólnego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2014/2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2014/2015 WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2014/2015 Termin składania wniosków: 8 września 2014 r. Nr ewidencyjny wniosku.../... 1. Dane osobowe rodziców ( prawnych opiekunów

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 (nie dotyczy uczniów słabowidzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym, a także

Bardziej szczegółowo

..., dnia... /imię i nazwisko Wnioskodawcy/

..., dnia... /imię i nazwisko Wnioskodawcy/ Załącznik do Zarządzenia 105/VII /2015 Burmistrza Miasta Milanówka z dnia 10 lipca 2015 roku..........., dnia... /imię i nazwisko Wnioskodawcy/...... Termin składania wniosków: do dnia 15.09.2015 r.........

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników szkolnych i materiałów edukacyjnych * (właściwe podkreślić)

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników szkolnych i materiałów edukacyjnych * (właściwe podkreślić) Załącznik do Zarządzenia Nr 83/15 Prezydenta Miasta Kołobrzeg z dnia 11.08.2015 r. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników szkolnych i materiałów edukacyjnych * (właściwe podkreślić) w

Bardziej szczegółowo

DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW

DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW Zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 28 maja 2010 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników oraz wypłaty

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... Załącznik Nr 1 do uchwały Nr Rady Miejskiej w Łodzi z dnia Data wpływu wniosku ADNOTACJE URZĘDOWE Nr sprawy Wysokość dochodu Ilość miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

4. Nazwa szkoły/placówki oświatowej, do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym 2015/2016: 5. Klasa:

4. Nazwa szkoły/placówki oświatowej, do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym 2015/2016: 5. Klasa: Kaczorów, dn... WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego Programu pomocy uczniom w 2015 r. Wyprawka szkolna dotyczy ucznia z klasy III szkoły podstawowej, ucznia z klasy III ogólnokształcącej szkoły

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2011/2012 Wyprawka szkolna

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2011/2012 Wyprawka szkolna Publiczne Gimnazjum SPSK im. Św. Józefa w Częstochowie Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2011/2012 Wyprawka szkolna druk nr 1 (nie dotyczy uczniów słabo widzących, niesłyszących,

Bardziej szczegółowo

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 (nie dotyczy uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z upośledzeniem

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../... (nazwisko i imię wnioskodawcy). (adres zamieszkania). (kod pocztowy) Do Wójta Gminy Łaziska ROS 02 03 001 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../... I. INFORMACJE O UCZNIU 1. Nazwisko...

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 83/15 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 11 sierpnia 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 83/15 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 11 sierpnia 2015 r. ZARZĄDZENIE NR 83/15 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG z dnia 11 sierpnia 2015 r. w sprawie ustalenia terminu składania wniosków na dofinansowanie zakupu podręczników i materiałów dydaktycznych dla uczniów objętych

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 83/15 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 11 sierpnia 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 83/15 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 11 sierpnia 2015 r. ZARZĄDZENIE NR 83/15 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG z dnia 11 sierpnia 2015 r. w sprawie ustalenia terminu składania wniosków na dofinansowanie zakupu podręczników i materiałów dydaktycznych dla uczniów objętych

Bardziej szczegółowo

Dane o uczniu. Nazwisko.. Imię/imiona/. PESEL.. Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki.. Data i miejsce urodzenia dziecka.. Adres zamieszkania..

Dane o uczniu. Nazwisko.. Imię/imiona/. PESEL.. Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki.. Data i miejsce urodzenia dziecka.. Adres zamieszkania.. .. (Nazwisko i imię wnioskodawcy ) miejscowość data.. adres Telefon. WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW SZKOLNYCH W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM W 2015. WYPRAWKA SZKOLNA

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200...

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200... Numer wniosku Data i pieczęć wpływu Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200... CZĘŚĆ I wypełnia wnioskodawca. Informacja o uczniu/słuchaczu

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI ROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP LEKÓW DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ŁOMŻA NA LATA 2015-2017

MIEJSKI ROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP LEKÓW DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ŁOMŻA NA LATA 2015-2017 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 52/IX/15 Rady Miejskiej Łomży z dnia 27 maja 2015 r. MIEJSKI ROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP LEKÓW DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ŁOMŻA NA LATA 2015-2017 MIEJSKI

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015 Radziejowice, dnia WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015 I. Dane wnioskodawcy: 1) Imię i nazwisko... 2) Status wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć X): rodzic opiekun prawny pełnoletni

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1 1. Dane osobowe ucznia/słuchacza Nazwisko:... Imiona:... Imię i nazwisko ojca:... Imię i nazwisko matki:... Data i miejsce urodzenia:...... PESEL:......

Bardziej szczegółowo

Dyrektor. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu Wyprawka szkolna

Dyrektor. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu Wyprawka szkolna Dyrektor. (nazwa szkoły) Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu Wyprawka szkolna I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko... 2. PESEL... 3. Adres zamieszkania...

Bardziej szczegółowo

WYPRAWKA SZKOLNA 2011/2012

WYPRAWKA SZKOLNA 2011/2012 WYPRAWKA SZKOLNA 2011/2012 Zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 25 maja 2011 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników (Dz.U. Nr 111 poz.

Bardziej szczegółowo

2. Wnioskuję o przyznanie pomocy finansowej na zakup podręczników dla dziecka/dzieci:

2. Wnioskuję o przyznanie pomocy finansowej na zakup podręczników dla dziecka/dzieci: Uprawnieni uczniowie za wyjątkiem uczniów z niepełnosprawnością. Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 61/2015 Wójta Gminy Raba Wyżna z dnia 17 lipca 2015 r.... dnia... Dyrektor Szkoły Podstawowej w... WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

Nr akt: ON-6032-.../2014

Nr akt: ON-6032-.../2014 Nr akt: ON-6032-.../2014 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące Wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

Pomoc w formie dofinansowania podręczników będzie udzielana uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2012/2013 naukę:

Pomoc w formie dofinansowania podręczników będzie udzielana uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2012/2013 naukę: WYPRAWKA SZKOLNA 2012 Podstawa prawna: Rozporządzenie w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników (Dz. U. z 2012 r., poz. 706). Pomoc w formie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka......

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka...... Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miejskiej Malbork WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna Dane wnioskodawcy (rodzice, opiekun prawny, rodzice zastępczy, nauczyciel, pracownik socjalny*): Data złożenia wniosku.. (wypełnia szkoła) (nazwisko i imiona) (adres zamieszkania: ulica, nr, kod pocztowy,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014 ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Ilość miesięcy przysługiwania stypendium Okres: IX XII/2013 Okres I-VI/2014 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 lipca 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY BRZESZCZE W ROKU SZKOLNYM..

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY BRZESZCZE W ROKU SZKOLNYM.. Załącznik nr 1 do regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Brzeszcze WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH

Bardziej szczegółowo

2. Wnioskuję o przyznanie pomocy finansowej na zakup podręczników dla dziecka/dzieci:

2. Wnioskuję o przyznanie pomocy finansowej na zakup podręczników dla dziecka/dzieci: Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 60/2014 Wójta Gminy Raba Wyżna z dnia 22 sierpnia 2014 r.... dnia... Dyrektor Szkoły Podstawowej w... WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności . dnia r. (miejscowość) (miejscowość) (data) Miejsce na adnotacje urzędowe Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Suchej Beskidzkiej ZO.71-./14 Wniosek o wydanie orzeczenia o

Bardziej szczegółowo

ZO.70-. /15 Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

ZO.70-. /15 Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności . dnia r. (miejscowość) (miejscowość) (data) Miejsce na adnotacje urzędowe Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Suchej Beskidzkiej ZO.70-. /15 Wniosek o wydanie orzeczenia o

Bardziej szczegółowo

... (miejscowość, data) (adres) Do Dyrektora. w...

... (miejscowość, data) (adres) Do Dyrektora. w... ... (miejscowość, data) (nazwisko i imię wnioskodawcy) (adres) Do Dyrektora. w... WNIOSEK o udzielenie dofinansowania do zakupu podręczników na rok szkolny 2012/2013 (nie dotyczy uczniów słabo widzących,

Bardziej szczegółowo