POROZUMIENIE. a. Panią. Nr kodu pocztowego / miejscowość / ulica. Seria i numer. Imię i nazwisko Podopiecznego / taty / opiekuna prawnego

Transkrypt

1 POROZUMIENIE Zawarte dnia w Bielsku Białej pomiędzy: 1. Fundacją Serca dla Maluszka, zwaną dalej Fundacją, reprezentowaną przez prezesa Zarządu Ewelinę Kliś, a 2. Podopiecznym / Rodzicem lub innym Prawnym Opiekunem Podopiecznego, zwanymi dalej osobami reprezentującymi Podopiecznego, a. Panią. Imię i nazwisko Podopiecznej / mamy / opiekuna prawnego Zamieszkałą: Nr kodu pocztowego / miejscowość / ulica Legitymującą się dowodem osobistym.. Seria i numer b. Panem.. Imię i nazwisko Podopiecznego / taty / opiekuna prawnego Zamieszkałym. Nr kodu pocztowego / miejscowość / ulica Legitymującym się dowodem osobistym.. Seria i numer Działającym w imieniu i na rzecz:.. Imię i nazwisko Podopiecznej / Podopiecznego (W przypadku, gdy Podopieczny jest osobą pełnoletnią należy wypełnić tylko punkt a dla kobiet lub punkt b dla mężczyzn)

2 1 1. Na podstawie niniejszego POROZUMIENIA Fundacja przyjmuje Podopiecznego do grona osób objętych działalnością statutową Fundacji. 2. Celem działalności Fundacji jest zapewnienie pomocy w leczeniu i rehabilitacji, sprzyjanie rozwojowi intelektualnemu i kulturalnemu, edukacji i wychowaniu Podopiecznych Fundacji, odnajdywaniu się w społeczeństwie osób niepełnosprawnych i chorych Na mocy niniejszego POROZUMIENIA Fundacja udostępnia Podopiecznemu rachunek bankowy w Banku Millenium o numerze do przekazywania środków tytułem wpłat 1 % podatku oraz do przekazywania darowizn na podstawie indywidualnych apeli Podopiecznego bądź osób reprezentujących Podopiecznego kierowanych do określonego adresata. 2. Z tytułu udostępnienia Rachunku Bankowego oraz prowadzenia obsługi księgowej środków pieniężnych, przekazywanych na rzecz Podopiecznego przez Darczyńców, Fundacja nie pobiera od Podopiecznego ani osób reprezentujących Podopiecznego oraz Darczyńców żadnej prowizji ani też wynagrodzenia innego rodzaju. 3. Fundacja zobowiązuje się, iż wszelkie środki pieniężne gromadzone na rzecz Podopiecznego na Rachunku Bankowym przeznaczane będą na zaspokajanie indywidualnych potrzeb Podopiecznego, o których mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (t j. Dz. U. z 2013 r. poz.182 ze zm.). 4. Wypłata środków pieniężnych zgromadzonych na rzecz Podopiecznego na Rachunku Bankowym następować będzie każdorazowo w postaci refundacji poniesionych na rzecz Podopiecznego kosztów, na podstawie przedłożonych przez Podopiecznego bądź osoby reprezentujące Podopiecznego rachunków, faktur lub innych dowodów księgowych. W przypadkach szczególnych Fundacja może podjęć decyzję o wypłacie środków pieniężnych na zasadzie przedpłaty. W takim przypadku decyzję o wypłacie środków pieniężnych podejmuje Zarząd Fundacji. 3. Fundacja zobowiązuje się wykonywać indywidualną wolę Darczyńców dokonujących wpłat na Rachunek Bankowy (darowiznę z poleceniem) pod warunkiem jej zgodności z celami statutowymi Fundacji i obowiązującym prawem. 4. Podopiecznemu bądź osobom reprezentującym Podopiecznego Fundacja umożliwia dostęp do informacji o stanie środków pieniężnych znajdujących się na jego subkoncie. Jednocześnie Fundacja zobowiązuje się sporządzić oraz przekazać na każde żądanie Podopiecznego bądź osób reprezentujących Podopiecznego saldo subkonta Podopiecznego Podopieczny bądź osoby reprezentujące Podopiecznego są zobowiązane informować Fundację raz w roku o stanie zdrowia Podopiecznego oraz przekazywać jego aktualne zdjęcia. W przypadku gdyby stan zdrowia Podopiecznego uległ znaczącej zmianie, Podopieczny bądź

3 osoby reprezentujące Podopiecznego są obowiązane do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Fundacji oraz przedstawienia aktualnej dokumentacji lekarskiej. 2. Podopieczny bądź osoby reprezentujące Podopiecznego, będąc świadomymi odpowiedzialności za składanie fałszywych danych, oświadczają, że przedstawione przez nich w POROZUMIENIU informacje są zgodne ze stanem faktycznym. 6. Szczegółowe zasady gromadzenia i wykorzystywania środków pieniężnych znajdujących się na subkoncie Podopiecznego, jak również wzory zestawień kosztów składanych Fundacji przez Podopiecznego bądź osoby reprezentujące Podopiecznego, są określone przez załączniki do niniejszego POROZUMIENIA: Załącznik Nr 1 Wykaz wydatków w ramach pomocy społecznej, Załącznik Nr 2 Regulamin gromadzenia środków pieniężnych na subkontach Podopiecznych oraz Załącznik Nr 3 Regulamin refundacji kosztów w ramach pomocy społecznej Fundacji, Załącznik Nr 4a Zestawienie kosztów Koszty diagnostyki, leczenia i rehabilitacji, Załącznik nr 4b Zestawienie kosztów koszty poprawy warunków socjalno bytowych, Załącznik nr 4c Zestawienie kosztów faktury i rachunki, które Fundacja opłaca bezpośrednio na rzecz wystawcy / kontrahenta, Załącznik nr 5 zaświadczenie o dochodach Niniejsze POROZUMIENIE zostało sporządzone w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. Wszelkie zmiany POROZUMIENIA wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. Strony POROZUMIENIA są zobowiązane do wzajemnego informowania się o każdej zmianie swoich danych, w tym adresu zamieszkania/siedziby i adresu korespondencyjnego, jak również numeru telefonu Niniejsze POROZUMIENIE zostało zawarte na czas nieokreślony. Każda ze Stron może wypowiedzieć POROZUMIENIE z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia. Każda ze Stron może wypowiedzieć POROZUMIENIE ze skutkiem natychmiastowym w przypadku niewywiązywania się przez drugą Stronę z zobowiązań wynikających z POROZUMIENIA. 2. Wszelkie Załączniki do POROZUMIENIA stanowią jego integralną część. 3. POROZUMIENIE wchodzi w życie z dniem jego podpisania przez Strony. 4. Podopieczny bądź osoby reprezentujące Podopiecznego oświadczają, że zapoznały się z treścią POROZUMIENIA, Załączników Nr 1, 2, 3, 4a, 4b, 4c i 5 akceptują je i zobowiązują się do ich stosowania... Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego

4 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych. Fundacja Serca dla Maluszka Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych Podopiecznego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu realizacji niniejszego Porozumienia. Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. ustawy jest Fundacja Serca dla Maluszka z siedzibą w Bielsku Białej, ul. Kowalska Bielsko Biała. Zostałem poinformowany, iż zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych Podopiecznego jest dobrowolna, a także o przysługującym mi prawie dostępu do moich danych osobowych oraz danych osobowych Podopiecznego i ich poprawiania... Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie i wykorzystanie przez Fundację wizerunku Podopiecznego, w całości i we fragmentach, przedstawionego na zdjęciach przekazanych Fundacji, a także danych osobowych Podopiecznego, obejmujących imię, nazwisko, nazwę schorzenia, wiek, poprzez ich publikację w całości lub we fragmentach na stronach internetowych Fundacji, dla celów informacyjnych działań Fundacji oraz realizacji niniejszego POROZUMIENIA. Zostałem poinformowany, że zgoda na wykorzystanie i rozpowszechnianie przez Fundację wizerunku oraz danych osobowych Podopiecznego może być w każdej chwili cofnięta... Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie i wykorzystanie przez Fundację wizerunku Podopiecznego, w całości i we fragmentach, przedstawionego na zdjęciach przekazanych Fundacji, a także danych osobowych Podopiecznego, obejmujących imię, nazwisko, nazwę schorzenia, wiek, poprzez ich publikację w całości lub we fragmentach w publikacjach prasowych, na ulotkach, folderach, kalendarzach, plakatach reklamowych, innego rodzaju materiałach reklamowych, rozpowszechnianych przez Fundację, dla celów informacyjnych działań Fundacji oraz realizacji niniejszego POROZUMIENIA. Zostałem poinformowany, że zgoda na wykorzystanie i rozpowszechnianie przez Fundację wizerunku oraz danych osobowych Podopiecznego może być w każdej chwili cofnięta... Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego

5 Wykaz wydatków w ramach pomocy społecznej: 1. Do wydatków przeznaczonych na pokrycie kosztów diagnostyki, leczenia i rehabilitacji Podopiecznego zalicza się: Załącznik nr 1 a. Koszty leczenia, rehabilitacji Podopiecznego oraz koszty dojazdów z nimi związanych. Faktury za zakup paliwa muszą być potwierdzone pieczątką z miejsca pobytu bądź dokumentem poświadczającym pobyt. Faktury te muszą być opisane w rzetelny sposób ( w przypadku jednorazowego zakupu paliwa na większą ilość wyjazdów, pieczątki należy pobierać każdorazowo z informacją ilu wizyt dotyczy dojazd). b. Koszty zakupu lekarstw, przyjmowanych na stałe lub doraźnie, środków medycznych, suplementów diety; c. Koszty protez; d. Koszty obuwia: ortopedycznego, profilaktycznego; e. Koszty operacji, pobytów w szpitalu, wizyt u specjalistów; f. Koszty transportu Podopiecznego w celach diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych (niezbędne jest potwierdzenie w formie pieczęci placówki leczniczej lub specjalisty pieczęć powinna być umieszczona na odwrocie dokumentów księgowych, faktur) g. Koszty turnusów rehabilitacyjnych, wyjazdów zdrowotnych Podopiecznego oraz jego opiekuna; h. Koszty zakupy materiałów edukacyjnych; i. Koszty zakupy sprzętu rehabilitacyjnego i medycznego dla Podopiecznego; j. Koszty udziały Podopiecznego w warsztatach terapeutycznych i terapeutyczno edukacyjnych; k. Koszty środków higienicznych, pielęgnacyjnych, w niezbędnym zakresie koszty środków czystości; l. Koszty likwidacji barier architektonicznych, koszty ramp podjazdowych, schodołazów, podnośników, szyn podjazdowych, wind, jeżeli zalecane zostały przez kompetentne w tym zakresie osoby, tj. lekarza, psychologa, terapeutę, instruktora, pedagoga, społecznego opiekuna środowiskowego (niezbędne jest pisemne zaświadczenie od specjalisty); m. Koszty zakupu sprzętu komputerowego, akcesoriów komputerowych i oprogramowania, jeżeli zostały zalecone przez kompetentne w tym zakresie osoby, tj. lekarza, psychologa, terapeutę, instruktora, pedagoga, społecznego opiekuna środowiskowego (niezbędne jest pisemne zaświadczenie od specjalisty); n. Koszty zakupu sprzętu sportowego typu bieżnia, rower, trampolina itp., zalecanym przez kompetentne w tym zakresie osoby tj.: lekarza, psychologa, terapeutę, instruktora, pedagoga, społecznego opiekuna środowiskowego (niezbędne jest pisemne zaświadczenie od specjalisty); o. Koszty zakupu zwierząt do terapii, a koszty związane z ich utrzymaniem i szkoleniami, zaleconego przez kompetentne w tym zakresie osoby tj.: lekarza, psychologa, terapeutę,

6 instruktora, pedagoga, społecznego opiekuna środowiskowego (niezbędne jest pisemne zaświadczenie od specjalisty); p. Koszty artykułów dietetycznych i środków spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego; q. Koszty usług opiekuńczych; r. Koszty pomocy dydaktycznych, edukacją Podopiecznego ( w tym opłatami za przedszkole, studia, kursy podnoszące kwalifikacje Podopiecznego). 2. Do wydatków przeznaczonych na pokrycie kosztów poprawy warunków socjalno bytowych Podopiecznego, zalicza się koszty związane z poprawą bytu materialnego, zdrowia i higieny, o ile związane są z zaspokojeniem indywidualnych potrzeb Podopiecznego, o których mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (tj. Dz.U. z 2013 r. poz.182 ze zm.). 3. Pomoc społeczna, zgodnie z w/w ustawą o pomocy społecznej, jest instytucją polityki społecznej państwa mająca na celu umożliwienie osobom i rodzinom przezwyciężanie trudnych sytuacji życiowych, których nie są one w stanie pokonać, wykorzystując własne uprawnienia, zasoby i możliwości. Pomoc społeczna wspiera osoby i rodziny w wysiłkach zmierzających do zaspokojenia niezbędnych potrzeb i umożliwia im życie w warunkach odpowiadających godności człowieka. Pomocy społecznej udziela się osobom i rodzinom w szczególności z powodu: ubóstwa, sieroctwa, bezdomności, bezrobocia, niepełnosprawności, długotrwałej lub ciężkiej choroby, przemocy w rodzinie, potrzeby ochrony ofiar handlu ludźmi, potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności, bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych ( ). 4. Wydatki wskazane w ust. 2, których kwota przekracza jednorazowo 800,00 zł, należy zgłaszać do Fundacji w formie pisemnego podanie o refundację, w celu uzyskania akceptacji Zarządu Fundacji na całościowy bądź częściowy zwrot kosztów. Dopiero po uzyskaniu zatwierdzenia można przesłać odpowiednie dokumenty potwierdzające dokonanie zgłoszonego wydatku. 5. Ze środków finansowych pochodzących z darowizn zgromadzonych na subkoncie mogą być refundowane koszty niezwiązane bezpośrednio z leczeniem i rehabilitacją, do wysokości całej zgromadzonej kwoty... Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego

7 Regulamin refundacji kosztów w ramach pomocy społecznej Fundacji 1 Załącznik nr 2 1. Fundacja pokrywa poniesione przez Podopiecznego koszty wyłącznie w formie przelewów, na podstawie otrzymanych oryginałów rachunków, faktur lub innych dokumentów księgowych. Faktury, rachunki lub inne dowody księgowe należy przesłać wraz z zestawieniem kosztów na adres Fundacji. 2. W przypadku refundacji poniesionych wcześniej wydatków faktury i rachunki powinny być wystawione imiennie na Podopiecznego. 3. W sytuacji, gdy Podopieczny nie dysponuje środkami własnymi, aby pokryć koszty zakupu lub rehabilitacji, może przekazać Fundacji fakturę, wystawioną na dane Fundacji, z adnotacją imienia i nazwiska Podopiecznego, na podstawie, której środki zostaną przekazane bezpośrednio na konto wystawcy faktury. W przypadku faktury pro forma oryginał faktury musi być dostarczony najpóźniej do dwóch tygodni od daty dokonania płatności. Poprawne dane do wystawienia faktury to: NIP: Fundacja Serca dla Maluszka Ul. Kowalska Bielsko Biała 4. Rachunki i faktury podlegając e zarówno refundacji, jak i opłacane bezpośrednio na rzecz wystawcy muszą być: przesłane do fundacji w oryginale, bez żadnych skreśleń i poprawek na pierwszej stronie, opisane co do celowości zakupu i podpisane na odwrocie, zawierać cenę jednostkową za jedną jednostkę przeliczeniową, wyłącznie na zakupy i usługi dla Podopiecznego, a nie dla członków rodziny, oraz zawierać potwierdzenie zapłaty do faktur przelewowych, jeśli z faktury nie wynika iż należność została uregulowana. 5. Fundacja dopełni wszelkich starań, aby dokonać refundacji kosztów w terminie 7 dni roboczych, licząc od dnia otrzymania dowodów księgowych. 6. Jednorazowa łączna kwota refundacji nie powinna być mniejsza niż 100,00 zł Fundacja może ponosić koszty świadczeń dla Podopiecznego, wyłącznie do wysokości środków zgromadzonych na subkoncie.

8 2. Fundacja w miarę dostępności środków na jej rachunku bankowym, pochodzących ze zbiórki publicznej, może pokryć koszty świadczeń dla Podopiecznego ( w tym przypadku osoby do 18 roku życia) wykraczające ponad wysokość środków zgromadzonych na subkoncie Fundacja nie dokonuje żadnych operacji finansowych na subkoncie Podopiecznego, jeśli rachunki przysłane do Fundacji dotyczą zadłużeń Podopiecznego wobec Skarbu Państwa (podatki, składki ZUS, KRUS itp.) i innych wierzycieli. 2. Fundacja może ponosić wszelkie koszty bezpośrednio na pisemny wniosek Podopiecznego albo refundować koszty ponoszone przez Podopiecznego, jeśli są one zgodne z treścią Porozumienia i redagowanych apeli oraz spełniają wymogi formalne i merytoryczne, wynikające z ustawy o rachunkowości... Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego

9 Załącznik nr 3 Regulamin gromadzenia środków pieniężnych na subkontach podopiecznych oraz instrukcja sprawdzania stanu subkonta Podopiecznego. A. Regulamin gromadzenia środków pieniężnych na subkontach Podopiecznych: 1 1. Środki pieniężne na rzecz Podopiecznego są gromadzone na oddzielnych kontach bankowych Fundacji. 2. Termin subkonto używany jest na określenie księgowego wyodrębnienia przez Fundację środków pieniężnych przeznaczonych dla danego Podopiecznego. Wydzielone księgowo subkonto, opisane imieniem i nazwiskiem utworzone jest na odrębnym od ogólnego konta Fundacji rachunku przeznaczonym wyłącznie do celu tworzenia subkont dla podopiecznych Fundacja nie pobiera opłat za prowadzenie subkonta dla Podopiecznego, a wszelkie koszty utrzymania rachunku bankowego ponosi we własnym zakresie. 2. Raz utworzone konto jest ważne bezterminowo, co oznacza, że Podopieczny może każdego roku gromadzić środki z wpłat 1 %. 3. Odsetki od środków zgromadzonych na subkoncie przeznacza się na cele statutowe Fundacji. 1. Podopieczni będą informowani o stanie środków na ich subkoncie do dnia 30 września każdego roku. Po tym terminie będą mogli sprawdzić bieżący stan subkonta logując się na panelu Podopiecznego na stronie internetowej Fundacji. 2. Podopieczni mogą wykorzystać środki zgromadzone na ich subkoncie w ciągu roku, licząc od dnia poinformowania ich o jego stanie Subkonto utworzone zostaje przez Fundację po zawarciu z przedstawicielem ustawowym Podopiecznego, opiekunem lub dorosłym Podopiecznym porozumienia o udostępnieniu subkonta. Wzór porozumienia stanowi załącznik do Regulaminu. Porozumienie pod rygorem nieważności musi mieć formę pisemną. 2. Wnioskujący o utworzenie subkonta zobowiązany jest do: a) przedstawienia podania z prośbą o założenie subkonta z opisem choroby. Należy zwrócić się z prośbą o założenie subkonta, w której trzeba przedstawić historię choroby kandydata na Podopiecznego. Prośba powinna zawierać podpis Podopiecznego, rodzica lub opiekuna prawnego Podopiecznego, dokładny adres zwrotny, adres poczty elektronicznej, a także numer telefonu.

10 b) przedstawienia zaświadczenia lekarskiego z opisem diagnostycznym, wystawione przez lekarza specjalistę lub lekarza pierwszego kontaktu oraz orzeczenia o niepełnosprawności (jeżeli zostało takie orzeczenie wydane); c) przedstawienia zaświadczenia z Mops u, Gops- u o sytuacji materialno bytowej lub w przypadku ich braku zaświadczenia o dochodach (załącznik numer 5 ); d) przesłania zdjęcia lub kilku zdjęć Podopiecznego na adres mailowy Fundacji zdjęcia.fundacja@gmail.com z zamieszczonym w tytule imieniem i nazwiskiem Podopiecznego; 5 2. Fundacja może prosić o uzupełnienia informacji przedstawionych we wniosku, jeżeli przedstawione dokumenty i oświadczenia budzą wątpliwości, co do ich prawdziwości bądź nie dają pełnego obrazu sytuacji zdrowotnej i uzyskiwanej pomocy materialnej 3. Fundacja odmawia utworzenia subkonta i zawarcia porozumienia, jeżeli okaże się przedstawione przez wnioskującego okoliczności są nieprawdziwe Subkonto jest udostępniane wyłącznie na celowe wpłaty pochodzące od darczyńców, z wpłat 1% podatku dochodowego ze wskazaniem Podopiecznego oraz celowych zbiórek pieniężnych. 5. Środki zgromadzone na subkoncie mogą być wykorzystane wyłącznie na cele wynikające ze Statutu Fundacji, a dookreślone nin. Regulaminem i zawartym Porozumieniem Podopieczny bądź osoby reprezentujące Podopiecznego powinni organizować we własnym zakresie i własnymi środkami gromadzenie funduszy na utworzonym subkoncie. 2. Podopieczni bądź osoby reprezentujące Podopiecznego mogą umieszczać apele z prośbą o darowizny przy pomocy wszelkich mediów (prasa, telewizja, Internet) nie mogą natomiast organizować zbiórek publicznych w postaci zbiórki wolnych datków do puszek lub skarbon. 3. Zbiórki publiczne w rozumieniu ustawy o zbiórkach publicznych na rzecz Podopiecznego prowadzi wyłącznie Fundacja. Wpływy pieniężne z tego tytułu gromadzone na wyodrębnionym koncie bankowym podlegają kontroli przez właściwe organy, stosowne do wydanej decyzji Porozumienie o utworzeniu subkonta może być rozwiązane przez każdą ze stron przez jego wypowiedzenie z zachowaniem 1 miesięcznego okresu wypowiedzenia liczonego od dnia otrzymania oświadczenia o wypowiedzeniu przez drugą stronę. W wypowiedzeniu należy wskazać jego przyczynę. 2. W przypadku rozwiązania przez Fundację porozumienia z przyczyn naruszenia przez podopiecznego warunków porozumienia pozostałe w dniu rozwiązania porozumienia na tym koncie środki zostają przekazane na ogólny rachunek Fundacji i będą wykorzystane na jej cele statutowe.

11 3. W przypadku rozwiązania porozumienia przez Podopiecznego lub przez Fundację z innych niż wskazane w ust. 2 przyczyn, pozostałe na tym koncie środki zostają przekazane na wskazany przez Podopiecznego lub jego przedstawiciela ustawowego rachunek innej organizacji udzielającej pomocy społecznej. 4. W przypadkach losowych (np. śmierci Podopiecznego), skutkujących wygaśnięciem Porozumienia pozostałe na subkoncie środki zostają przeznaczone na cele działalności statutowej Fundacji. 9 Fundacja posiada status organizacji pożytku publicznego (numer KRS ). Wpłaty 1 % podatku Fundacja przyjmuje według zasad, wynikających z ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tj. Dz.U. z 2014 r. poz ze zm.) B. Instrukcja sprawdzania stanu subkonta Podopiecznego: Podopieczny lub osoby reprezentujące Podopiecznego mogą w każdej chwili sprawdzić bieżące saldo subkonta Podopiecznego, logując się na stronie internetowej Fundacji. Aby sprawdzić stan subkonta należy na stronie internetowej Fundacji wybrać opcję Logowanie po czym nastąpi przekierowanie na odpowiednią podstronę z logowaniem, na której należy wpisać w polach: . (bardzo proszę o uzupełnienie adresu , który będzie służył do logowania się na subkoncie Podopiecznego) Hasło numer PESEL Podopiecznego Po zalogowaniu się na stronie dostępne będą informacje o stanie subkonta. System logowania się na stronie Fundacji zostanie uruchomiony z dniem 1 stycznia 2015 roku... Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego

12 Zestawienie kosztów koszty diagnostyki, leczenia i rehabilitacji Fundacja Serca dla Maluszka Załącznik nr 4a Data wysłania.. Imię i nazwisko.. Adres:.. Nr telefonu: / adres Zwracam się z prośbą o zwrot kosztów diagnostyki, leczenia i rehabilitacji Podopiecznego:. Według przedstawionego zestawienia: Imię i nazwisko Podopiecznego Fundacji Lp. Numer faktury Opis merytoryczny Kwota RAZEM Załączam faktury / rachunki w ilości egz. Zaakceptowaną kwotę refundacji proszę przekazać na podany poniżej numer konta bankowego: Uwagi: W przypadku większej ilości dokumentów prosimy o rozszerzenie zestawienia i przypominamy, że celowość poniesionych wydatków musi być opisana przez Podopiecznego na odwrocie każdego dokumentu księgowego... Rodzica lub opiekuna prawnego Podopiecznego

13 Zestawienie kosztów koszty poprawy warunków socjalno - bytowych Fundacja Serca dla Maluszka Załącznik nr 4b Data wysłania.. Imię i nazwisko.. Adres:.. Nr telefonu: Zwracam się z prośbą o zwrot kosztów diagnostyki, leczenia i rehabilitacji Podopiecznego:. Według przedstawionego zestawienia: Imię i nazwisko Podopiecznego Fundacji Lp. Numer faktury Opis merytoryczny Kwota RAZEM Załączam faktury / rachunki w ilości egz. Zaakceptowaną kwotę refundacji proszę przekazać na podany poniżej numer konta bankowego: Uwagi: W przypadku większej ilości dokumentów prosimy o rozszerzenie zestawienia i przypominamy, że celowość poniesionych wydatków musi być opisana przez Podopiecznego na odwrocie każdego dokumentu księgowego... Rodzica lub opiekuna prawnego Podopiecznego

14 Załącznik nr 4c Zestawienie kosztów faktury i rachunki, które Fundacja opłaca bezpośrednio na rzecz kontrahenta / wystawcy Data wysłania.. Imię i nazwisko.. Adres:.. Nr telefonu: Zwracam się z prośbą o zwrot kosztów diagnostyki, leczenia i rehabilitacji Podopiecznego:. Według przedstawionego zestawienia: Imię i nazwisko Podopiecznego Fundacji Lp. Numer faktury Opis merytoryczny Kwota RAZEM Załączam faktury / rachunki w ilości egz. Zaakceptowaną kwotę refundacji proszę przekazać na podany poniżej numer konta bankowego kontrahenta / wystawcy: Uwagi: W przypadku większej ilości dokumentów prosimy o rozszerzenie zestawienia i przypominamy, że celowość poniesionych wydatków musi być opisana przez Podopiecznego na odwrocie każdego dokumentu księgowego... Rodzica lub opiekuna prawnego Podopiecznego

15 Załącznik nr 5 Zaświadczenie o dochodach Imię i nazwisko.. Adres:.. Nr telefonu: Liczna osób we wspólnym gospodarstwie domowym Dochód rodziny Lp. Imię i nazwisko członka rodziny PESEL Średni miesięczny dochód netto z pracy zarobkowej z trzech ostatnich miesięcy SUMA

16 Dodatkowe dochody rodziny (w ujęciu miesięcznym) Zasiłek pielęgnacyjny Zasiłek rodzinny Świadczenia pielęgnacyjne Zasiłek z tytułu samotnego wychowywania dziecka Zasiłek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego Zasiłek z tytułu wywoływania dziecka w rodzinie wielodzietnej Zasiłek z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego Zasiłek z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania Alimenty zasądzone sądownie i wypłacane bezpośrednio Renta socjalna Renta rodzinna SUMA Niniejszym własnoręcznym podpisem pod odpowiedzialnością karną potwierdzam prawidłowość przedstawionych danych... Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego