REGULAMIN DOTYCZĄCY PROWADZENIA SUBKONTA ZBIÓR ZASAD OBOWIĄZUJĄCYCH W FUNDACJI SERCA DLA MALUSZKA obowiązujący od r.

Transkrypt

1 REGULAMIN DOTYCZĄCY PROWADZENIA SUBKONTA ZBIÓR ZASAD OBOWIĄZUJĄCYCH W FUNDACJI SERCA DLA MALUSZKA obowiązujący od r. Fundacja posiada status organizacji pożytku publicznego (numer ). Wpłaty 1 % podatku Fundacja przyjmuje według zasad, wynikających z ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tj. Dz.U. z 2014 r. poz ze zm.) 1. Zasady przyjęcia do grona Podopiecznych Fundacji. a) Wnioskujący o przyjęcie do grona Podopiecznych Fundacji zobowiązany jest do: przedstawienia prośby o przyjęcie do fundacji, w której należy przedstawić historię choroby kandydata na Podopiecznego oraz sytuację materialno-bytową rodziny. Prośba powinna zawierać podpis Podopiecznego, rodzica lub opiekuna prawnego Podopiecznego, dokładny adres zwrotny, adres poczty elektronicznej, a także numer telefonu. przedstawienia zaświadczenia lekarskiego z opisem diagnostycznym, wystawione przez lekarza specjalistę lub lekarza pierwszego kontaktu (w szczególnych wypadkach dopuszcza się uzupełnienie zaświadczenia lekarskiego w terminie późniejszym po otwarciu subkonta) oraz orzeczenia o niepełnosprawności, (jeżeli zostało takie orzeczenie wydane); przedstawienia zaświadczenia z Mops u, Gops- u o sytuacji materialno bytowej lub w przypadku ich braku - zaświadczenia o dochodach (załącznik numer1); przedstawienie oświadczenia o przetwarzaniu danych osobowych (załącznik numer 2); b) Fundacja może prosić o uzupełnienia informacji przedstawionych we wniosku, jeżeli przedstawione dokumenty i oświadczenia budzą wątpliwości, co do ich prawdziwości bądź nie dają pełnego obrazu sytuacji zdrowotnej i uzyskiwanej pomocy materialnej. c) Fundacja odmawia udostępnienia konta, jeżeli okaże się przedstawione przez wnioskującego okoliczności są nieprawdziwe. d) Po zaakceptowaniu całej dokumentacji przez Fundację następuje podpisanie Umowy (załącznik numer 3). 2. Zasady gromadzenia środków pieniężnych na subkontach Podopiecznych. a) Fundacja udostępnia Podopiecznemu swoje konto bankowe oraz numer KRS w celu gromadzenia środków finansowych na leczenie, rehabilitację oraz poprawę warunków socjalno - bytowych po zawarciu z przedstawicielem ustawowym Podopiecznego, opiekunem lub dorosłym Podopiecznym umowy. Po podpisaniu umowy, Podopiecznemu udostępnia się subkonto w postaci bezpłatnego logowania się do indywidualnego konta na stronie fundacji gdzie dodawane są informacje o wpłatach. Logowanie dostępne jest przez 24 godziny na dobę, siedem dni w tygodniu. Wzór umowy stanowi załącznik do Zasad gromadzenia środków na subkontach Podopiecznych. Strona 1 z 19

2 b) Środki pieniężne na rzecz Podopiecznego są gromadzone na koncie bankowym Fundacji; c) Fundacja nie pobiera opłat za prowadzenie subkonta dla Podopiecznego, a wszelkie koszty utrzymania rachunku bankowego ponosi we własnym zakresie; d) Raz utworzone konto jest ważne bezterminowo, co oznacza, że Podopieczny może każdego roku gromadzić środki z wpłat 1% i darowizn; e) Odsetki od środków zgromadzonych na subkoncie przeznacza się na cele statutowe Fundacji. 3. Zasady udzielania pomocy finansowej. a) Pomoc finansowa udzielana jest wyłącznie w postaci przelewu bankowego. b) Podopieczni mogą skorzystać ze środków zgromadzonych na subkoncie na cztery sposoby: Zwrot poniesionych wydatków refundacja wydatków przelew na konto bankowe Podopiecznego lub Opiekuna Podopiecznego wskazane w zestawieniu kosztów. Zestawienie kosztów, które stanowi załącznik nr 4 do niniejszego regulaminu prosimy za każdym razem wypełniać i wysyłać wraz z fakturami i rachunkami przedstawionymi do refundacji. Zestawienie można pobrać ze strony internetowej fundacji w zakładce pliki do pobrania W tym przypadku faktury, rachunki, inne dowody księgowe powinny być wystawione na dane Podopiecznego lub Opiekuna Podopiecznego. 1 Zapłata na konto kontrahenta - w formie bezgotówkowej przelew bezpośrednio do Sprzedającego wystawcy faktury lub rachunku, na konto bankowe wskazane na fakturze lub rachunku. Dopuszcza się przelew na podstawie faktury proformy, Podopieczny jest w tym przypadku zobowiązany najpóźniej do miesiąca przekazać nam fakturę właściwą w zależności od rodzaju wydatku czas ten może zostać odpowiednio wydłużony. W tym przypadku faktury, rachunki, inne dowody księgowe powinny być wystawione na dane Podopiecznego lub Opiekuna Podopiecznego (pozycje na fakturze: NABYWCA/ODBIORCA) Fundacja natomiast powinna być ujęta na fakturze, jako PŁATNIK (dane: Fundacja Serca dla Maluszka ul. Kowalska 89m Bielsko-Biała) 1 W związku ze zmianami zasad wystawiania faktur, które nastąpiły w styczniu 2017 roku, aby umożliwić Państwu zrefundowanie wcześniej poniesionych kosztów do stycznia 2018 roku dopuszcza się refundowanie oraz opłacanie faktur lub rachunków wystawionych na dane Fundacji. Strona 2 z 19

3 Poniżej zdjęcia poprawnie wystawionej faktury przelewowej: Informacja o Płatniku może być również ujęta na dokumencie w uwagach tak jak tutaj: Strona 3 z 19

4 Udzielenie pomocy na zasadzie umowy przedpłaty. W sytuacjach wyjątkowych, np. podczas leczenia zagranicznego, dopuszcza się wypłatę środków Podopiecznemu na zasadzie umowy przedpłaty. Szczegóły postępowania każdej ze stron zawarte są w umowie i w zależności od danego przypadku ustalane indywidualnie. Udzielenie pomocy na podstawie umowy kupna sprzedaży. Dopuszcza się taką możliwość w momencie zakupu rzeczy używanej od osoby fizycznej lub jeżeli sprzedający nie ma możliwości wystawienia innego dokumentu np. przy zakupie zwierzęcia do terapii. Refundowane będą tylko i wyłącznie umowy, których zapłata dokonana jest przelewem bankowym. Konieczne jest dołączenie do każdej z umów potwierdzenia przelewu. 2 c) Fundacja może ponosić wszelkie koszty bezpośrednio na pisemny wniosek Podopiecznego albo refundować koszty ponoszone przez Podopiecznego, jeśli są one zgodne ze statutem Fundacji oraz spełniają wymogi formalne i merytoryczne, wynikające z ustawy o rachunkowości. Wykaz wydatków stanowi załącznik nr 5 do niniejszego regulaminu. d) Rachunki, faktury, inne dowody księgowe podlegające zarówno refundacji, jak i opłacane bezpośrednio na rzecz wystawcy muszą być: przesłane do fundacji w oryginale, bez żadnych skreśleń i poprawek na pierwszej stronie, zawierać cenę jednostkową za jedną jednostkę przeliczeniową, zawierać potwierdzenie zapłaty do faktur przelewowych, jeśli z faktury nie wynika, iż należność została uregulowana, opisane na odwrocie, co do celowości zakupu (wraz z datą) i podpisane (przez podopiecznego lub opiekuna podopiecznego) Faktury przelewowe, czyli te od kontrahenta nie muszą spełniać tego wymogu. Dopuszcza się możliwość wysyłania takich faktur przez wystawcę bezpośrednio do fundacji lub mailowo, Refundacji podlegają te faktury, które zostały wystawione od dnia zawarcia umowy. Można je przesłać na adres Fundacji w chwili, kiedy na subkoncie Podopiecznego znajdują się już środki pieniężne. Faktury nie mają daty upływu ważności. 2 Zapis zacznie obowiązywać od r. Strona 4 z 19

5 Przykład poniżej: Faktura dotyczyła zakupu przez Podopiecznego w aptece. Zostały zakupione wkładki korygujące. Na odwrocie faktury opisujemy, czego dotyczył zakup. Wystarczy wpisać Faktura dotyczy zakupu wkładek korygujących płaskostopie dla mojego syna Jana Kowalskiego. Proszę pamiętać, aby się czytelnie podpisać i wpisać datę, z którą opisujecie Państwo fakturę. e) Wszystkie faktury/rachunki/ inne dowody księgowe ( czyli także paragony, w miejscach, gdzie wystawienie faktury nie jest możliwe) zagraniczne powinny być wysyłane do fundacji wraz z tłumaczeniem (nie ma konieczności tłumaczenia przysięgłego). Wartość faktury obliczana będzie według średniego kursu NBP z dnia poprzedniego. Istnieje możliwość wyceny zobowiązania według kursu zakupu waluty w banku lub kantorze, konieczne jest do tego przedstawienie odpowiedniego dokumentu poświadczającego zakup waluty według danego kursu. 4. Zasady udzielenia pomocy finansowej lub rzeczowej osobom posiadającym osobowość prawną. a) Pomoc osobom wyżej wskazanym odbywa się tylko i wyłącznie na podstawie decyzji Zarządu Fundacji wyrażonej Uchwałą. 5. Postanowienia końcowe. a) Umowa o udostępnienie konta może być rozwiązana przez każdą ze stron przez jej wypowiedzenie z zachowaniem 1 miesięcznego okresu wypowiedzenia liczonego od dnia otrzymania oświadczenia o wypowiedzeniu przez drugą stronę. W wypowiedzeniu należy wskazać jego przyczynę. Strona 5 z 19

6 b) Podopieczny lub jego opiekun prawny ma obowiązek niezwłocznie informować władze Fundacji w przypadku, kiedy stan zdrowia lub sytuacji majątkowej ulegnie zmianie. c) W przypadku rozwiązania przez Fundację umowy z przyczyn naruszenia przez podopiecznego jej warunków pozostałe w dniu rozwiązania umowy na tym koncie środki zostają przekazane na ogólny rachunek Fundacji i będą wykorzystane na jej cele statutowe. d) W przypadku rozwiązania porozumienia przez Podopiecznego lub przez Fundację z innych niż wskazane w ust. 2 przyczyn, pozostałe na tym koncie środki zostają przekazane na wskazany przez Podopiecznego lub jego przedstawiciela ustawowego rachunek innej organizacji udzielającej pomocy społecznej. e) W przypadkach losowych (np. śmierci Podopiecznego), skutkujących wygaśnięciem Porozumienia pozostałe na subkoncie środki zostają przeznaczone na cele działalności statutowej Fundacji z uszanowaniem woli najbliższej rodziny Podopiecznego. Dopuszcza się możliwość wydatkowania środków zebranych na subkoncie na zakup nagrobka, organizację pogrzebu Podopiecznego. f) Ze względu na duże zainteresowanie zakładaniem subkont w naszej Fundacji Zarząd podjął decyzję o zamykaniu subkont nieaktywnych. Za subkonto nieaktywne uważa się subkonto, na którym w ciągu 1 roku (od założenia, a później w każdym bieżącym) nie odnotujemy wpłat, czy to z darowizn czy 1 % podatku, na kwotę, co najmniej 1000 zł. W sytuacji, w której Podopieczny mimo starań, nie zbierze minimalnej kwoty na subkoncie, konieczne będzie podpisanie oświadczenia, że Podopieczny nie posiada subkont w innych Fundacjach lub jeżeli posiada również nie zebrał na nich środków w wysokości powyżej 1.000,00 zł. Pracownicy Fundacji dołożą wszelkich starań, aby pomóc takiemu Podopiecznemu w pozyskiwaniu darowizn oraz środków z 1 %, a Porozumienie o założeniu subkonta nie będzie rozwiązywane. W przypadku rozwiązania subkonta zgromadzone środki zostają w całości do wykorzystania przez Podopiecznego w postaci refundacji faktur bądź na podstawie pisemnej prośby zostaną przekazane na konto fundacji wskazanej przez Podopiecznego. Oświadczenie dotyczące nieaktywnego subkonta stanowi załącznik nr 6 do niniejszego regulaminu. g) O wszelkich zmianach niniejszego regulaminu Podopieczni Fundacji będą niezwłocznie informowani. Informacja o zmianach zostanie zamieszczona w panelu służącym do logowania na subkoncie Podopiecznego na stronie Fundacji. Instrukcja sprawdzania stanu subkonta Podopiecznego: Podopieczny lub osoby reprezentujące Podopiecznego mogą w każdej chwili sprawdzić bieżące saldo subkonta Podopiecznego, logując się na stronie internetowej Fundacji Aby sprawdzić stan subkonta należy na stronie internetowej Fundacji wybrać opcję Logowanie do subkonta po czym nastąpi przekierowanie na odpowiednią pod stronę z logowaniem, na której należy wpisać w Zatwierdzono dnia r. - Prezesa Zarządu Fundacji Kliś Ewelina polach DANE NIEZBĘDNE DO LOGOWANIA: oraz Hasło numer PESEL Podopiecznego Po zalogowaniu się na stronie dostępne będą informacje o stanie subkonta. Załącznik nr 1 Strona 6 z 19

7 Zaświadczenie o dochodach Imię i nazwisko.. Adres:.. Nr telefonu: Liczna osób we wspólnym gospodarstwie domowym Proszę w poniższej tabelce wypisać imiona i nazwiska oraz numery PESEL wszystkich członków rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Dochód rodziny Lp. Imię i nazwisko członka rodziny PESEL Średni miesięczny dochód netto z pracy zarobkowej z trzech ostatnich miesięcy (należy dodać dochody netto z ostatnich trzech miesięcy i podzielić przez 3) SUMA Strona 7 z 19

8 Dodatkowe dochody rodziny (w ujęciu miesięcznym) Zasiłek pielęgnacyjny Zasiłek rodzinny Świadczenia pielęgnacyjne Świadczenie rodzicielskie Zasiłek z tytułu samotnego wychowywania dziecka Zasiłek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego Zasiłek z tytułu wywoływania dziecka w rodzinie wielodzietnej Zasiłek z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego Zasiłek z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania Alimenty zasądzone sądownie i wypłacane bezpośrednio Świadczenie wychowawcze w ramach Programu Rodzina Renta socjalna Renta rodzinna SUMA Niniejszym własnoręcznym podpisem pod odpowiedzialnością karną potwierdzam prawidłowość przedstawionych danych... Podpis Podopiecznego / Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego Strona 8 z 19

9 Załącznik nr 2 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych Podopiecznego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu realizacji niniejszej UMOWY. Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. ustawy jest Fundacja Serca dla Maluszka z siedzibą w Bielsku Białej, ul. Kowalska Bielsko Biała. Zostałem poinformowany, iż zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych Podopiecznego jest dobrowolna, a także o przysługującym mi prawie dostępu do moich danych osobowych oraz danych osobowych Podopiecznego i ich poprawiania... Podpis Podopiecznego / Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie i wykorzystanie przez Fundację wizerunku Podopiecznego, w całości i we fragmentach, przedstawionego na zdjęciach przekazanych Fundacji, a także danych osobowych Podopiecznego, obejmujących imię, nazwisko, nazwę schorzenia, wiek, poprzez ich publikację w całości lub we fragmentach na stronach internetowych Fundacji, dla celów informacyjnych działań Fundacji oraz realizacji niniejszej UMOWY. Zostałem poinformowany, że zgoda na wykorzystanie i rozpowszechnianie przez Fundację wizerunku oraz danych osobowych Podopiecznego może być w każdej chwili cofnięta... Podpis Podopiecznego / Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie i wykorzystanie przez Fundację wizerunku Podopiecznego, w całości i we fragmentach, przedstawionego na zdjęciach przekazanych Fundacji, a także danych osobowych Podopiecznego, obejmujących imię, nazwisko, nazwę schorzenia, wiek, poprzez ich publikację w całości lub we fragmentach w publikacjach prasowych, na ulotkach, folderach, kalendarzach, plakatach reklamowych, innego rodzaju materiałach reklamowych, rozpowszechnianych przez Fundację, dla celów informacyjnych działań Fundacji oraz realizacji niniejszej UMOWY. Zostałem poinformowany, że zgoda na wykorzystanie i rozpowszechnianie przez Fundację wizerunku oraz danych osobowych Podopiecznego może być w każdej chwili cofnięta... Podpis Podopiecznego / Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego Strona 9 z 19

10 Załącznik nr 3 UMOWA ZAWARTA W DNIU między Fundacją Serca dla Maluszka ul. Kowalska 89, Bielsko-Biała zarejestrowaną, jako Organizacja Pożytku Publicznego pod Nr KRS: a Podopiecznym / Rodzicem lub innym Prawnym Opiekunem Podopiecznego Panią Imię i nazwisko Podopiecznej / mamy / opiekuna prawnego Zamieszkałą: Nr kodu pocztowego / miejscowość / ulica Legitymującą się dowodem osobistym seria i numer Panem Imię i nazwisko Podopiecznego / taty / opiekuna prawnego Zamieszkałym. Nr kodu pocztowego / miejscowość / ulica Legitymującym się dowodem osobistym seria i numer Działającym w imieniu i na rzecz:.. Imię i nazwisko Podopiecznej / Podopiecznego (W przypadku, gdy Podopieczny jest osobą pełnoletnią należy wypełnić tylko punkt a dla kobiet lub punkt b dla mężczyzn) Fundacja Serca dla Maluszka wyraża zgodę na udostępnienie swojego konta: BANK MILLENNIUM Nr konta: oraz numeru KRS: w celu zbierania środków finansowych na leczenie, rehabilitację i poprawę warunków bytowych. W tytule przelewów oraz w celu szczegółowym na deklaracji PIT należy wpisać :. Kwoty wpłacane na konto oraz środki z 1% podatku wpłacane do Fundacji z dopiskiem... wykorzystywane będą zgodnie z przeznaczeniem i według zasad obowiązujących w Fundacji. Dane do logowania na stronie internetowej Fundacji: . proszę wpisać aktywny adres Hasło... Proszę wpisać pesel Podopiecznego Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. Podpis Podopiecznego / Rodzica lub inny Prawnego Opiekuna Podopiecznego Podpis Prezesa Zarządu Fundacji Strona 10 z 19

11 Załącznik nr 4 str. 1 Zestawienie kosztów Data wysłania.. Imię i nazwisko. Adres:.. Nr telefonu: / adres Zwracam się z prośbą o zwrot kosztów diagnostyki, leczenia, rehabilitacji oraz poprawy warunków socjalno - bytowych Podopiecznego: Imię i nazwisko Podopiecznego Fundacji Proszę o refundację wydatków ze środków pochodzących z: 1 % podatku; darowizn pieniężnych zbiórki publicznej Według przedstawionego zestawienia: Lp. Numer faktury Za co jest faktura Kwota RAZEM Załączam faktury / rachunki w ilości egz. Uwagi: W przypadku większej ilości dokumentów prosimy o rozszerzenie zestawienia. Strona 11 z 19

12 Załącznik nr 4 str. 2 Zaakceptowaną kwotę refundacji proszę o przekazanie na: Mój osobisty numer rachunku bankowego: Rachunek bankowy kontrahenta / wystawcy:... Przypominamy, że na każdej fakturze na odwrocie musi znajdować się: 1. Data; 2. Podpis Podopiecznego /Rodzica lub opiekuna prawnego Podopiecznego; 3. Każda faktura musi być opisana, co do celowości zakupu. Opis merytoryczny powinien zawierać informację, w jakim celu został zakup zrealizowany, czemu ma służyć. W przypadku braku wyżej wymienionych elementów na odwrocie dokumentów księgowych, Fundacja zmuszona będzie odsyłać przysłane faktury, bez ich uprzedniej refundacji... Podpis Podopiecznego / Rodzica lub opiekuna prawnego Podopiecznego Strona 12 z 19

13 Załącznik nr 5 WYKAZ WYDATKÓW LP. RODZAJ KOSZTU (każdy z poniższych wydatków powinien być udokumentowany fakturą lub rachunkiem, tylko niektórych przypadkach dopuszcza się inny dowód księgowy szczegóły w tabeli) DODATKOWA DOKUMENTACJA WYMAGANA DO REFUNDACJI (OPRÓCZ DOWODU KSIĘGOWEGO) UWAGI 1 Leczenie i rehabilitacja 2 Zakup lekarstw, przyjmowanych na stałe lub doraźnie, środków medycznych, suplementów diety 3 Zakup protez 4 Zakup obuwia: ortopedycznego, profilaktycznego 5 Operacje, pobyty w szpitalu, wizyty u specjalistów zarówno w Polsce jak i zagranicą 6 Zakup sprzętu rehabilitacyjnego i medycznego Do faktur przekraczających kwotę pięciu tysięcy złotych konieczne jest podpisanie umowy darowizny. Umowa zostanie przygotowana i wysłana Podopiecznemu przez Fundację. 7 Turnusy rehabilitacyjne, wyjazdy zdrowotne Podopiecznego oraz jego opiekuna 8 Zakup materiałów edukacyjnych książek, przyborów szkolnych, pomocy terapeutycznych itp. 9 Zakup zabawek (w tym edukacyjnych) i akcesoriów dla dzieci 10 Dojazdy związane z leczeniem i rehabilitacją Podopiecznego Strona 13 z 19 Faktury za zakup paliwa oraz bilety PKP, PKS, imienne lotnicze muszą być potwierdzone pieczątką z miejsca pobytu bądź dokumentem poświadczającym pobyt. Faktury te muszą być opisane w rzetelny sposób ( w przypadku jednorazowego zakupu paliwa na większą ilość wyjazdów, pieczątki należy pobierać każdorazowo z Refundacji podlegają: - faktury za paliwo, - bilety PKP, PKS, imienne lotnicze, - paragony za przejazd autostradą - faktury za specjalistyczny

14 10 Zakup samochodu służącego do przewozu osoby niepełnosprawnej do szpitali, ośrodków itp. 11 Dostosowanie samochodu do przewozu osoby niepełnosprawnej 12 Naprawa samochodu służącego do przewozu osoby niepełnosprawnej do szpitali, ośrodków itp. 13 Udział Podopiecznego lub Rodzica w warsztatach terapeutycznych i terapeutyczno edukacyjnych 14 Zakup środków higienicznych, pielęgnacyjnych, w niezbędnym zakresie środków czystości 15 Likwidacja barier architektonicznych w postaci modyfikacji terenu, dostosowania mieszkania, a także zakupu ramp podjazdowych, schodołazów, podnośników, szyn podjazdowych, wind 16 Zakup sprzętu komputerowego, tabletów, akcesoriów komputerowych i oprogramowania 17 Zakup sprzętu sportowego typu bieżnia, rower, trampolina itp. 18 Zakup zwierząt do terapii i koszty związane z ich szkoleniami 19 Koszty noclegu i wyżywienia podczas pobytów związanych z leczeniem i rehabilitacją informacją ilu wizyt dotyczy dojazd). Prośba do zarządu o wyrażenie zgody na refundację wraz z argumentacją i opisem aktualnej sytuacji materialnej rodziny. Kopia karty parkingowej wydanej przez przewodniczącego powiatowego zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności dla Podopiecznego Fundacji, jeśli taką posiada. Prośba do zarządu o wyrażenie zgody na refundację wraz z argumentacją i opisem aktualnej sytuacji materialnej rodziny. Prośba do zarządu o wyrażenie zgody na refundację wraz z argumentacją i opisem aktualnej sytuacji materialnej rodziny. Strona 14 z 19 przewóz Wysokość dofinansowania: - samochód dostosowany do przewozu osoby niepełnosprawnej do 100% wartości samochodu, - samochód niedostosowany do przewozu osoby niepełnosprawnej do 50% wartości samochodu (w szczególnych przypadkach poprzez decyzję zarządu dopuszcza się 100% refundację)

15 Podopiecznego, jego opiekuna oraz w szczególnych przypadkach członków najbliższej rodziny 20 Zakup artykułów dietetycznych i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego 21 Usługi opiekuńcze 22 Koszty związane z edukacją Podopiecznego (w tym opłatami za przedszkole łącznie z wyżywieniem, studia, kursy podnoszące kwalifikacje Podopiecznego); 23 Koszty związane z wysyłką apeli o pomoc, np. zakup znaczków, papieru, tuszu do drukarki itp. 24 Koszty związane z zajęciami sportowymi, hobbystycznymi, wydarzeniami kulturalnymi, w których uczestniczy Podopieczny oraz jego Opiekun (np. bilet do zoo, teatru, zajęcia na basenie itp.) 25 Koszty związane z opłaceniem polisy oc oraz ac dla samochodu, służącego do przewozu osoby niepełnosprawnej do szpitali, ośrodków itp. Przedstawiona do refundacji polisa nie musi być dokumentem w oryginale może być to kopia polisy. 26 Koszty związane z poprawą warunków socjalno bytowych Podopiecznego i jego najbliższej, wspólnie zamieszkującej rodziny zalicza się tutaj miedzy innymi: - remonty pomieszczeń, budynków mające na celu dostosowanie ich do potrzeb Podopiecznego, - zakup mebli, - zakup odzieży, żywności, - rachunki (woda, prąd, ogrzewanie, Internet), - sprzęt RTV i AGD i inne. W przypadku wątpliwości czy dany wydatek podlega refundacji prosimy o kontakt z fundacją. Przy wydatkach związanych z poprawą warunków socjalno bytowych, przekraczających na jednym zestawieniu kosztów kwotę 800 zł: Prośba do zarządu o wyrażenie zgody na refundację wraz z argumentacją i opisem aktualnej sytuacji materialnej rodziny. Strona 15 z 19

16 Załącznik nr 6 Oświadczenie nieaktywne subkonto Imię i nazwisko.. Adres:.. Nr telefonu: 1. Oświadczam, że w roku.. ja lub Podopieczny Fundacji, którego jestem opiekunem nie posiadam/posiada subkonta w innej organizacji.. data czytelny podpis 2. Oświadczam, że w roku. ja lub moje dziecko ja lub Podopieczny Fundacji, którego jestem opiekunem posiadałem/posiadało subkonto/ subkonta w innych organizacjach:.. nazwa organizacji.. nazwa organizacji. nazwa organizacji łączna kwota zgromadzona w.. roku na wyżej wymienionych subkontach wyniosła.... Data czytelny podpis Załączniki 1. Zaświadczenia o wysokości środków zgromadzonych na subkoncie w roku. wydane przez... (nazwy organizacji) Strona 16 z 19

17 ANEKS NR 1 DO REGULAMINU DOTYCZĄCEGO PROWADZENIA SUBKONTA. ZBIORU ZASAD OBOWIĄZUJĄCYCH W FUNDACJI SERCA DLA MALUSZKA obowiązującego od dnia r. Z DNIA Niniejszy aneks zmienia treść załącznika nr 2 oraz nr 3 do Regulaminu Dotyczącego Prowadzenia Subkonta. Od dnia roku treść załącznika nr 2 będzie wyglądać następująco: Załącznik nr 2 Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych. W trosce o bezpieczeństwo Państwa danych osobowych, w wykonaniu zobowiązania wynikającego z treści art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej jako Rozporządzenie RODO), informujemy, że: Administratorem danych osobowych jest Fundacja Serca dla Maluszka z siedzibą w Bielsku- Białej przy ul. Kowalskiej 89, dalej jako Administrator. Uzyskanie informacji o przetwarzaniu danych osobowych przez Administratora jest możliwe poprzez kontakt pod adresem: fundacja@konto.pl bądź pocztą tradycyjną pisząc na adres podany powyżej. Administrator przetwarza dane osobowe w celu: zawarcia i realizacji umowy, w tym do kontaktowania się w celu prawidłowego wykonania usługi oraz wykonywania działań statutowych, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b) RODO; realizacji obowiązków Administratora wynikających z przepisu prawa, w tym prowadzenia rachunkowości oraz archiwizowania dokumentacji, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO; realizacji prawnie uzasadnionych interesów Administratora, w tym w celu obrony przed ewentualnymi roszczeniami lub dochodzenia ewentualnych roszczeń, obsługi formularza kontaktowego, prowadzenia statystyk, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f) RODO prawidłowego korzystania z portalu z wykorzystaniem środków komunikacji elektronicznej, przy czym działania te odbywają się jedynie na podstawie uzyskanych zgód, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO. Oświadczam, że zapoznałem się z powyższą klauzulą informacyjną Miejscowość, data i podpis Podopiecznego / Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego Strona 17 z 19

18 Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie i wykorzystanie przez Fundację wizerunku Podopiecznego, w całości i we fragmentach, przedstawionego na zdjęciach przekazanych Fundacji, dla celów informacyjnych działań Fundacji, realizacji działań statutowych i projektów oraz realizacji niniejszej umowy, poprzez ich publikację w całości lub we fragmentach na stronach internetowych Fundacji oraz na portalach społecznościowych, jak również w publikacjach prasowych, na ulotkach, folderach, kalendarzach, plakatach, reklamowych, innego rodzaju materiałach reklamowych, rozpowszechnianych przez Fundację. Zgoda nie jest ograniczona czasowo, ilościowo oraz terytorialnie i może być w każdej chwili cofnięta. Miejscowość, data i podpis Podopiecznego / Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na ujawnianie poza Fundację moich danych osobowych oraz danych osobowych Podopiecznego, tak zwykłych, jak i wrażliwych, obejmujących w szczególności: imię, nazwisko, nazwę schorzenia, wiek oraz inne udostępnione dane, w tym w szczególności darczyńcom i innym osobom oraz podmiotom wspierającym działalność statutową Fundacji.. Miejscowość, data i podpis Podopiecznego / Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego Od dnia roku treść załącznika nr 3 będzie wyglądać następująco: Załącznik nr 3 UMOWA ZAWARTA W DNIU między Fundacją Serca dla Maluszka ul. Kowalska 89, Bielsko-Biała zarejestrowaną, jako Organizacja Pożytku Publicznego pod Nr KRS: a Podopiecznym / Rodzicem lub innym Prawnym Opiekunem Podopiecznego Panią Imię i nazwisko Podopiecznej / mamy / opiekuna prawnego Zamieszkałą: Nr kodu pocztowego / miejscowość / ulica Legitymującą się dowodem osobistym seria i numer Panem Imię i nazwisko Podopiecznego / taty / opiekuna prawnego Zamieszkałym Strona 18 z 19

19 . Nr kodu pocztowego / miejscowość / ulica Legitymującym się dowodem osobistym seria i numer Działającym w imieniu i na rzecz:.. Imię i nazwisko Podopiecznej / Podopiecznego (W przypadku, gdy Podopieczny jest osobą pełnoletnią należy wypełnić tylko punkt a dla kobiet lub punkt b dla mężczyzn) Fundacja Serca dla Maluszka wyraża zgodę na udostępnienie swojego konta: BANK MILLENNIUM Nr konta: oraz numeru KRS: w celu zbierania środków finansowych na leczenie, rehabilitację i poprawę warunków bytowych. W tytule przelewów oraz w celu szczegółowym na deklaracji PIT należy wpisać :. Kwoty wpłacane na konto oraz środki z 1% podatku wpłacane do Fundacji z dopiskiem... wykorzystywane będą zgodnie z przeznaczeniem i według zasad obowiązujących w Fundacji. Dane do logowania na stronie internetowej Fundacji: . proszę wpisać aktywny adres Hasło... Proszę wpisać pesel Podopiecznego Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. Podpisując niniejszą umowę, jednocześnie akceptuję obowiązujący w Fundacji Regulamin dotyczący prowadzenia subkonta. Podpis Podopiecznego / Rodzica lub inny Prawnego Opiekuna Podopiecznego Podpis Prezesa Zarządu Fundacji Wszystkie osoby, które podpisały z Fundacją umowy sprzed wejścia w życie aneksu z dnia 20 września 2018 roku, będą musiały podpisać oświadczenie o zapoznaniu się z Regulaminem dotyczącym prowadzenia subkonta wraz z Aneksem. Oświadczenie będzie miało następującą treść: Oświadczam, że zapoznał -em / -am się z Regulaminem dotyczącym Prowadzenia Subkonta obowiązującym od r. wraz z Aneksem nr 1 z dnia r. Miejscowość, data i podpis Podopiecznego / Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego Strona 19 z 19