Dotyczy osób spełniających kryterium dochodowe

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW DLA UCZNIÓW W ROKU SZKOLNYM 2015/ Dane osobowe ucznia - uprawnionego: Imię i nazwisko ucznia, klasa Data i miejsce urodzenia ucznia Miejsce zamieszkania ucznia 2.Dane wnioskodawcy: Imię i nazwisko Miejsce zamieszkania Seria i numer dowodu osobistego Numer telefonu Nr rachunku bankowego: Imię i nazwisko właściciela rachunku Dotyczy osób spełniających kryterium dochodowe 1. Oświadczam, że moja rodzina składa się z osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Łączny dochód gospodarstwa domowego za miesiąc wynosi netto zł. Średni dochód na 1 osobę miesięcznie wynosi netto zł. 2. Do wniosku dołączam: Zaświadczenie z zakładu pracy o dochodach netto z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku, Odcinek emerytury/renty, Zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego lub nakaz płatniczy, Zaświadczenie z Urzędu Pracy (osoby bezrobotne lub pobierające świadczenie) Alimenty, zaliczki alimentacyjne, Inne dochody Faktura VAT lub rachunek Paragon Oświadczenie o zakupie podręczników wraz z informacją o rozliczeniu wydatków w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015r. Wyprawka szkolna (wzór oświadczenia określa załącznik nr 1)

2 _ Wypełnia GOPS świadczenia pieniężne w formie zasiłku stałego lub okresowego zasiłki otrzymane w miesiącu Ilość dzieci ( na które otrzymywany jest zasiłek): Łączna kwota otrzymanych zasiłków:. Pieczęć, podpis kierownika GOPS lub upoważnionego pracownika Dotyczy osób, które przekraczają kryterium dochodowe 1. Oświadczam, że rodzina składa się z osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Dochód na 1 osobę wynosi netto Spełniam warunki określone w art.7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej ( ubóstwo, sieroctwo, bezdomność, bezrobocie, niepełnosprawność, długotrwała lub ciężka choroba, przemoc w rodzinie, potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi, potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności, bezradność w sprawach opiekuńczo - wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego - zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art.159 ust.1 pkt.1 lit.c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013r. o cudzoziemcach, trudność w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego, alkoholizm lub narkomania, zdarzenie losowe i sytuacja kryzysowa, klęska żywiołowa lub ekologiczna) 1. Uzasadnienie: _ 1 Zaznaczyć właściwe

3 2.Do wniosku dołączam: Faktura VAT lub rachunek Paragon Oświadczenie o zakupie podręczników wraz z informacją o rozliczeniu wydatków w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015r. Wyprawka szkolna (wzór oświadczenia określa załącznik nr 1) Dotyczy uczniów niepełnosprawnych 1.Oświadczam, że uczeń jest osobą niepełnosprawną i posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty. 2. Do wniosku dołączam: Kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno pedagogiczną. Faktura VAT lub rachunek Paragon Oświadczenie o zakupie podręczników wraz z informacją o rozliczeniu wydatków w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015r. Wyprawka szkolna (wzór oświadczenia określa załącznik nr 1) Oświadczenie: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, wyłącznie dla potrzeb programu Wyprawka szkolna, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

4 2. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zamieszczone we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą. Instrukcja 1. Wniosek należy złożyć osobiście w sekretariacie szkoły najpóźniej do dnia 4 września 2015r. zgodnie z Zarządzeniem nr 63/2015 Wójta Gminy Jedwabno z dnia r. w sprawie ustalenia terminu składania wniosków o udzielenie pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych uczniom w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015r. Wyprawka szkolna. 2. Zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 23 czerwca 2015 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych (Dz.U z 2015r. poz.938); pomoc finansową mogą otrzymać: - uczniowie klas III szkoły podstawowej,w których dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty netto 574zł miesięcznie -uczniowie niepełnosprawni klas III,V,VI szkoły podstawowej oraz uczniowie klas II,III gimnazjum posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (w przypadku uczniów posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wyprawkę szkolną przyznaje się niezależnie od dochodów po przedstawieniu kserokopii przedmiotowego orzeczenia wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną) - uczniowie pochodzący z rodzin, w których dochód na 1 członka rodziny nie spełnia kryterium dochodowego, a w rodzinie występuje szczególna sytuacja życiowa np: bezrobocie, sieroctwo, niepełnosprawność, długotrwała choroba, wielodzietność, alkoholizm itp. 3. Wartość pomocy obrazuje poniższa tabela: Grupa beneficjentów - dla uczniów klasy III szkoły podstawowej; - dla uczniów niepełnosprawnych klasy III szkoły podstawowej* - dla uczniów niepełnosprawnych klas III,V,VI szkoły podstawowej* - dla uczniów niepełnosprawnych klas II,III gimnazjum* Wysokość dofinansowania Do kwoty 225zł Do kwoty 325zł Do kwoty 350zł *Więcej informacji patrz Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych (Dz.U z 2015r., poz.938) 4. Zwrot kosztów zakupu podręczników i materiałów dydaktycznych nastąpi po przedłożeniu faktury VAT wystawionej imiennie na ucznia, rodzica lub prawnego opiekuna, rachunku, paragonu lub oświadczenia zakupie podręczników. W przypadku ww. oświadczenia należy podać informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. - Wyprawka szkolna (załącznik Nr 1 do wniosku)

5 DECYZJA Komisja ds. przyznawania dofinansowania do zakupu podręczników dla uczniów przyznała dofinansowanie w wysokości zł Słownie:. Komisja ds. przyznawania dofinansowania do zakupu podręczników dla uczniów nie przyznała dofinansowania uzasadnienie miejscowość, data podpisy komisji:

6 Załącznik nr 1 Jedwabno, OŚWIADCZENIE o zakupie podręczników*/materiałów edukacyjnych* Oświadczam, że na rok szkolny 2015/2016 zostały zakupione i wymienione poniżej podręczniki oraz materiały edukacyjne dla., ucznia klasy (imię i nazwisko ucznia ) Oświadczam, że koszty zakupu rozliczam tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. Wyprawka szkolna nie były i nie będą one przedmiotem ponownego ubiegania się o ich zwrot dokonywany na podstawie innych przepisów ( tytuł, autor podręcznika ) ( cena podręcznika ) RAZEM.... ( data i czytelny podpis rodzica - opiekuna )